LAPORAN KASUS NEUROLOGI

STROKE INTRACEREBRAL HEMORRHAGE

CEREBELLUM ACTIVE HIDROSEPHALUS NON
COMUNICANS
Disusun Oleh :
Reny Fitriani (16710311/ 12700069)
IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny Supeni
Usia : 54 tahun
Jenis Kelamin : Prempuan
Agama : Islam
Alamat : RT. 04, Rw 02,Godean, Loceret, Nganjuk
Suku : Jawa
Status : Menikah
Ruang : Soka Kelas III
No RM : 16353578
ANAMNESIS
Keluhan Utama :
Nyeri kepala sisi belakang
Riwayat penyakit sekarang :
Nyeri kepala sisi belakang sejak pukul 16.00 sore, disertai bicara pelo , tidak ada
penurunan kesadaran. Cefalgia (+), nausea (+), vomiting (+) kurang lebih 5x sebelum
dibawa ke IGD. Kejang (-).,trauma kepala (-) , febris (-),serangan timbul mendadak
pada saat aktivitas,kesemutan (-),baal(-)
Riwayat penyakit dahulu :
Dahulu hanya pusing biasa. Riwayat Hipertensi (+), DM (-)
Riwayat penyakit keluarga :
Dikeluarga tidak ada yang sakit seperti ini.
 Riwayat pengobatan :
Pasien hanya minum obat anti nyeri yang diberi pak manteri dan belum
pernah berobat ke dokter.
Riwayat sosial :
Pasien tidak merokok dan tidak mengkonsumsi narkoba
PEMERIKSAAN FISIK
Kesadaran : Compos mentis
Tanda-tanda Vital
Tekanan darah : 180/100 mmHg
Nadi : 88 x/menit reguler
RR : 24x/menit
Suhu : 36,2o C
Kepala
Bentuk : Normocephali
Rambut : Warna hitam, distribusi merata
Mata
Sklera ikterik : -/-
Konjungtiva anemis : -/-
Telinga
Bentuk : Normotia
Secret : -/-
Mulut
Bibir : Kering dan tidak sianosis (-)
Leher : Trakea lurus di tengah, teraba pembesaran KGB, edema (-)
Paru : Suara nafas vesikuler, rhonki -/-, wheezing -/-
Jantung : Bunyi jantung I dan II reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen
Inspeksi : Flat, jejas (-) , scar (-)
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Palpasi : Asites (-), distended (-)
Perkusi : Shifting dullnes (-), meteorismus (-), timpani (+)
Extremitas
Akral : Hangat kering merah
Edema : (-)
PEMERIKSAAN NEUROLOGIS
Kesan Umum
Kesadaran : Cukup
Kualitatif : Compos mentis
Kuantitatif : G.C.S 356
Afasia: - Motorik :-
-Sensorik :-
Pemeriksaan Khusus

1. Meningeal Sign 2. Cranial Sign

Kaku kuduk :- Nervus I : tidak dilakukan

Laseque :- Nervus II :
Kerniig :- Visus : tidak dilakukan
Brudzinski tanda leher :- Funduskopi : tidak dilakukan
Brudzinski tungkai kontralateral : -
Brudzinski tanda pipi :-
Brudzinski tanda symphisis pubis : -
Nervus III, IV, VI :
Kedudukan bola mata : ditengah
Pergerakan bola mata : dekstra sinistra
Ke nasal : bisa bisa
Ke temporal atas : bisa bisa
Ke bawah : bisa bisa
Ke atas : bisa bisa
Ke temporal bawah : bisa bisa
Pupil : Isokor ( normal) Isokor (normal)
Bentuk : 3mm 3mm
Lebar : normal normal
Reaksi cahaya langsung : miosis (normal) miosis (normal)
Nervus V : tidak dilakukan
Nervus VII : dekstra sinistra
Mengerut dahi : bisa bisa
Menutup mata : bisa bisa
Memperlihatkan gigi : bisa bisa
Menaikkan alis : bisa bisa
Nervus VIII : tidak dilakukan
Nervus IX, X : tidak dilakukan
Nervus XI : tidak dilakukan
Nervus XII :
Kedudukan lidah saat menjulur keluar : parase dextra
Atrofi : -
Fasikulasi / tremor : -
3. Ekstremitas
Superior dan Inferior:
Refleks fisiologis : dekstra sinistra
BPR : +2 +2
TPR : +2 +2
APR : +2 +2
KPR : +2 +2
Reflek Patologis : dekstra sinistra
Babinski : + +
Chaddok : - -
Motorik : 5 5
5 5
PEMERIKSAAN PENUNJANG
MCV : 81,7 fl
Hematologi
MCH : 26,0 pg
Darah Lengkap
MCHC : 31,8 g/L
Leukosit : 13,29 x 103/L (H)
Trombosit : 233 x 103/L (H)
Hitung jenis (DIFF)
RDW-SD : 41,4 fL
Eritrosit : 4,81 X 106/L
RDW-CV : 14,2 %
Hemoglobin : 12,5 g/dL
PDW : 13,2 fL
Hematokrit : 39,3 %
MPV : 10,9 fL
P-LCR : 30,7 %
PCT : 0,25 %
Kimia Darah
Kreatinin : 0,64 mg/dl
Glukosa Darah Acak : 108 mg/dl
BUN : 12 mg/dl
Asam Urat : 3,5 mg/dl (H)
SGOT : 13,4 U/L
SGPT : 9,3 U/L
Trigliserida : 73 mg/dl
Kolesterol Total : 210 mg/dl (H)
Protein Total : 7,7 g/dl
Glukosa Sewaktu : 94 mg/dl (L)
Albumin : 4,2 g/dl
Globulin : 3,5 g/dl (L)
Natrium Darah : 139 mmol/L
Kalium Darah : 3,4 mmol/L
Calcium Ion : : 1,14 mmol/L
 CT-Scan Kepala Tanpa Kontras

Hasil pemeriksaan CT-Scan :

Tampak perdarahan akut di cerebellum dextra ukuran
2,8x4,6x2,4 cm (vol. 16 cc)
Sulcy dan gyri merapat
Ventrikel dilatasi, Cystema spastik
Tidak tampak deviasi midline struktur
Tidak tampak kalsifikasi abnormal
Pons dan cerebellum normal
Calvaria intak
ODS dan mastoid dekstra sinistra tampak baik
Sinus paranasal tampak baik
Kesimpulan :perdarahan akut di cerebellum dextra ukuran
2,8x4,6x2,4 cm Vol. 16 cc
Brain edema
Hidrocephalus obtruksi
DIAGNOSIS BANDING

1. Stroke infark
2. Stroke trombo emboli
ASSESMENT

Nyeri kepala sisi belakang sejak pukul 16.00 sore,disertai bicara pelo, tidak ada penurunan
kesadaran. Nyeri kepala (+). Mual (+). Muntah (+) kurang lebih 5x sebelum dibawa ke IGD.
Kejang (-). Riwayat hipertensi (+), DM (-).
Siriraj score : (2,5 x 0) + (2 x 1) + (2 x 1) + (0,1 x 100) (3 x 0) 12 = 2
Diagnosa klinis : celfagia, disartria, nausea, vomiting
Diagnosa Tropis : korteks
Diagnosa etiologis : stroke infark
PLANNING TERAPI

Nonmedikamentosa Medikamentosa
Inf. PZ 1000cc + drip Neurosanbe
Inj. Mannitol 6x 100cc (iv)
Urine kateter Inj. Citicholin 3 x 1 amp (iv)
Inj. Novalgin 3 x 1 amp (iv)
Mencegah konstipasi
Inj. Ceftriaxone 2 x 1 amp (iv)
Inj. Ranitidin 2 x 1 amp (iv)
Amlodipin 1 x 10mg (oral)
Atrovastatin 1 x 20mg (oral)
Candesantan 1x16mg (oral)
Analsik 3x1 (oral)
Acetozolamide 3x1 (oral)
TERIMAKASIH