 No. RM : 01.86.

XX
 Nama : Sdr. EM
 Umur : 24 tahun
 Jenis Kelamin : Perempuan
 Alamat : Purworejo
I. IDENTITAS  Pendidikan :-
 Pekerjaan :-
 Suku : Jawa
 Agama : Islam
 Tanggal Masuk : 10/5/2019
Keluhan Batuk Darah
Utama
  -+ 2 MSMRS, os mengeluh nyeri dada kiri saat menarik nafas, sesak
(-).
 -+ 9 HSMRS, os mengeluh batuk (+), dahak (+) putih, darah
(+),demam (+), sesak nafas (+), DD (+), OP (-), PND (-), keringatan
Riwayat saat malam (+), mual (+), muntah (+), penurunan berat badan (-).

Penyakit  Os adalah penderita PDA HFLR post closure dengan residual shunt (
Februari 2019), terdiagnosis sejak September 2018. Kontrol rutin
Sekarang dengan terapi Candesartan 1x16 mg, Concor 1x2,5 mg,
Spironolactone 1x25 mg.
 Saat perawatan, os dikonsulkan ke THT tetapi tidak ada kelainan,
lalu dikonsulkan ke Paru kemudian dilakukan evaluasi rontgen
thorax, pemeriksaan BTA, dan pungsi diagnostic efusi pleura.
Riwayat  Riwayat TB paru disangkal
Penyakit  Riwayat Hipertensi (+), TD rerata 150 mmHg

Dahulu  Riwayat DM disangkal

  Riwayat penyakit serupa pada keluarga disangkal
Riwayat  Riwayat TB paru pada keluarga satu rumah disangkal
Penyakit  Riwayat Hipertensi disangkal
Keluarga  Riwayat DM disangkal
  Riwayat memasak dengan kayu bakar (+)
Riwayat  Riwayat merokok disangkal
Pribadi
 Seorang wanita, usia 24 tahun, mengeluhkan nyeri dada kiri
saat menarik nafas, batuk (+), dahak (+) campur darah (+), dirasakan
Resume saat beraktivitas ringan (DD+), mual (+), keringat malam (+). Pasien
Anamnesis merupakan penderita PDA HFLR post closure dengan residual shunt (
Februari 2019). Kontrol rutin dengan terapi Candesartan 1x16 mg,
Concor 1x2,5 mg, Spironolactone 1x25 mg.
  Umum : sedang, kompos mentis
 Kepala & leher : tidak ada keluhan
 Mata : tidak ada keluhan
 Telinga : tidak ada keluhan
 Hidung : tidak ada keluhan
Anamnesis  Mulut & tenggorokan: Tidak ada keluhan
Sistem (1)  Pernafasan : sesak nafas (+), batuk darah (+)
 Kardiovaskular : nyeri dada (+), berdebar-debar (-), OP (-), keringat
malam hari (+), dyspnea (-)
 Gastrointestinal: tidak ada keluhan
 Integumentum : tidak ada keluhan
  Ekstremitas : tidak ada keluhan
Anamnesis  Ginjal : tidak ada keluhan

Sistem (2)  Sistem saraf : tidak ada keluhan

 Status psikologis : tidak ada keluhan
 o Vital sign:
 KU: Sedang, CM
 TD: 113/62 mmHg
 HR: 79 kpm
Pemeriksaan  RR: 22 kpm
Fisik  T: 36,9°C
 SpO2: 90,9%
 VAS: 3
 Pemeriksaan Hasil
Kulit ukk (-), sianosis (-), ikterik (-)
Kepala konjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-),
Pemeriksaan Mata Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
fisik Leher distensi vena (-), pembesaran limfonodi (-), tekanan
vena jugular (5+3) cm
Telinga Tidak ada kelainan
Hidung Tidak ada kelainan
Mulut dan tenggorokan Tidak ada kelainan
 Pemeriksaan Hasil
Inspeksi Simetris, ketinggalan gerak (-), pectus excavatum (-),
penggunakan otot bantu pernafasan (-), retraksi (-)

Pemeriksaan Palpasi Pelebaran sela iga (-), taktil fremitus (simetris), pengembangan
Thoraks (Paru) dada (simetris), nyeri tekan (-)

Perkusi Pada bagian sinistra redup pada bagian SIC 4 S ke bawah

Auskultasi Vesikular (+/+) menurun pada angulus costoprenikus redup pada

bagian sinistra , ronkhi basah kering (-/-), ronkhi basah basal (-/-)
 Pemeriksaan Hasil
Inspeksi ictus cordis tampak pada SIC V linea mid clavicula sinistra

Palpasi Nyeri tekan (-), ictus cordis teraba pada SIC 5 LMCS, JVP 5+2 cm
H2O, limfonodi tidak teraba membesar
Pemeriksaan
Thoraks Perkusi Batas jantung kanan retrosternal, batas jantung kiri antero lateral
pada linea axilaris anterior kesan cardiomegali
(Jantung)

Auskultasi S1-S2 reguler, S3 gallop (+), bising (+) continuous 3/6 PM DIC II
LPSS
 Pemeriksaa Hasil
n
Inspeksi Datar, bekas operasi/jejas (-)

Pemeriksaan Auskultasi Bising usus (+), frekuensi normal

Abdomen Perkusi Timpani pada 13 titik, hepatomegaly (-), splenomegaly (-)

Palpasi Supel (+), nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba
 Ekstremitas Atas Esktremitas bawah

D S D S
Atrofi (-) Atrofi (-) Atrofi (-) Atrofi (-)
Ruam (-) Ruam (-) Ruam (-) Ruam (-)
Edema (-) Edema (-) Edema (-) Edema (-)
Pemeriksaan Akral hangat Akral hangat Akral hangat Akral hangat
WPK <2 detik WPK <2 detik WPK <2 detik WPK <2 detik
Ekstremitas

dextra sinistra
 Pemeriksaan Hasil
KU Sedang, Compos mentis
HR 79 kpm
RR 22 kpm
BP 113/62 mmHg
Resume Suhu 36,9°C
Pemeriksaan Kulit Tidak tampak UKK
Kepala CA (-/-), SI (-/-)
Fisik Thoraks Simetris, hipersonor, vesikular (+/+), ronkhi basah kering (-/-), ronkhi basah
basal (-/-)
Jantung Ictus cordis teraba pada SIC 5 LMCS, JVP 5+2 cm H2O, S1-S2 reguler, S3
gallop (+), bising (+) continuous 3/6 PM DIC II LPSS

Abdomen Dbn
Ekstremitas Dbn
• PEMERIKSAAN
PENUNJANG

PA : tampak coracan
vascular meningkat
dan mengabur,
cephalisasi (+)
hilar haze (+).
Efusi pleura sinistra.
Pneumonia bilateral.
Sudut
costophrenicus
menumpul pada
pulmo sinistra.
Cardiomegali +
Efusi pleura
sinistra
 Eritrosit (10^6/μL) 5.12 4.6 - 6
Hemoglobin (g/dl) 12,9 13.0 - 18.0
Hematokrit (%) 46.4 40.0 - 54.0
MCV (fL) 90,8 80.0 - 94.0
MCH (pg) 30.2 26.0 - 32.0
Trombosit (10^3/μL) 76 150-450
Leukosit (10^3/μL) 12,63 4.5 - 11.5

Pemeriksaan Neutrofil %
Limfosit %
66.1
28.2
50.0 - 70.0
18.0 - 42.0
Laboratorium Monosit % 5.3 2.0 - 11.0
Eosinofil % 0.01 1.0 - 3.0
Basofil % 0.01 0.0 - 2.0
Bakteri gram positif negatif
Bakteri gram negatif negatif
BTA sputum Negatif
Protein 5,2 g/dL
NT pro BNP 1149 12/5/2019
  Community Acquired Pneumonia CR II
 Paten Ductus Arteriosus post closure dengan residual shunt
ASSESSMENT  Efusi Pleura Sinistra
 Riwayat Hemoptoe
  Levofloksasi inj 750 g / 24 jam IV
 Vit K 1 tab / 8jam
 Spironolactone 12,5 mg / 24 jam
 Codein 3x10 mg k/p
 Paracetamol 500 mg k/p
PLAN  Candesartan 16 mg /24 jam
 Concor 2,5 g /24 jam
 Sildenafil 20 mg 8 jam
 Aspilet 80 mg / 24 jam
 • Suatu peradangan paru yang disebabkan oleh
mikroorganisme (bakteri, virus, jamur, parasit).
• Pneumonia yang disebabkan oleh Mycobacterium
tuberculosis tidak termasuk.
• Sedangkan peradangan paru yang disebabkan

PNEUMONIA oleh nonmikroorganisme (bahan kimia, radiasi,

aspirasi bahan toksik, obat-obatan dan lain-lain)
disebut pneumonitis.
 Berdasarkan klinis dan Berdasarkan bakteri penyebab Berdasarkan predileksi infeksi
epidemiologis
a. Pneumonia komuniti a. Pneumonia a. Pneumonia lobaris.
(community-acquired bakterial/tipikal. Dapat Sering pada pneumania
pneumonia) terjadi pada semua usia. bakterial, jarang pada
b. Pneumonia nosokomial Beberapa bakteri bayi dan orang tua.
(hospital-acqiured mempunyai tendensi Pneumonia yang terjadi
pneumonia / nosocomial menyerang sesorang yang pada satu lobus atau
pneumonia) peka, misalnya Klebsiella segmen kemungkinan
c. Pneumonia aspirasi pada penderita alkoholik, sekunder disebabkan oleh
d. Pneumonia pada Staphyllococcus pada obstruksi bronkus

KLASIFIKASI penderita
Immunocompromised
penderita pasca infeksi
influenza.
misalnya : pada aspirasi
benda asing atau proses
b. Pneumonia atipikal, keganasan
disebabkan Mycoplasma, b. Bronkopneumonia.
Legionella dan Chlamydia Ditandai dengan bercak-
c. Pneumonia virus bercak infiltrat pada
d. Pneumonia jamur sering lapangan paru. Dapat
merupakan infeksi disebabkan oleh bakteria
sekunder. Predileksi maupun virus. Sering
terutama pada penderita pada bayi dan orang tua.
dengan daya tahan lemah c. Pneumonia interstisial
(immunocompromised)
 Anamnesis
Gambaran klinik biasanya ditandai dengan:
 Demam, menggigil, suhu tubuh meningkat dapat melebihi 40°C
 Batuk dengan dahak mukoid atau purulen kadang-kadang disertai
COMMUNITY darah, sesak napas dan nyeri dada.

ACQUIRED
Inspeksi
PNEUMONIA
 Bagian yang sakit tertinggal waktu bernapas
(CAP)
Palpasi
 Fremitus dapat mengeras

Perkusi
 Redup

Auskultasi
 Terdengar suara napas bronkovesikuler sampai bronkial yang
mungkin disertai ronki basah halus, yang kemudian menjadi
ronki basah kasar pada stadium resolusi
  Pewarnaan gram
PEMERIKSAA  Pemeriksaan lekosit
N  Pemeriksaan foto thorax

PENUNJANG  Kultur sputum

 Kultur darah
  Gambaran radiologis
–Foto toraks (PA/lateral) merupakan pemeriksaan penunjang utama untuk
menegakkan diagnosis.
–Gambaran radiologis dapat berupa infiltrat sampai konsolidasi dengan "air
broncogram", penyebab bronkogenik dan interstisial serta gambaran kaviti.

•Foto toraks  dapat sebagai petunjuk ke arah diagnosis etiologi, misalnya:

PEMERIKSAA –Gambaran pneumonia lobaris tersering disebabkan oleh Steptococcus

pneumoniae sering juga diikuti dengan efusi pleura
N –Pseudomonas aeruginosa sering memperlihatkan infiltrat bilateral atau
gambaran bronkopneumonia
PENUNJANG –Klebsiela pneumonia sering menunjukkan konsolidasi yang terjadi pada lobus
atas kanan meskipun dapat mengenai beberapa lobus.
–Pada lobus bawah dapat terjadi infiltrat (bonkopneumonia) akibat
Staphylococcus atau bakteriemia. Pada segmen apikal lobus bawah sugestif
untuk kuman aspirasi.
–Pneumonia interstitial oleh virus dan mikoplasma.
–Pembentukan kista  pneumonia nekrotikans/supurativa, abses dan fibrosis
akibat terjadinya nekrosis jaringan paru oleh kuman S.aureus, K. pneumoniae
dan kuman-kuman anaerob
  Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan
fisik, lalu dilakukan pemeriksaan penunjang untuk diagnosis
definitif
 Diagnosis pasti pneumonia komuniti ditegakkan jika foto toraks
terdapat infiltrat baru atau infiltrat progresif ditambah dengan 2
atau lebih gejala di bawah ini :
1. Batuk-batuk bertambah
2. Perubahan karakteristik dahak / purulent

PENEGAKKAN 3. Suhu tubuh > 38°C (aksila) / riwayat demam

DIAGNOSIS 4. Pemeriksaan fisis : ditemukan tanda-tanda konsolidasi, suara

napas bronkial dan ronki
5. Tachypnea >18 kpm
6. Leukosit > 10.000 atau < 4500
 Karakteristik Pasien Jumlah Poin
Faktor Demografi
• Usia: Laki-laki Umur (tahun)
Penilaian derajat Perempuan
• Perawatan di rumah
Umur (tahun) – 10
+10
keparahan • Penyakit penyerta
Keganasan +30
penyakit  Penyakit Hati +20
sistem skor Gagal jantung kongestif
Penyakit serebrovaskular
+10
+10
Patient Outcome Penyakit ginjal +10

Research Team Pemeriksaan Fisik

(PORT) • Perubahan status mental +20
• Pernafasan >30x/menit +20
• TD sistol <90 mmHg +20
• Suhu tubuh <35°C atau >40°C +15
• Nadi >125x/menit +10
Karakteristik Pasien Jumlah Poin
Hasil laboratorium/radiologi
• Analisa gas darah arteri: pH 7,35 +30
• BUN >30 mg/dL +20
• Natrium <130 mEq/L +20
• Glukosa >250 mg/dL +10
• Hematokrit <30% +10
• PO2 ≤60 mmHg +10
• Efusi pleura +10
Berdasar kesepakatan PDPI, kriteria yang dipakai untuk indikasi rawat inap
pneumonia komuniti adalah:
1. Skor PORT > 70
2. Bila skor PORT <70 maka penderita tetap perlu dirawat inap bila dijumpai
salah satu dari kriteria di bawah ini:
a. Frekuensi nafas >30 x/menit
b. PaO2/FiO2 <250 mmHg
c. Foto toraks paru menunjukkan kelainan bilateral
d. Foto toraks paru melibatkan >2 lobus
e. Tekanan diastolic <60 mmHg
f. Tekanan sistolik <90 mmHg
3. Pneumonia pada pengguna NAPZA
  Kriteria Minor
 Frekuensi napas > 30/menit
Kriteria  Pa02/FiO2kurang dari 250
mmHg
Pneumonia  Foto toraks paru
menunjukkan kelainan
Berat bilateral
 Foto toraks paru
melibatkan > 2 lobus
 Tekanan sistolik < 90
mmHg
 Tekanan diastolik < 60
mmHg
 Kriteria Mayor
 Membutuhkan ventilasi
mekanik
 Infiltrat bertambah > 50%
 Membutuhkan vasopresor
> 4 jam (septik syok)
 Kreatinin serum > 2 mg/dl
atau peningkatan > 2
mg/dI, pada penderita
riwayat penyakit ginjal atau
gagal ginjal yang
membutuhkan dialisis

Kriteria Rawat di ICU

• 2 dari 3 kriteria minor dengan highlight merah
• 1 dari 2 kriteria mayor dengan highlight merah
Penatalaksana
an
 a. Penderita rawat jalan
 Pengobatan suportif / simptomatik
 Istirahat di tempat tidur
 Minum secukupnya untuk mengatasi dehidrasi
 Bila panas tinggi perlu dikompres atau minum obat penurun panas
 Bila perlu dapat diberikan mukolitik dan ekspektoran
Tatalaksana  Pemberian antiblotik harus diberikan (sesuai bagan) kurang dari 8
jam
Umum b. Penderita rawat inap di ruang rawat biasa
 Pengobatan suportif / simptomatik
 Pemberian terapi oksigen
 Pemasangan infus untuk rehidrasi dan koreksi kalori dan elektrolit
 Pemberian obat simptomatik antara lain antipiretik, mukolitik
 Pengobatan antibiotik harus diberikan (sesuai bagan) kurang dari 8
jam
c. Penderita rawat inap di Ruang Rawat Intensif
 Pengobatan suportif / simptomatik
 Pemberian terapi oksigen
 Pemasangan infus untuk rehidrasi dan koreksi kalori dan elektrolit
Pemberian obat
 simptomatik antara lain antipiretik, mukolitik
 Pengobatan antibiotik (sesuai bagan.) kurang dari 8 jam
 Bila ada indikasi penderita dipasang ventilator mekanik
 Bakteri enterik Gram
Pneumokokus resisten
terhadap penisilin negatif
• Umur lebih dari 65 tahun • Penghuni rumah jompo
• Memakai obat-obat
golongan P laktam selama • Mempunyai penyakit
tiga bulan terakhir dasar kelainan jantung paru
• Pecandu alkohol
• Penyakit gangguan • Mempunyai kelainan
kekebalan penyakit yang multipel
• Penyakit penyerta yang
Faktor multipel • Riwayat pengobatan
antibiotik
Modifikasi
Pseudomonas
aeruginosa
• Bronkiektasis
• Pengobatan
kortikosteroid > 10
mg/hari
• Pengobatan antibiotik
spektrum luas > 7 hari
pada bulan terakhir
• Gizi kurang
  Pemilihan antibiotika dengan spektrum sesempit mungkin,
berdasarkan perkiraan etiologi yang menyebabkan CAP
pada kelompok pasien tertentu seperti tercantum pada
tabel 1.
 Terapi antibiotik diberikan selama 5 hari.
 Syarat untuk alih terapi antibiotik intravena ke oral (ATS
Tatalaksana 2007) : Hemodinamik stabil dan gejala klinis membaik.
 Kriteria pasien dipulangkan: klinis stabil, tidak ada masalah
Antibiotika medis aktif, memiliki lingkungan yang sesuai untuk rawat
jalan.
 Kriteria klinis stabil; suhu <= 37,6, laju nadi <= 100/menit, laju
napas <= 24x/menit, tekanan darah sistolik2 90 mmHg,
saturasi oksigen arteri 2 90% atau Pa0, 60 mmHg pada
udara ruangan, dapat memelihara asupan oral, status
kesadaran compos mentis.
 1. Edukasi
Edukasi diberikan kepada individu dan keluarga mengenai
pencegahan infeksi berulang, pola hidup sehat termasuk tidak
Konseling dan merokok dan sanitasi lingkungan
Edukasi 2. Pencegahan
Vaksinasi influenza dan pneumokokal, terutama bagi golongan
risiko tinggi (lansia atau penderita penyakit kronis)
EFUSI PLEURA
  Gejala:
 Dyspnea gejala paling umum biasanya menunjukkan efusi >500ml
 Nyeri Dada

 Tanda:
 Dullness pada perkusi
 Penurunan suara pernafasan
Efusi pleura  Penurunan Taktil Fremitus
 Pleural Friction Rub
 Ekspansi asimetris dinding toraks
 Mediastinal shift
 Egophony
  Hidrotoraks
 Hemotoraks
Tipe  Chylothoraks
 Empyema