- your learning partner -

KELAS INTENSIF periode November 2019

HEMATOLOGI - INFEKSI

Medan
Jalan Timor No. 15
Kel. Sidorame Barat, Kec. Medan Timur dr. Fiona Aprilia
Telp. +62 878 6808 7616 dr. Alvin Henri
 - your learning partner -

HEMATOLOGI

Medan
Jalan Timor No. 15
Kel. Sidorame Barat, Kec. Medan Timur dr. Fiona Aprilia
Telp. +62 878 6808 7616 dr. Alvin Henri
1

JENIS SEL DARAH

3
ERITROSIT

RETIKULOSIT
=
SEL ERITROSIT MUDA

4
 LEUKOSIT

INFEKSI AKUT = B E N (basophil, eosinophil, neutrophil)

INFEKSI KRONIS= M L (monosit, limfosit)

5
1

DASAR-DASAR ANEMIA
Anemia defisiensi besi, Thalassemia, Anemia Sideroblastik, Anemia Makrositik,
Anemia penyakit kronis, Anemia hemolitik, Autoimmune Hemolytic Anemia (AIHA),
Anemia hemolitik defisiensi G6PD, Anemia aplastik

6
 Anemia
• Definition of anemia (WHO) : is a condition which the number of
red blood cells or their oxygen-carrying capacity is insufficient to
meet physiologic needs, which vary by age, sex, altitude, smoking
and pregnancy status.

Gejala Anemia secara umum :

Lemah, lesu, letih, lelah, lunglai (5L), pucat, penglihatan berkunang-
berkunang, pusing, telinga berdenging dan penurunan konsentrasi. Dapat
terjadi perubahan warna kulit menjadi kuning (icterus)
7
Diagnosis Anemia

8
9
 Indeks Eritrosit
• Indeks Eritrosit/ Red Cell Indices /
Indeks Kospouskuler adalah
Batasan untuk ukuran dan isi
hemoglobin eritrosit.
• Terdiri atas :
– MCV : mean corpuscular volume
– MCHC : mean corpuscular
hemoglobin concentration
– MCH : mean corpuscular
hemoglobin
– RDW : RBC distribution width atau
luas distribusi eritrosit ->
perbedaan variasi ukuran
• Indeks eritrosit digunakan untuk
mengklasifikasi anemia atau
sebagai penunjang dalam
membedakan berbagai macam
anemia
• mean corpuscular volume(MCV)
– Volume/ ukuran eritrosit:
mikrositik (ukuran kecil),
normositik (ukuran normal), dan
makrositik (ukuran besar).
• mean corpuscular
hemoglobin(MCH)
– Bobot hemoglobin di dalam
eritrosit tanpa memperhatikan
ukurannya.
• mean corpuscular hemoglobin
concentration(MCHC)
– Konsentrasi hemoglobin per unit
volume eritrosit.
10
 Hiperkrom : MCH < normal
MCV : 90 fl
Hiperkrom : MCH > normal
MCH : 30 pg Makrositik : MCV > normal
MCHC : 33% Mikrositik : MCV < normal 11
 Retikulosit
• Retikulosit: eritrosit muda yang masih
mengandung sisa ribosome + RNA dari
sisa inti dari prekursornya (sel darah
muda).
• Jumlah retikulosit yg meningkat
menunjukkan kemampuan respon
sumsum tulang ketika mengalami
anemia • Hati-hati! Karena retikulosit berukuran
• Indikator aktivitas sumsum tulang: 20% lebih besar, pada anemia dengan
retikulosit yang meningkat bisa
– Peningkatan jumlah retikulosit di didapatkan MCV (dan RDW) yang
darah tepi menggambarkan meningkat pula
akselerasi produksi eritrosit dalam • RETICULOCYTE COUNT: persentase
sumsum tulang, missal pada retikulosit dari total jumlah eritrosit
anemia hemolysis dan anemia (Normal 0.5-1.5% )
perdarahan. • RETICULOCYTE INDEX: penyesuaian
reticulocyte count berdasarkan
– Hitung retikulosit yang rendah hematocrit yang didapatkan(RI =
dapat mengindikasikan keadaan Reticulocyte Count x (Ht/ normal Ht);
hipofungsi sumsum tulang seperti nilai normal RI 1-3%)
anemia aplastik, defisiensi besi,
12
defisiensi B12, dsb.
13
14
15
 Thalassemia
N
Sideroblastik
Mikrositik
Besi serum
Hipokromik
Penyakit kronik
MCV ↓

Defisiensi besi
Anemia
Hemolitik

Perdarahan
Anemia akut
Normositik
Normokromik Anemia
Aplastik
Normal
N/ Anemia Renal

Defisiensi folat Leukemia, etc

Makrositik
(Megaloblastik)
Defisiensi B12
MCV ↑ 17
Anemia Mikrositik Hipokromik

ANEMIA DEFISIENSI BESI

18
ANEMIA DEFISIENSI BESI

Anemia Mikrositik
Hipokromik

Besi
Serum

Menurun Normal

TIBC ↑↑ TIBC ↓↓ Ferritin

Ferritin ↓↓ Ferritin normal/ ↑ Normal

Ring sideroblast
Besi sumsum Besi sumsum Elektroforesis
dalm sumsum
tulang negative tulang positif Hb
tulang

ANEMIA PADA HbA2

ANEMIA ANEMIA
PENYAKIT
DEFISIENSI BESI HbF SIDEROBLASTIK
KRONIK

THALLASSEMIA
19
 Karakteristik ADB

Angular Chelitis / Koilonychia – brittle

Stomatitis angularis -> spoon shaped nail –
peradangan sudut mulut kuku sendok

Atrofi Papil Lidah /

Smooth Tounge

21
 Profil Zat Besi
• Ferritin
– Ferritin : intracellular protein which
safely stores excessiron.
– Tiny amounts of ferritin can be
detected in serum -> measured
surrogate for body iron stores
– Serum ferritin shows an acute phase
response and can be elevated in a
variety of inflammatory,
metabolic,hepatic and neoplastic
disorders -> difficult to recognize iron
deficiency in patients with
inflammatory disorders
– normal range for serum ferritin is
generally regarded as 15-300μg/l.
• Total iron binding capacity (TIBC)
– is a measurement of the maximum
amount of iron that can be carried.
– Indirect measurement of transferrin.
• Transferrin saturation
– The most useful test in assessing iron
supply to the tissues
– Transferrin is a glycoprotein synthesized
in the liver and is responsible for the
transportation of iron (Fe3+) in serum
– In iron deficiency anemia,the serum
iron level falls. As a result the liver is
stimulated to synthesize more
transferrin and the transferrin
saturation falls (usually<15%).
– Transferrin saturation is obtained by the
following formula: serum iron x 100
÷TIBC -> Normal range 25–50%,
22
 Tatalaksana ADB
Lini Pertama : Terapi Besi Oral
• Ferro Sulfat -> mengandung 20% besi elemental
• Sediaan 200 mg, 325 mg (65 mg besi elemental)
• Ferro fumarate ->mengandung 33% besi elemental
• Sediaan 325 mg (107mg besi elemental)
• Ferro glukonat -> mengandung 12% besi elemental
• Sediaan 325 mg (39 mg besi elemental)
• 3 – 4 kali sehari dengan besi elemental 50 – 65 mg (150 – 200 mg besi elemental/kg/hari)
• Target : Hb meningkat 1 g/dl dalam 2 – 3 minggu
• Hb Terkoreksi lanjutkan hingga 6- 12 bulan. (sebagai cadangan dalam tubuh)
• Tambahkan vitamin C untuk penyerapan yang leih baik

Tranfusi PRC
• Bila Hb< 6g/dl atau
• Hb> 6g/dl dengan penyerta(dehidrasi, persiapan operasi, infeksi berat, gagal jantung dan distress pernapasan)

Intravenous Iron
• Patients who are unable to tolerate gastrointestinal side effects of oral iron.
• Patients with severe/ongoing blood loss (eg, telangiectasias, varices).
• Gastric surgery (bypass, resection) that reduces gastric acid may severely impair intestinal absorption of oral iron.
• Malabsorption syndromes (celiac disease, Whipple's disease, bacterial overgrowth) may limit absorption of oral iron.
23
 Terapi Besi Oral

↑↑↑ ↓↓↓
• Daging • Antasida, H2 blocker,
Senyawa Sitrat PPI
Fruktosa • Fitat (pada sereal)
Asam Askorbat • Tanin (pada the)
• Fosfat
• Kalsium

• Sebaiknya diberikan saat lambung kosong (Fe diserap paling baik di

duodenum dan jejunu, proksimal dalam kondisi asam)
• Efek samping Fe -> Gastric upset (mual, muntah) dan konstipasi
• Intoleransi terutama dengan besarnya kadar zat besi terlarut yang ada dalam
lumen usus -> dapat dicegah dengan dosis awal yang rendah atau
memberikan preparat besi oral Bersama dengan makan atau setelah makan
24
 Respon and Monitoring
• Dalam pengobatan dengan Start Terapi
terapi preparat besi, seorang
pasien dinyatakan meberikan
respon baik bila retikulosit Gejala Klinis ↓

naik pada minggu pertama

dan mencapai puncak pada Retikulosit ↑
hari ke 10 dan normal lagi ( 4 – 7 hari)

setelah hari ke 14, diikuti

kenaikan Hb 0,15 g/hari atau Hemoglobin ↑

2 g/dl setelah 3 – 4 minggu. (2 minggu)

Hemoglobin menjadi normal

setelah 4 – 10 minggu. Hemoglobin normal
(4 – 10 minggu / 8 minggu)

25
Anemia Mikrositik Hipokromik

THALASSEMIA

26
 Heme defects

• Heme and globin chains (alpha and beta) in adults are

manufactured in separate cell compartments—
mitochondria and cytoplasm, respectively—and then
combined in cytoplasm in an amazingly accurate manner.
• Four major problems can manifest during this delicate
process:
– Qualitative defects of globin chain synthesis ->
hemoglobinopathies such as sickle cell disease.
– Quantitative defects of globin chain synthesis ->
hemoglobinopathiessuch as thalassemia.
– Defects in synthesis of the heme portion -> porphyrias.
– Defects involving incorporation of iron into the heme molecule
-> sideroblastic anemias.

27
 THALASSEMIA

• Penyakit genetik dgn supresi produksi hemoglobin karena

defek pada sintesis rantai globin (pada orang dewasa
rantai globin terdiri dari komponen alfa dan beta)
• Diturunkan secara autosomal resesif
• Secara fenotip: mayor (transfusion dependent),
intermedia (gejala klinis ringan, jarang butuh transfusi),
minor/trait (asimtomatik)
• Baku emas : Hb elektroforesis -> HbA2 dan HbF

Curiga Thalassemia bila :

• Riwayat Keluarga (+)
• Hemolisis (anemia, jaundice,splenomegaly) pada usia dini
• Anemia Mikrositik Hipokromik
• Deformitas Tulang
• Index Mentzer (MCV/eritrosit) < 13
• MDT -> Sel target (+), Tear drop cell 28
 Klasifikasi
Kurangnya/ tidak ada sintesis rantai Kurangnya/ tidak ada sintesis rantai
beta alpha

Thalassemia Thalassemia
Beta Alfa
Hb Barts Disease
Thalassemia Beta Mayor Hb dengan 4 rantai gamma
Anemia Berat Hidrops fetalis, intrauterine
Gejala muncul setelah usia 6 bulan fetal death
Tranfusi seumur hidup
Splenomegali progresif, deformitas tulang Hb H Disease
Lab = anisositosis, poikilositosis, mikrositik Hb dengan 4 rantai beta
hipokromik, sel target, basophilic stipling,
kenaikan retikulosit sedang Anemia Hemolitik (Hb 7 – 11 g/dl)
kronis, mikrositosis, splenomegaly

Thalassemia Beta Minor (Trait/ Silent Thalassemia Alfa Minor

Carrier)
Asimptomatik, anemia ringan
Asimptomatik
Lab : anemia mikrositik hipokromik,
Terdeteksi saat screening MDT sel target.
Lab :anemia ringa, mikrositik hipokromik, 29
sel target, teardrop cell
 Pewarisan Genetik Thalassemia
• Penurunan
genetik
thalassemia beta
jika kedua orang
tua merupakan
thalassemia trait

30
 Diagnosis
• Pucat kronik
• Hepatosplenomegali
• Ikterik
• Perubahan penulangan
• Perubahan bentuk wajah
atau facies cooley
• Hiperpigmentasi kulit akibat
penimbunan besi Facies Cooley
Hair on end
(Facies Rodent
• Riwayat keluarga +
• Riwayat transfusi
• Ruang traube terisi
• Osteoporosis
• “Hair on end”pd foto kepala

Perubahan
Splenomegaly Pigmentasi 31
 Diagnosis
Pemeriksaan darah
• CBC: Hb ↓, MCV ↓, MCH ↓, MCHC ↓, Rt ↑, RDW ↑
↑
• Apusan darah: mikrositik, hipokrom, anisositosis,
poikilositosis, sel target, fragmented cell, normoblas +,
nucleated RBC, howell-Jelly body, basophilic stippling
• Hiperbilirubinemia
• Tes Fungsi hati abnormal (late findings krn overload
Fe)
• Tes fungsi tiroid abnormal (late findings krn overload
Fe)
• Hiperglikemia (late findings krn overload Fe)

Analisis Hb
• –HbF ↑, HbA2 n/↓ Tidak ditemukan HbA,Hb
abnormal (HbE, HbO, dll), Jenis Hb kualitatif

32
 Tatalaksana
• Nutrisi: kurangi asupan besi
• Transfusi darah, indikasi pertama kali • Support psikososial
jika: • Splenektomi, jika memenuhi kriteria
– Hb<7 g/dL yg diperiksa 2x berurutan – Splenomegali masif
dengan jarak 2 minggu
– Kebutuhan transfusi PRC > 200-220
– Hb>7 disertai gejala klinis spt facies ml/kg/tahun
cooley, gangguan tumbuh kembang
– Transplantasi (sumsum tulang, darah
• Transfusi darah selanjutnya jika hb<8 umbilikal)
g/dL SAMPAI kadar Hb 10-11 g/dL – Fetal hemoglobin inducer
(dlm bentuk PRC rendah Leukosit) (meningkatkan Hgb F yg membawa O2
lebih baik dari Hgb A2)
• Medikamentosa
– Terapi gen
– Asam folat (penting dalam
pembentukan sel) 2x 1mg/hari
– Kelasi besi -> menurunkan kadar Fe
bebas dan me<<< deposit
hemosiderin).Dilakukan Jika Ferritin
level > 1000 ng/ul, atau 10-20x
transfusi, atau menerima 5 Ldarah.
– Vitamin E (antioksidan karena banyak
pemecahan eritrosit karena stress
oksidatif >>)
– Vitamin C (dosis rendah, pada terapi
dengan deferoxamin) 33
Anemia Mikrositik Hipokromik

ANEMIA SIDEROBLASTIK

34
 ANEMIA SIDEROBLASTIK

• Genetic (X linked or AD) or acquiried (myelodysplasia

syndrome, alcoholism, drugs (isoniazid, chloramphenicol,
linezolid, copper deficiency (zinc toxicity), hypothermia )
• Defects involving incorporation of iron into the
hememolecule result in sideroblasticanemias
• The body has iron available but cannot incorporate it into
hemoglobin, which red blood cells need to transport
oxygen efficiently
• In some instances, both the synthesis of heme and the
incorporation of iron can be altered, and the result is a
porphyria with sideroblasts. bone marrow aspirate
• Sideroblastic anemia is primarily a laboratory diagnosis, stained with Prussian blue to
show red cell precursors with
made on the basis of bone-marrow examination with
numerous iron-positive
Prussian blue stain. granules surrounding the
– Atypical, abnormal nucleated erythroblasts with granules of iron nucleus, in some cases
accumulated in perinuclear mitochondria .
forming a complete ring
(arrows).

35
Anemia Makrositik

ANEMIA DEFISIENSI VIT. B9 & B12

36
37
Defisiensi Asam Folat

39
 Anemia defisiensi vitamin B12
• Anemia makrositik megaloblastik disebabkan oleh defisiensi vit B12
dan asam folat. Keduanya memberi gambaran makro-ovalosit dan
neutrofil hipersegmentasi.
• Gangguan pembentukan DNA akibat defisiensi vitamin tersebut
mengakibatkan kematian sel darah di sumsum tulang, yang dapat
memberi gambaran pansitopenia serta ikterus (hiperbilirubinemia
indirek)
• Gejala anemia yang timbul, antara lain cepah lelah dan pucat,
kekuningan. Atrophic glossitis (shiny tongue), vaginal atrophy,
• Gangguan neurologi hanya terjadi pada defisiensi vitamin B12, tidak
pada defisiensi folat. Gejala neurologi yang ditemukan:
– Neuropati perifer: kesemutan, kebas, lemas
– Kehilangan sensasi proprioseptif (posisi) dan getaran
– Gangguan memori, depresi, iritabilitas
– Neuropati optik: penglihatan kabur, gangguan lapang pandang

41
Etiologi

42
 Diagnosis
• MCV meningkat, hitung retikulosit
rendah
• Apusan darah tepi
– Makroovalosit (sel eritrosit besar dan
berbentuk oval)
– Hypersegmented neutrofil
• VitB 12 serum rendah(< 100pg/mL)
• Meningkatnya kadar asam
metilmalonic dan homosistein
• Antibodi thdp faktor intrinsic (pd
anemia pernisiosa)
• Schiling test
43
 Tatalaksana
• Vitamin B12 parenteral
(IM atau SC) 1 mg/hari
selama 1 minggu
• Dilanjutkan dengan 1
mg/minggu selama 4
minggu, lalu 1 mg/bulan
• Sediaan oral kurang
efektif apabila terdap
gangguan absorpsi
vitamin B12 di
gastrointestinal

44
Anemia Normositik Normokromik

ANEMIA PENYAKIT KRONIS

45
 ANEMIA PENYAKIT KRONIK

• Inflammatory anemia or
anemia of chronic disease
is a disorder of iron
homeostasis promoted by
hepcidin-25 in response
to an inflammatory
condition.
• The anemia is usually
normocytic and
normochromic; it is
microcytic and
hypochromic in less than
25 percent of the cases

46
• Proinflammatory
cytokines -> hepcidin
from liver ↑
• Hepcidin block iron
release from
macrophage in order to
limit iron serum from
being used by bacteria
and also decreasing iron
absorption from GI tract
• If inflammation doesn’t
resolve -> normocytic
normochromic anaemia
-> microcytic
hypochromic anaemia

47
Anemia Normositik Normokromik

ANEMIA HEMOLITIK

48
 ANEMIA HEMOLITIK

Hemolysis is the destruction or

removal of red blood cells from
the circulation before their
normal life span of 120 days
•Hemolysis presents as acute or
chronic anemia, reticulocytosis, or
jaundice.

49
 Hemolisis

Letak Penyebab

Extravaskular Intravaskular
Intrinsik Ekstrinsik
(90%) (10%)

Reticuloendothelial Hemoglob Mikroangi

Membranopati Enzimopati Autoimun Infeksi
system (RES) inopati opati

Extravascular hemolysis
• the removal and destruction of red blood cells with membrane alterations by the macrophages of
the spleen and liver.
• Circulating blood is filtered continuously through thinwalledspleniccords into the splenic sinusoids
(with fenestrated basement membranes), a sponge like labyrinth of macrophages with longdendritic
processes

Intravaskular Hemolysis :
• destruction of red blood cells in the circulation with the release of cell contents into the plasma.
• Mechanical trauma from a damaged endothelium, complement fixation and activation on the cell
surface, and infectious agents may cause direct membrane degradation and cell destruction.
50
52
Anemia Normositik Normokromik

ANEMIA HEMOLITIK AUTOIMUN

53
 ANEMIA HEMOLITIK AUTOIMUN

Klasifikasi
Warm (70%) Cold (30%)

Eritrosit (RBC) terikat Suhu tubuh (37⁰C) Di bawah suhu utbuh (0⁰ to 4⁰C)
maksimal pada
Klinis Akut da berat ; penyakit kolagen, idiopatik Acrocyanosis (aglutiasi intravascular) ;
Post infeksi, idiopatik
Prevalensi Usia muda Usia tua

Lab Hb < 7 g/dl, retikulositosis berat, Hb 9 – 12 g/dl, retikulositosis ringan,

sferositosis, test coombs (+) sferositosis, Tes coombs (+)
Dimediasi oleh autoantibodi IgG (warm agglutinin) IgM (cold agglutinin) yang mengikat
komplemen (C3)
Patofisiologi IgG-coated RBCs -> ingesti parsial oleh IgM + RBC -> aktivasi komplemen -> C3
makrofag di limpa-> mikrosferosit -> coated RBC -> aglutinasi -> hemolysis
hemolysis ekstravaskular intravascular
Terapi dan Manajemen Kortikosteroid dosis tinggi (lini pertama) Menghindari paparan dingin
Splenektomi (bila terapi kortikosteroid tidak Kortikosteroid dan splenektomi tidak
efektif atau dikontraindikasikan) begitu efektif
Agen imunosupresif/sitotokssik
Terapi Tranfusi pada AIHA membutuhkan perhatian khusus. Sel darah merah yang paling compatible yang diberikan.
Namun sulit ditemukan karena autoantibodi pada pasien biasanya bereaksi dengan antigen yang terletak pada sel-sel
54
darah donor.
 Klasifikasi
• Paroksismalcold hemoglobinuria
– Idiopatik
– Sekunder: sifilis
• AIHA atipik
– AIHA tes antiglobulin negatif
– AIHA kombinasi tipe hangat dan dingin
• AIHA diinduksi obat:
– golongan penisilin, kinin, kuinidin, sulfonamid, sulfonilurea,
tiazid, metildopa, nitrofurantoin, fenazopiridin, asam amino
salisilat(aspirin)
• AIHA diinduksi aloantibodi:
– Reaksi hemolitik transfusi
– Penyakit hemolitik pada bayi baru lahir.

55
56
 Autoimmune Hemolytic Anemia
Warm Cold

• Spherocytes : characterized
by a lack of central pallor

57
 Tatalaksana
LINI PERTAMA: KORTIKOSTEROID
• Steroid dimulai dengan dosis inisial Prednison 1 mg/kg/hari oral atau dapat
diberikan metilprednnisolon iv.
• Dosis inisial diberikan hingga Hb >10 g/dl.
• Bila target Hb tidak tercapai dalam 3minggu pemberian steroid , maka perlu
dipertimbangkan terapi lini kedua.
• Setelah target Hb tercapai, dilakukan tappering down Prednison hingga 20-30
mg/hari dalam beberapa minggu.

LINI KEDUA
• •Terapi lini kedua yang memberikan efikasi paling baik adalah splenektomi dan
anti-CD20 (Rituximab).

TERAPI LAINNYA
• •Pada AIHA yang refrakter, dapat digunakan imunosupresan (seperti Azathiopirine,
Cyclosporine, Mycofenolate mofetil) dan pemberian Cyclophosphamide dosis
tinggi.

58
Anemia Normositik Normokromik

ANEMIA HEMOLITIK E.C. G6PD

DEFICIENCY

59
ANEMIA HEMOLITIK E.C. G6PD DEF.

60
 Anemia defisiensi G6PD
• Defisiensi Glukosa-6-Fosfat Dehidrogenase (G6PD) merupakan enzimopati terkait
kromosom X yang paling umum diderita manusia.
– Prevalensi tinggi terutama di daerah endemis malaria termasuk Asia Tenggara-> Indonesia
• Gen G6PD terletak pada regio telomeric lengan Panjang kromosom X (band
Xq28),dekat dengan gen hemofilia A, diskeratosis kongenital dan buta warna

61
 Manifestasi Klinis
• Sebagian besar penderita defisiensi G6PD bersifat
asimtomatik
• Gejala muncul bila eritrosit mengalami stres oksidatif dipicu
obat, infeksi, maupun konsumsikacang fava.
• Manifestasi Klinis berupa anemia hemolitik akut yang
diinduksi obat maupun infeksi, favisme, ikterus
neonatorum maupun anemia hemolitik non-sferosis kronis.
• Beberapa kondisi seperti diabetes, infarkmiokard, latihan fi
sik berat telah dapat menginduksi hemolisis pada penderita
defisiensi G6PD.
• Hemolisis akut -> rasa lemah, nyeri punggung, anemia dan
ikterus. Terjadi peningkatan kadar bilirubin tidak
terkonjugasi, laktat dehidrogenase dan retikulositosis.

62
Lab

Heinz body pada

pewarnaan supravitas
presipitat hemoglobin
terdenaturasi

Red cells with

characteristic bite like
deformity

63
 Anemia Hemolitik Terinduksi Obat
• Obat-obat spesifik penyebab langsung krisis hemolisis penderita
defisiensi G6PD sulit ditentukan dengan tepat.
– Suatu obat yang dinyatakanamanuntuksatu penderitadefi siensi G6PD
belum tentu aman untuk penderitalain perbedaanfarmakokinetik tiap
individu.
– Obat yang memiliki efek oksidan sering diberikan pada pasien dengan
keadaan klinis (misalnya infeksi) yang dapat menyebabkan hemolisis.
– Pasien mengkonsumsi lebih dari satu jenis obat.
– Hemolisis pada defisiensi G6PD biasanya sembuh sendiri, tidak
menyebabkan anemia dan retikulositosis yang signifikan
• Hemolisis dan icterus klinis biasanya muncul24-72 jam setelah
konsumsi obat.
• Anemia memburuk hingga 7-8 hari, kadar hemoglobin akan kembali
meningkat setelah 8-10 hari obat dihentikan

64
 Anemia Hemolitik Terinduksi Obat
Definite Risk Possible Risk Doubtful Risk
Antimalarias Primaquine Chloroquine Quinine
Dapsone/Chlorproguanil

Sulphonamides/sulphones Sulphametoxazole Sulfasalazine Sulfisoxazole

Others Sulfadimidine Sulfadiazine
Dapsone
Antibacterial/antibiotics Cotrimoxazole Ciprofloxacin Vhloramphenicol
Nalidixic acid Norfloxacin P-Aminosalicylic acid

Nitrofurantoin
Niridazole
Antipyretic/analgesics Acetanilide Acetylsalicylic acid high Acetylsalicylic acid < 3
dose > 3 g/day g/day
Phenazopyridine (Pyridium) Acetaminophen

Phenacetin
Other Naphthalene Vitamin K analogues Doxorubicin

Methylene blue Ascorbic acid > 1 g Probenecid

Rasburicase 65
Anemia Normositik Normokromik

ANEMIA APLASTIK

66
ANEMIA APLASTIK

Etiologi :
• Failure of two or more cell lines
• Idiopatik
• Radiasi
• Anaemia, leukopenia,
thrombocytopenia
• Obat&bahan kimia : (pancytopenia) +hypoplasia or
kemoterapi, aplasia of the marrow
benezene, gold, • Pathology: Reduction in the
kloramfenikol, amount of haemopoietic tissue ->
hydantoin, inability to produce mature cells
carbamazepine for discharge into the
• Infeksi virus : bloodstream
hepatitis,EBV, CMV, • no hepatomegaly; no
pparvovirus, IV-1 splenomegaly; no
• Penyakit imun lymphadenopathy;
• Hemoglobinuria • Hallmark: peripheral
paroksismal pancytopenia with hypoplastic/
nocturnal aplastic bone marrow
• Kehamilan

67
 Pathophysiology
• Direct destruction of haemopoieticprogenitors
• Disruption of marrow micro-environment
• Immune mediated suppression of marrow
elements
-> Cytotoxic T cells in blood and marrow release
gamma IFN and TNF -> inhibit early and late
progenitor cells

68
 Manifestasi
• 5L : lemah, letih, lesu, lunglai, lalai, lupa
• Pucat, pusing, jantung berdebar, dyspnea,
Anemia penglihatan kabur, telinga berdenging

• Perdarahan mukosa
• Perdarahan bawah kulit (memar)
Trombositopenia

• Rentan terhadap infeksi

• Demam
Leukopenia
Gold standard : biopsy
sumsum tulang : hiposeluler ,
69
banya lemak
 Tatalaksana
• Identification and elimination of underlying cause
• Supportive therapy:
– Red cell transfusion for anemia
– Prevention and treatment of haemorrhage
– Prevention and treatment of infection
Definitive therapy
• Bone marrow transplantation
– Treatment of choice
– HLA matched donor. Usually siblings
– Long term survival rates: 60-70%
• Immunosuppression
– Antithymocyteglobulin (ATG)
– Antilymphocyteglubulin(ALG)
– Cyclosporin
– Intensive immunosupression: cyclophosphamide
– Corticosteroids
70
1

HEMOSTASIS
Dasar hemostasis, Henoch Schonlein Purpura, Immune Trombositopenic Purpura,
Hemofilia, Transfusi darah

72
1

KAEDAH DASAR HEMOSTASIS

73
KAEDAH DASAR HEMOSTASIS

1.Fase vaskular:
vasokonstriksi
2.Fase platelet:
agregasi dan adhesi
trombosit
3.Fase koagulasi: ada
jalur ekstrinsik, jalur
intrinsik dan bersatu
di common pathway
4.Fase retraksi
5.Fase destruksi /
fibrinolisis

74
75
76
 PT APTT TT
• Activated partial thromboplastin time(aPTT)
: untuk mengevaluasi jalur intrinsic kaskade
koagulasi (normal 30-40”)
• •Prothrombintime (PT): untuk mengevaluasi
jalur ekstrinsik kaskade koagulasi (normal 9.5-
13.5”)
• Thrombin time (TT) is a screening coagulation
test designed to assess fibrin formation from
fibrinogen in plasma(normal <20”).

77
 Bleeding Time
• It indicates how well platelets interact with blood vessel
walls to form blood clots.
• BT is the interval between the moment when bleeding
starts and the moment when bleeding stops.
• Used most often to detect qualitative defects of platelets.
• BT is prolonged in purpuras, but normal in coagulation
disorders like haemophilia.
• Purpuras can be due to
– Platelet defects -Thrombocytopenic purpura(ITP & TTP)
– Vascular defects -Senile purpura, HenochSchonleinpurpura
• Platelets are important in preventing small vessel bleeding
by causing vasoconstriction and platelet plug formation.

78
 Clotting Time
• CT the interval between the moment when bleeding
starts and the moment when the fibrin thread is first
seen.
• BT depends on the integrity of platelets and vessel
walls, whereas CT depends on the availability of
coagulation factors.
• In coagulation disorders like haemophilia, CT is
prolonged but BT remains normal.
• CT is also prolonged in conditions like vitamin K
deficiency, liver diseases, disseminated intravascular
coagulation, overdosageof anticoagulants etc.

79
 Gangguan Hemostasis dengan
manifestasi perdarahan
Scruvy
Spontaneous
Vaskular
bleeding (
Henoch Schonlen
Purpura without injury)

ITP
Gangguan Hemostasis Perdarahan

Superficial,
DHF Deep, solitary
multiple
Trombosit
Anemia aplastic,
leukemia

Petechiae,
VWF disesase Hematoma,
purpura,
hemarthrosis
ecchymoses
Hemofilia

DIC
Platelet Coagultion
Koagulasi
disorder disorder
Liver disease

Deficiency factor VII 80

Bleeding Disorder

81
Kelainan Pembekuan Darah

82
1

HENOCH SCHONLEIN PURPURA

83
 HENOCH SCHONLEIN PURPURA

• Henoch-SchönleinPurpura (HSP) merupakan vasculitis

generalisata akut yang dimediasi oleh immunoglobulin A
(IgA), yang melibatkan pembuluh darah ukuran kecil pada
kulit, traktus gastrointestinal, ginjal, sendi, dan dapat
melibatkan paru dan SSP (jarang)
• Gejala tipikal dari HSP adalah nyeri kepala, demam, dan
anoreksia
• 90% of cases reported in children
• Male:Female(1.5:1)

84
 Pathogenesis
• Although a variety of infectious
and chemical triggers are
recognized, the underlying cause
of Ig A(HSP) remains unknown.
• Likely mechanism thought to be
an immune-complex mediated
disease with deposits in the
glomerular capillaries, dermal
capillaries and GI tract.
• Mesangial deposits of IgA are the
same as those seen in IgA
nephropathy
INFECTIONS
• Upper respiratory tract infection, Measles,
Rubella, Parvovirus B19, Mycoplasma,
Coxsackie virus, Amebiasis, Salmonella,
C.difficile, H.pylori, Adenovirus, Legionella,
Tuberculosis, Mumps, Streptococcus
Drugs
• Vancomycin, Streptokinase, Ranitidine,
Cefuroxime, Diclofenac, Captopril
Other:
• Food hypersensitivity
• Cold exposure
• Autosomal recessive Chronic granulomatous
disease
• Myelodysplastic syndrome
• Small cell lung cancer
• Breast cancer
85
86
 Clinical Manifestation
Abdominal pain
• GI INVOLVEMENT: more common in children. Symptoms include abdominal pain,
nausea, vomiting, diarrhea, constipation or bowel intussusception. May present
with GI bleeding.
Renal disease
• In up to 50% of patients; May present with hematuria; Usually resolve
spontaneously.
• Can have mild glomerulonephritis leading to microscopic hematuria and can lead
to a rapidly progressive glomerulonephritis with RBC casts
Palpable purpura
• most commonly seen on lower extremities and buttocks, however can also been
seen on the trunk and arms.
• Lesions begin as erythematous macules and progress to purpuric, non-blanching,
non pruritic lesions that may become confluent
Arthritis/arthralgias
• more common in adults and most common in knees and ankles. Generally self-
limiting

87
 Tatalaksana
• TatalaksanaHSP bersifatsuportif,
prinsipnyamenjagastatus hidrasi, nutrisi,
dananalgetik.
• Penggunaan prednisone (1 mg/kg/hari untuk
1-2 minggu, diikuti dengan tapering off dapat
mengurangi gejala
• Pada kasus berat dapat dipertimbangkan
untuk menggunakan IVIG

88
1

IMMUNE TROMBOSITOPENIC
PURPURA

90
 IMMUNE TROMBOSITOPENIC PURPURA

• Purpura trombositopenia
– penyakit autoimun yang ditandai dengan trombositopenia menetap
(angka trombosit darah tepi <150.000 ml/dl) akibat autoantibodi yang
mengikat antigen trombosit menyebabkan destruksi prematur
trombosit dalam sistem retikuloendotelial terutama di limpa
• 10% ITP + anemia hemolitik autoimun : Evan’s syndrome
• Etiologi
– Primer: dx eksklusi
– Sekunder: virus (HIV, HCV, HBV, EBV), H. Pylori, ANA
– Anak: akut pasca infeksi
– Dewasa: kronik
• Manifestasi klinis: perdarahan mukokutan, petechiae, purpura.
Perdarahan spontan bila Tr <20,000/mm3
• Pemeriksaan lab
– BT, CT
– Hapus darah tepi: megakariosit
– Biopsi sumsum tulang: ↑ megakariosit
91
 ITP
• Diawali dari adanya autoantibodi (sebagian •
besar merupakan IgG) → melawan
membran trombosit glikoprotein IIb-IIIa
atau Ib-IX.
• Antibodi antiplatelet berkerja sebagai
opsoninyang dikenali oleh reseptor IgG Fc
pada makrofag → apabila ia melekat pada
trombosit, makrofag akan mengenali
kompleks tersebut sebagai substansi yang
harus dihancurkan → terjadi peningkatan
destruksi platelet.
• ITP ringan:
– hanya trombosit yang diserang
– megakariosit mampu mengkompensasi
kondisi itu dengan jalan meningkatkan
produksi trombosit.
• ITP berat:
– autoantibodi juga menyerang
megakariosit, sehingga produksi
trombosit juga menurun.
ITP akut
– umumnya ringan dan lebih dari 90%
penderita sembuh dalam 3-6 bulan
karena merupakan self-limited disease
– bentuk pendarahannya -> purpura pada
kulit dan mukosa (hidung, gusi, saluran
cerna dan traktus urogenital).
• ITP kronik
– pendarahannya dapat berupa ekimosis,
peteki, purpura; umumnya berat
– Traktus urogenital merupakan tempat
pendarahan paling sering.
– Spleenomegali ringan tanpa
limfadenopati dapat dijumpai pada
kedua ITP, namun hanya 10-20% kasus
92
 Manifestasi Klinis
• Trombositopenia.
• Morfologi eritrosit, leukosit, dan
retikulosit biasanya normal, kadang
dapat dijumpai adanya
megatrombosit
• Bleeding time memanjang.
• Pemeriksaan aspirasi sum-sum tulang
– hanya dilakukan pada dewasa tua
(>40 tahun), gambaran klinis tidak
khas, atau pasien yang tidak
berespon baik terhadap terapi.
• Kecurigaan ITP sekunder →
pemeriksaan laboratoris diperlukan
untuk menginvestigasi penyakit
dasarnya

93
 Tatalaksana
• Pasien dengan angka trombosit (AT) >30.000/μL, asimptomatik atau
purpura minimal
– tidak diterapi rutin.
• Pendarahan mukosa dengan AT <20.000/μL atau pendarahan ringan dengan
AT <10.000/μl
– Pengobatan dengan kortikosteroid
– Prednison 1-2 mg/kgBB/hari, dievaluasi 1-2 minggu
– Bila responsif, dosis diturunkan perlahan hingga AT stabil atau dipertahankan
30.000-50.000/ μL
– Prednison juga dapat diberikan dosis tinggi 4 mg/kgBB/hari selama 4 hari, bila
tidak ada respon maka pengobatan yang diberikan hanya suportif.
• Pemberian suspensi trombosit dilakukan bila
– AT <20.000/μL dengan pendarahan mukosa berulang
– pendarahan retina
– pendarahan berat
– AT <50.000/μL
– kecurigaan pendarahan intrakranial
– menjalani operasi dengan AT <150.000/μL.
94
1

HEMOFILIA

95
 HEMOFILIA

• Hemophilia is the most common inherited bleeding disorder.

• There are:
– Hemophilia A : deficiency of factor VIII
– Hemophilia B : deficiency of factor IX (Christmas disease)
• Both hemophilia A and B are inherited as X-linked recessive
disorders
• Symptoms could occur since the patient begin to crawl
• Incidence:
– hemophilia A (±85%)
– hemophilia B (±15%)
• Approximately 70% had family history of bleeding problems
• Clinical manifestasion: mild, Moderate, severe

96
97
 Diagnosis
Clinical manifestation :
• Bleeding: usually deep (hematoma, hemarthrosis) , spontaneous or following mild
trauma
• Type: Hemarthrosis, Hematoma, intracranial hemorrhage, Hematuria, Epistaxis,
bleeding of the frenulum (baby)
History :
• history of abnormal bleeding in a boy
• normal platelet count
• bleeding time usually normal
• clotting time: prolonged
• Prothrombin time usually normal
• partial thromboplastintime prolonged
• decreased antihemophilicfactor
Antenatal diagnosis
• Antihemophilic factor level
• F-VIII/F-IX gene identification (DNA analysis
98
100
Tatalaksana

101
 Tatalaksana
• For treatment of acute bleeds, target levels by
hemorrhage severity are as follows:
• –Mild hemorrhages (eg, early hemarthrosis, epistaxis,
gingival bleeding): Maintain an FVIII level of 30%
• –Major hemorrhages (eg, hemarthrosisor muscle
bleeds with pain and swelling, prophylaxis after head
trauma with negative findings on examination):
Maintain an FVIII level of at least 50%
• –Life-threatening bleeding episodes (ie, major trauma
or surgery, advanced or recurrent hemarthrosis):
Maintain an FVIII level of 80-100%

102
Tatalaksana

103
1

TRANSFUSI DARAH

104
 Tranfusi Komponen Darah

Whole Packed Red Washed

Blood Cell (PRC) Red Cell
PRCdicuci NACL
fisiologis
Eritrosit dipisahkan
Komponen lengkap menghilangkan
dari plasma
antibody yang
menempel di plasma

Penderita tranfusi
Anemia berat tanpa berulang atau
Penrdarahan massif
penurunan komponen mengalami demam
atau hipovolemik
darah lain pada tranfusi
sebelumnya

105
 Tranfusi komponen Darah

Platelet Fresh Frozen

Cryoprecipitate
Concentrate Plasma

Fibrinogen, faktr
Seluruh faktor von Willebrand,
Trombosit
koagulasi Faktor VIII, faktor
XIII dan fibronectin

Perdarahan aktif Hemofilia A, Von

Defisiensi faktor
karena Willebrand’s
koagulasi multiple
trombositopenia, disease,
(DIC)
profilkasis (operasi) hipofibrinogenemia

106
TERIMA KASIH

109