KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

FAKULTAS KEDOKTERAN

KOORDINATOR
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI DOKTER

NAMA : Fiona Aprilia

NIM : 130100329

TANGGAL MASUK COSCHAP : 27 Maret 2017

TANGGAL LULUS COSCHAP : 08 Februari 2019

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini saya lulusan Fakultas Kedokteran USU Program Profesi
menyatakan bahwa pada ijazah Program Profesi nama dan data saya supaya ditulis sebagai
berikut:

Nama : Fiona Aprilia

NIM : 130100329
Lahir di : Binjai
Tanggal Lahir : 18 April 1995
Program Studi : Kedokteran

Jika di kemudian hari diketahui ada kekurangan atau kesalahan dalam penulisan ijazah saya
tersebut karena kesalahan saya sendiri, saya tidak akan menuntut pihak USU maupun
Fakultas Kedokteran USU.

Medan, 28 Juni 2019

Diketahui Orang Tua/Wali, Yang Membuat Pernyataan,

Nama : Drg. Sally Hartati Nama : Fiona Aprilia

NIM : 130100329

Dibuat dalam rangkap 2 (dua)

1. Asli bermaterai Rp. 6000, - untuk Bagian Pendidikan BAA USU

2. Lembar kedua (fotokopi) untuk fakultas
 PANITIA WISUDA UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

FORM ISIAN PESERTA WISUDA

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI: (PPDS, DOKTER, NERS, DOKTER
GIGI, APOTEKER, DAN AKUNTANSI*)

No. Urut:
FOTO Nama : Fiona Aprilia
3X4 NIM : 130100329
HITAM Tempat/Tgl.Lahir/Gol.Darah : Binjai/18 April/1995/B
PUTIH
Jenis Kelamin/Agama/Status : Perempuan/Buddha/Belum Menikah
Berat/Tinggi Badan : 53 Kg/165 cm
Asal S-1 : Universitas Sumatera Utara
Fakultas/P. Spesialis : Kedokteran
Mulai Pendidikan : 27 Maret 2017
Tanggal Lulus : 08 Februari 2019
No. Alumni/No. Ijazah : - / Nomor 9664/UN5.2.1.1/LLS/S-1/2017
Judul Tugas Akhir : -
Alamat Tinggal di Medan : Jl. Gaharu komplek timur raya No.2

Nama Orangtua/Pekerjaan : Liandi/ Wiraswata

Drg. Sally Hartati/ Dokter Gigi
Alamat Orangtua : Jl. Gaharu komplek timur raya No.2

Diketahui, Medan, 28 Juni 2019

Wakil Dekan I Fakultas Kedokteran Peserta Wisuda,

(Dr. dr. Imam Budi Putra, MHA, Sp.KK) ( Fiona Aprilia )

NIP: 19650725200501 1001

*) Coret yang tidak perlu, pilih salah satu sesuai dengan program pendidikan
saudara