KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS ANDALAS
FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI
Alamat : Jalan Perintis Kemerdekaan No. 77 Padang
Telepon : 38450 Faksimile : 8951443
Laman : http://fkg.unand.ac.id/ e-mail : sekretariat@fkg.unand.ac.id

SURAT KETERANGAN AKTIF KULIAH

Nomor : B/ /UN16.14.WD3/KM.00.00/2020

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : drg. Eni Rahmi, Sp. Pros
NIP : 19760902 200501 2 006
Pangkat / Golongan : Penata / III.c
Jabatan : Wakil Dekan III Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Andalas

Dengan ini menyatakan bahwa:

Nama : Mebby Putri Insani
Tempat / Tanggal Lahir : Padang Panjang / 16 Maret 1997
No.BP : 1941412040
Semester / Jurusan : 2 / Profesi Kedokteran Gigi
Tahun Akademik : 2020/2021

Adalah benar mahasiswa Fakultas Kedokteran Gigi Unand pada program SI / Profesi, dan orang
tua/wali mahasiswa tersebut di atas :
Nama : Fetti Aristawati
Tempat / Tanggal Lahir : Jambi / 27 Maret 1974
NIP : 197403271994022001
Pangkat / Golongan : Penata TK I / III.d
Jabatan : Sanitarian Ahli Madya
Instansi : RSUD Padang Panjang

Surat keterangan ini dibuat untuk mendapatkan persyaratan Perpanjangan BPJS dan Daftar Gaji.

Demikianlah surat pernyataan ini di buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan menurut
semestinya.

Padang, 18 Agustus 2020

Wakil Dekan III,

drg. Eni Rahmi, Sp. Pros

NIP. 197609022005012006