Foto 3x4

SURAT PERJANJIAN MAHASISWA ASRAMA

UNIVERSITAS ANDALAS TAHUN AKADEMIK 2019/2020
Saya yang bertandatangan di bawah ini

1. Nama : Hafifah Dwi Yulma Putri

2. Tempat/Tanggal Lahir : Painan, 29 februari 2000
3. Agama : Islam
4. Fakultas/Jurusan : Pertanian/Agribisnis
5. No. BP : 1910222023
6. No. HP : 082384368081
7. Nama Orang Tua : Maizul Fitra Aima
8. Alamat Orang Tua : Jl. Buya Kosasih Pasar Baru Kec. Bayang Kab. Pessel
9. No. Telp Orang Tua :-
10. No. HP Orang Tua : 081363396083
11. Asal Sekolah : SMA N 3 Painan
12. Alamat Sekolah : Jl. Raya Padang - Painan No.546, Sago Salido, Iv Jurai,

Dengan ini berjanji untuk bersedia tinggal di Asrama Universitas Andalas sesuai dengan masa
wajib tinggal di Asrama (9 bulan), terhitung Juli 2019 sampai dengan April 2020 dan saya berjanji
akan mematuhi segala ketentuan dan tata tertib yang berlaku di Asrama Universitas Andalas.

Padang, 20 Juli 2019

Mengetahui, Yang bersangkutan,
Wakil Rektor III

Prof. Dr. Ir. Hermansah, MS, M.Sc (Hafifah Dwi Yulma Putri)

NIP. 196412251990011001 No. BP. 1910222023

Catatan:
Lembaran ini difotokopi rangkap 2 (1 lembaran asli sebagai arsip Pengelola Asrama, 1 lembar fotokopi dikembalikan ketika
daftar ulang di Universitas Andalas dan 1 lembar fotokopi dipegang Mahasiswa yang bersangkutan dan dibawa ketika daftar
ulang/check in Asrama Universitas Andalas.