Form 1

KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,

RISET, DAN TEKNOLOGI
UNIVERSITAS JEMBER
FAKULTAS KEGURUAN DAN ILMU PENDIDIKAN
JalanKalimantan Nomor 37 Kampus Tegalboto Jember 68121
Telepon: 0331-334988, 330738 Faks: 0331-334998
Laman: www.fkip.unej.ac.id

DOKUMENTASI LULUSAN PROGRAM SARJANA (S-1) FKIP UNIVERSITAS JEMBER TAHUN 2023

No. Transkrip : ................../UN25.1.5/SP-Tr/2023

1. Nama : AS’AD SYAMSUL ARIFIN

2. Nomor Induk Mahasiswa : 180210302080
3. Tempat / Tanggal Lahir : LUMAJANG / 18 FEBRUARI 2000
4. Fakultas : KEGURUAN DAN ILMU PENDIDIKAN
5. Jurusan : PENDIDIKAN ILMU PENGETAHUAN SOSIAL
6. Program Studi : PENDIDIKAN SEJARAH
7. Kewarganegaraan : INDONESIA
8. Agama : ISLAM
9. Nama Suami / Istri :- Status: BELUM KAWIN
10. Alamat Waktu Kuliah : JL. MANGGAR NO.139A, GEBANG PORENG, KECAMATAN
PATRANG, KABUPATEN JEMBER.

11. Alamat Rumah : DUSUN KRAJAN, RT. 004, RW. 003, DESA BADES,
KECAMATAN PASIRIAN, KABUPATEN LUMAJANG

12. Terdaftar Sbg. Mhs. Pada Th. : 2018 Tanggal Lulus: 11 Mei 2023
13. Asal Ijazah Sebelumnya :
Nama Sekolah Alamat Tahun Ijazah
MI NURUL ISLAM PASIRIAN LUMAJANG 2012
SMPN 1 PASIRIAN LUMAJANG 2015
SMAN 1 TEMPEH LUMAJANG 2018
14. Nama Orang Tua :
a. Nama Ayah : ALI SURACHMAD
b. Nama Ibu : SITI ROFIATUL AINIYAH
15. Pekerjaan Orang Tua / Wali : PETANI
16. Alamat : DUSUN KRAJAN, RT. 004, RW. 003, DESA BADES,
KECAMATAN PASIRIAN, KABUPATEN LUMAJANG

a.n. Dekan Jember,

Wakil Dekan I, Yang Bersangkutan,
Pas Photo
4x6

Drs. Nuriman, Ph.D. As’ad Syamsul Arifin

NIP. 196506011993021001 NIM. 180210302080

KETERANGAN :
Ketiklah! dengan huruf Kapital, sesuaikan dengan Akta Kelahiran atau Ijazah anda bulan kelahiran diketik dengan huruf,
hindari singkatan, dibuat rangkap 3 (tiga) dan segera serahkan ke Bag. Ijazah disertai copy ijazah SD, SMP & SMA
rangkap 3 (tiga), Pas photo hitam putih 4 x 6 = 10, dan Pas photo hitam putih 3 x 4 = 10 lembar yang di ACC bag.
Ijazah
Apabila pengisian data di atas tidak benar, maka segala akibatnya menjadi tanggung jawab yang bersangkutan!.
 Form 2

KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,

RISET, DAN TEKNOLOGI
UNIVERSITAS JEMBER
FAKULTAS KEGURUAN DAN ILMU PENDIDIKAN
JalanKalimantan Nomor 37 Kampus Tegalboto Jember 68121
Telepon: 0331-334988, 330738 Faks: 0331-334998
Laman: www.fkip.unej.ac.id

BIODATA BAHAN PENGISIAN IJAZAH

PROGRAM SARJANA (S-1)
a. Ketik dengan huruf Kapital dan di foto copy 3 (tiga) kali
b. Sesuaikan dengan akta kelahiran atau Ijazah anda
c. Setelah diisi segera dikumpulkan ke bagian Ijazah, segera sidik jari Ijazah dengan disertai foto copy Ijazah SD, SMP dan SMA-nya rangkap 3 (tiga), pas
photo hitam putih ukuran 4 x 6 sebanyak 10 (sepuluh) lembar dan phas photo hitam putih ukuran 3 x 4 sebanyak 10 (sepuluh) lembar , yang telah
disetujui Bagian Ijazah.
Ketentuan foto hitam putih :
a. Wajah menghadap kedepan dan kedua telinga terlihat simetris.
b. Potongan rambut rapi dan tidak menggunakan kacamata
c. Berdasi hitam, berhem putih dan diwajibkan berjas warna terang
d. Tidak diafdruk secara kilat dan kertas foto berdop kasar (tidak mengkilap)

1. Nama : AS’AD SYAMSUL ARIFIN

2. Nomor Induk Mahasiswa : 180210302080
3. Tempat / Tanggal Lahir : LUMAJANG / 18 FEBRUARI 2000
4. Angkatan : 2018
5. Jurusan : PENDIDIKAN ILMU PENGETAHUAN SOSIAL
6. Program Studi : PENDIDIKAN SEJARAH
7. Tanggal Lulus : 11 Mei 2023
8. Judul Skripsi : DINAMIKA KESENIAN TRADISIONAL TARI GLIPANG RODHAT
NUR BANI KHASANAH DI DESA JARIT KECAMATAN
CANDIPURO KABUPATEN LUMAJANG TAHUN 1991-2021
9. Dosen Pembimbing : 1. Dr. Mohamad Na’im, M.Pd.
2. Drs. Kayan Swastika, M.Si.

Jember,
Mengetahui
Ketua Tim Penguji, Yang Bersangkutan,

Dr. Mohamad Na’im, M.Pd. As’ad Samsul Arifin

NIP. 196004221988021001 NIM. 180210302080

Perhatian :
Apabila ternyata pengisian keterangan ini tidak benar, maka segala akibatnya akan menjadi tanggung jawab yang bersangkutan.
 Form 3

KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,

RISET, DAN TEKNOLOGI
UNIVERSITAS JEMBER
FAKULTAS KEGURUAN DAN ILMU PENDIDIKAN
JalanKalimantan Nomor 37 Kampus Tegalboto Jember 68121
Telepon: 0331-334988, 330738 Faks: 0331-334998
Laman: www.fkip.unej.ac.id

DATA PERSONAL
No. Transkrip : ................../UN25.1.5/SP-Tr/2023
Nama AS’AD SYAMSUL ARIFIN NIM 180210302080
PENDIDIKAN ILMU PENGETAHUAN
Jurusan Program Studi PENDIDIKAN SEJARAH
SOSIAL

Kota/Kab. LUMAJANG Tanggal Bulan Tahun

Tempat/Tgl. Lahir
Propinsi JAWA TIMUR 18 FEBRUARI 2000

Jenis Kelamin Agama Warga Negara

Laki-laki / Perempuan *) ISLAM INDONESIA

Alamat Asal DUSUN KRAJAN, RT. 004, RW. 003, DESA BADES, KECAMATAN
PASIRIAN, KABUPATEN LUMAJANG
Alamat Sekarang JL. MANGGAR NO.139A, GEBANG PORENG, KECAMATAN PATRANG,
KABUPATEN JEMBER.
a. PNS d. Wiraswasta
Bidang Pekerjaan **)
b. GURU e. Mahasiswa
c. Swasta f. Lain – lain ..................................................
Status Sipil **) a. Belum Menikah c. Janda
b. Menikah d. Duda
Nama Suami / Istri -
Sumber Biaya Studi **) a. Orang Tua c. Lain – lain
b. Beasiswa
Ekstrakurikuler -
DATA ORANG TUA
Nama Ayah ALI SURACHMAD
Nama Ibu SITI ROFIATUL AINIYAH
Alamat DUSUN KRAJAN, RT. 004, RW. 003, DESA BADES, KECAMATAN
PASIRIAN, KABUPATEN LUMAJANG
Pendidikan **) a.SD e.Sarjana Muda
b.SLTP f. Sarjana
c.SLTA g. Magister
d.Diploma h. Doctor

Pekerjaan **) a. PNS e.Swasta

b. TNI f. Wiraswasta
c. Polri g. Pensiunan
d. GURU h. Lain – lain

Penghasilan **) a. 500.000 – 1 Juta c. 2 Juta – 3 Juta

b. 1 Juta – 2 Juta d. > 3 Juta
Jumlah Saudara 1

*) pilih, coret yang tidak

Jember,
sesuai dengan keadaan
Yang bersangkutan,
sebenarnya
**) pilih, lingkari sesuai
Foto
dengan keadaan yang 4x6
sebenarnya

As’ad Syamsul Arifin

NIM. 180210302080
 Form 4

KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,

RISET, DAN TEKNOLOGI
UNIVERSITAS JEMBER
FAKULTAS KEGURUAN DAN ILMU PENDIDIKAN
JalanKalimantan Nomor 37 Kampus Tegalboto Jember 68121
Telepon: 0331-334988, 330738 Faks: 0331-334998
Laman: www.fkip.unej.ac.id

DAFTAR RIWAYAT PENDIDIKAN

NAMA : AS’AD SYAMSUL ARIFIN

NIM : 180210302080

PENDIDIKAN SD
Nama Di Ijazah AS’AD SYAMSUL ARIFIN
Nama Sekolah MI NURUL ISLAM PASIRIAN
Tahun Lulus 2012

PENDIDIKAN SLTP
Nama Di Ijazah AS’AD SYAMSUL ARIFIN
Nama Sekolah SMPN 1 PASIRIAN
Tahun Lulus 2015

PENDIDIKAN SLTA
Nama Di Ijazah AS’AD SYAMSUL ARIFIN
Nama Sekolah SMAN 1 TEMPEH
Tahun Lulus 2018
 Form 5

KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,

RISET, DAN TEKNOLOGI
UNIVERSITAS JEMBER
FAKULTAS KEGURUAN DAN ILMU PENDIDIKAN
JalanKalimantan Nomor 37 Kampus Tegalboto Jember 68121
Telepon: 0331-334988, 330738 Faks: 0331-334998
Laman: www.fkip.unej.ac.id

INSERT WISUDA MAHASISWA

NAMA : AS’AD SAMSUL ARIFIN

NIM : 180210302080
1. Judul Tugas Akhir
(Bahasa Indonesia)
1. Acc Pembimbing
1. Judul Tugas Akhir
(Bahasa Inggris)
2. Acc Verifikator
DINAMIKA KESENIAN TRADISIONAL TARI GLIPANG RODHAT
NUR BANI KHASANAH DI DESA JARIT KECAMATAN
CANDIPURO KABUPATEN LUMAJANG TAHUN 1991-2021
Pembimbing I. Dr. Mohamad Na’im, M.Pd. ttd: ..............
Pembimbing II. Drs. Kayan Swastika, M.Si. ttd: ..............
THE DNAMICS OF THE TRADITIONAL ART OF THE GLIPANG
RODHAT NUR BANI KHASANAH IN THE VILLAGE OF JARIT
CANDIPURO SUB-DISTRICT LUMAJANG DISTRICT 1991-2021
Nama: Mutiara Bilqis S.Pd., M.Pd. ttd: ..............

Tanggal Pengajuan Tugas Akhir 24 Februari 2022

No. SK Tugas Pembimbing 078/UN25.1.5/P.SEJ/2022

Pembimbing 1. Dr. Mohamad Na’im, M.Pd.

2. Drs. Kayan Swastika, M.Si.

Ujian ke 1 (satu)

Tanggal Ujian 14 April 2023

No.SK Tugas Penguji 079/UN25.1.5/P.SEJ/2022

Nama Penguji 1. Dr. Mohamad Na’im, M.Pd.

2. Drs. Kayan Swastika, M.Si.

3. Drs. Sumarjono, M.Si.

4. Akhmad Ryan Pratama, S.Hum., M.A.

No. SK Yudisium

Tanggal Yudisium

No. Transkrip ................../UN25.1.5/SP-Tr/2023

SKS Lulus 144

IPK 3,52

Tahun Akademik Wisuda

Periode Wisuda

Tanggal Wisuda