KEMENTERIAN AGAMA

UNIVERSITAS ISLAM NEGERI RADEN INTAN LAMPUNG

FAKULTAS TARBIYAH DAN KEGURUAN
Alamat: Jl. Letkol H. Endro Suratmin Sukarame Bandar Lampung (35131) Telp. 0721-703260

FORMULIR PENDAFTARAN PPL

TAHUN 2019

I. Identitas Diri
NO. REGESTRASI :
1. Nama : Fia Anggilita
2. Program Studi : Pendidikan Islam Anak Usia Dini
3. Tempat Lahir : Kalibalangan
4. Tanggal Lahir : 09 Mei 1998
5. Jenis Kelamin : Perempuan
6. NPM : 1611070212
7. Alamat Domisili saat ini : Sukarame, Bandar Lampung
8. No. HP : 087898924305

II. Keterangan Lain

1. IPK : 3.53
2. Kelas :E
3. Hobi : Makan
4. KKN : Tahun : 2019
Desa/Kelurahan : Suban
Kecamatan : Merbau Mataram
Kabupaten : Lampung Selatan

Dengan ini mengajukan pendaftaran sebagai peserta PPL FTK UIN Raden Intan Lampung Tahun
2019 dengan melampirkan syarat-syarat sebagai berikut:
1) Foto copy SPP semester 1-7 (asli dibawa)
2) Transkrip Nilai Sementara dengan bobot nilai 110-120 SKS
3) Pas Photo berwarna ukuran 3 x 4 sebanyak 2 lembar di tempelkan pada lembar formulir
4) KRS semester VII (yang dibuktikan dengan pengambilan PPL)

Menyetujui, Bandar Lampung,

Ketua Prodi Pendaftar,

Photo

3x4
DR. H. Agus Jatmiko, M.PD Fia Anggilita
NIP. 196208231999031001 NPM: 1611070212