FORMULIR DATA DIRI PEMOHONAN

BEASISWA MASYARAKAT BERPRESTASI PROGRAM CERDAS

SULTRAKU PEMERINTAH PROVINSI SULAWESI TENGGARA PADA
INSTITUT TEKNOLOGI SEPULUH NOVEMBER
A. Data Pribadi
Nama Lengkap : Ananta Muhammad

Nama Panggilan : Anan

Nomor Telepon/HP : 081943380173

Alamat email : ananm88@gmail.com

Jenis Kelamin : Laki-Laki

Tempat/Tanggal Lahir : Baubau, 22 Juli 1997

Alamat Lengkap : JL. Sultan Murhum NO 43J, RT 04/RW 03, KEC Batupoaro

(Nama Jalan, RT, RW/, Kec, Kel, Kota) KEL Nganganaumala, Kota Baubau

Nomor KTP/SIM/Kartu Pelajar : 7472062207970001

Agama : ISLAM

Hobby : Membaca, Traveling, Maen

Status Pernikahan : Belum Menikah

Jurusan Pilihan : 1. STEI ITB

2. FTMD ITB

3. Teknik Elektro ITS

Lulus di 1. Fakultas (**) : FTI ITS

1. Jurusan (**) : Teknik Elektro

B. Data Orang Tua

Nama Ayah : Sahbudin, ANT II.

Tempat/Tanggal Lahir : Nganganaumala, 2 Mei 1961

Agama : ISLAM

Alamat Lengkap : JL. Sultan Murhum NO 43J, RT 04/RW 03, KEC Batupoaro

(Nama Jalan, RT,RW/, Kec, Kel, Kota) KEL Nganganaumala, Kota Baubau

Telepon/HP : 087784537260

Pekerjaan/Jabatan : Pelaut / Chief Officer

Alamat Kantor/Perusahaan : JL Pandan Empat Kuala Belait KA1931 NO 22 Brunai Darussalam

-1-
Telepon Kantor : +673 3332120 Email Career@amarco.group.com

Penghasilan per bulan : Rp. 10.000.000

Nama Ibu : Hariati

Tempat/Tanggal Lahir : Lamangga, 24 Mei 1975

Agama : ISLAM

Alamat Lengkap : JL. Sultan Murhum NO 43J, RT 04/RW 03, KEC Batupoaro

(Nama Jalan, RT,RW/, Kec, Kel, Kota) KEL Nganganaumala, Kota Baubau

Telepon/HP : 081943380173

Pekerjaan/Jabatan : Ibu Rumah Tangga

Alamat Kantor/Perusahaan :

Telepon Kantor : _______________ No.Fax._________________ Email______________

Penghasilan per bulan : Rp. -

Susunan Keluarga sekandung (termasuk anda)

Pendidikan
Nama L/P Usia Pekerjaan Keterangan
terakhir

Anak 1 Ananta Muhammad L 18 SMA

Anak 2 Fatifa Azzahra P 14 SD

Anak 3 Rafi Muhammad L 13 SD

Anak 4 Firzan Muhammad L 5 TK

Anak 5

C. Pendidikan (Lampirkan Copy Ijazah dan Transkripnya Terlegalisir)

Nama Sekolah dan Kota Dari Tahun s/d Tahun Keterangan

SDN 3 NGANGANAUMALA
Sekolah Dasar 2003-2009

SMPN 4 BAUBAU
SLTP 2009-2012

SMAN 1 BAUBAU
SLTA 2012-2015

-2-
E. Bahasa Asing yang dikuasai

Bahasa Aktif/Pasif
1. Bahasa Inggris Aktif
2.
3.

D. Kegiatan Ekstrakurikuler/kursus/pelatihan yang pernah diikuti (Lamp. Copy Sertifikat/Piagam)

Jenis Kegiatan Institusi Penyelenggara Tahun

Kursus ERICOS 2014

E. Aktivitas Keorganisasian

Organisasi Nama kegiatan Jabatan Tahun

UKM ROBOTIC MENTORING ANGGOTA 2015

F. Prestasi/penghargaan yang pernah diraih (Lampirkan Copy Sertifikat/Piagam)

Prestasi/Penghargaan Penyelenggara Tahun

PRAJURIT LINDU BUANA KESULTANAN KACRIBONAN 2013

G. Referensi
Cantumkan kenalan/keluarga anda yang dapat dihubungi saat keadaan darurat
Nama Hubungan Telepon/HP

-3-
 1. HARIATI IBU 081943341785
2. RASIFA, SKM. IBU TEMAN 082344341742

H. Lain-lain
1. Tuliskan secara singkat dan jelas apa alasan Sdr berminat mengikuti Program Beasiswa Masyarakat
Berprestasi Program Cerdas Sultraku Pemprov. Sultra Pada ITS!
Alasan saya mengikuti program ini adalah karena saya ingin mengurangi beban orang tua saya. agar
Beban bapak saya yang harus menghidupi 3 orang anak yang lain dapat berkuran.

2. Isilah pertanyaan di bawah ini secara singkat dan jelas!

No Pertanyaan Ya Tidak Penjelasan

1 Apakah Sdr. pernah melamar mendapatkan beasiswa sebelumnya? √
Bila ya, jelaskan kapan?
2 Pernahkah Sdr. sakit keras, operasi, atau kecelakaan berat? Bila ya,
jelaskan jenis & dan kapan.
3 Pernahkah Sdr. kecanduan narkoba atau psikotropika lainnya? Bila
ya, jelaskan kapan dan apakah masih kecanduan?
4 Pernahkah Sdr. menderita penyakit menular (tipus, demam
berdarah, TBC, kelamin)?
5 Apakah Sdr. pernah terpidana penjara? Bila ya, jelaskan kapan dan
mengapa.
6 Apakah Sdr. pernah bepergian ke luar negeri? Bila ya, sebutkan
negara, tujuan, dan kapan dilakukannya.

Saya menyatakan bahwa semua pernyataan di atas adalah benar. Jika kemudian hari ternyata pernyataan
tersebut tidak benar, maka Saya bersedia dikenakan sanksi sesuai peraturan yang berlaku, dan hak Saya
sebagai calon mahasiswa dibatalkan.

Kendari, 2015
Pemohon /Penerima Beasiswa

Pas Foto
Berwarna
3X4

............................................

(**) Disisi Oleh Petugas Cerdas Sultraku Jika Sudah Lulus Masuk ITS

-4-