BIODATA SISWA SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN

SMK NEGERI 4 GORONTALO .............................................

Tahun Pelajaran 2018/2019

PAS PHOTO WARNA 4X6

A.    KETERANGAN PRIBADI

1.      Nama Lengkap : DEANDRA SALSABILLA KHAIRUNISA
Nama Panggilan :DEA
2.      No. Induk / Kelas : /X
3. Program Keahlian :DESAIN DAN PRODUK KREATIF KRIYA
4. Kompetensi Keahlian : KRIYA KREATIF BATIK DAN TEKSTIL
5.      Jenis Kelamin : Perempuan
6.      Tempat, Tgl Lahir : 03,APRIL 2001
7.      Agama :ISLAM
8.      Kewarganegaraan :INDONESIA
9.      Anak keberapa (dari sdr.) : 2 DARI 3 SAUDARA
10.      Jumlah saudara kandung :2
11.      Jumlah saudara tiri (jika ada) :
12.  Jumlah saudara angkat :
13.  Status anak* : Kandung
14.  Bahasa sehari-hari : INDONESIA

B.     KETERANGAN TEMPAT TINGGAL

1.      Alamat Orang Tua : /kelurahan DULALOWO TIMUR RT. 002 RW 001
: Kec. KOTA TENGAH
No. Telp. Rumah / HP : 085399386294
 Tinggal : Pada orang tua /
Jarak rumah ke sekolah : .Km
Ke sekolah dengan : / Jalan Kaki /

2. Alamat Domisili (wali/Kost) : Desa/kelurahan………………. RT. …… RW ………

: Desa / Kel. …………………………………………….
: Kecataman …………………………………………….
No. Telp. Rumah / HP : …………………………………………………………
Tinggal : Pada orang tua / menumpang / di asrama / kos *
Jarak rumah ke sekolah : ………….Km
Ke sekolah dengan : Kendaraan Umum / Sepeda / Jalan Kaki / Lainnya *

C.     KETERANGAN KESEHATAN

1.      Berat badan : 35 Kg.
2.      Tinggi badan : Cm.
3.      Golongan darah : ……………………………………………….................

4.      Penyakit yang pernah diderita :

No
Jenis Penyakit Tahun Lama sakit Keterangan
Urut
1 TIPES
2
3
4

D.    KETERANGAN ORANG TUA

No Orang Tua Kandung ayah Ibu
1 Nama YUSUF IGIRISA YOLANDA ABDUL
2 Tempat Lahir GORONTALO GORONTALO
3 Tanggal Lahir 30-06-1976 27-05-1977
4 Agama ISLAM ISLAM
5 Kewarganegaraan INDONESIA INDONESIA
6 Ijasah tertinggi SD SMK
 BURUH
7 Pekerjaan IRT
BANGUNAN
8 Penghasilan per bulan
WONGKADITI
9 Alamat JLN.KALIMANTAN
TIMUR
10 No Telp / HP
11 Keterangan lainnya

E. Prestasi Akademik.
No Perolehan Perolehan
Semester Keterangan
Urut Kejuaraan/Peringkat Nilai
1
2
3
4
5

F. Prestasi Non Akademik

No Perolehan Penyelenggar
Jenis Kegiatan/Prestasi Keterangan
Urut Peringkat/Kejuaraan a
1
2
3
4
G. Minat dan Bakat
Keikutsertaan
Keterangan
No pada kurus
Jenis Minat/Bakat Prestasi pada Keterangan
Urut pengembangan
minat/bakat
minat dan bakat
1
2
3
 4
H. Organisasi Intra Sekolah
Jabatan Aktifitas Lamanya
No
Nama Organisasi dalam dalam dalam Keterangan
Urut
Organisasi Organisasi Organisasi
1
2
3
4

I. Organisasi Ekstra Sekolah

Jabatan Aktifitas Lamanya
Nama
No Urut dalam dalam dalam Keterangan
Organisasi
Organisasi Organisasi Organisasi
1
2
3
4
Dst

J. Kegiatan Keagamaan yang Pernah Diikuti

Organisasi
No Lamanya
Nama Kegiatan Keagamaan Tahun/bulan Keterangan
Urut Kegiatan
(Pelaksana)
1
2
3
4
Dst
K. Pelatihan/Bimtek atau kegiatan kepemimpinan yang pernah diikuti
No Waktu
Nama Kegiatan Pelaksana Keterangan
Urut Pelaksanaan
1
2
3
4
Dst

L. Keterampilan/ Keahlian yang dimiliki

Kursus atau
diklat Jumlah
No Jenis Kepemilikan
ketrampilan Jasa/ Keterangan
Urut Ketrampilan Usaha kecil
yang pernah Produksi
diikuti
1
2
3
4
dst

Keterangan *) Coret yang tidak perlu

Mengetahui Gorontalo,
Wali Kelas Siswa ybs.

______________ _________________