PT. Mandala Multifinance, Tbk.

FORM PENGAJUAN BEASISWA

1. DATA MAHASISWA:

Nama Lengkap : Rohmah Milenia Jenis Kelamin: L/P

Universitas : Universitas Brawijaya
Fakultas : Fakultas Teknik Jurusan/Prodi: Teknik Kimia
NIM : 185061100111004 Semester :2 IPK: 3.6
Tempat Lahir : Lamongan Tanggal Lahir :
29 Agustus
2000
Alamat Lengkap : RT/RW 02/02 Desa Kawistolegi Kecamatan Karanggeneng
Kabupaten/Kota: Kabupaten Kode Pos: 62254
Lamongan
No.HP: 085736872464 Email:
mileniarohmah@g
mail.com

2. ORGANISASI & PRESTASI

No. Kegiatan Kemahasiswaan **) Tingkat Jabatan Tahun

1.
2.
3.
4.
5.

No. Prestasi/Piagam/Sertifikat **) Tingkat Peran Tahun

1.
2.
3.
4.
5.

3. PENGAJUAN BEASISWA (Yang Pernah di dapat)

No. Jenis Beasiswa **) Mengajukan Menerima Semester Tahun

1. kali bulan

1
 PT. Mandala Multifinance, Tbk.

FORM PENGAJUAN BEASISWA

2. kali bulan
3. kali bulan
*) coret yang tidak perlu
**) boleh menambah kertas terpisah apabila masih ada kegiatan/piagam/info lagi

4. DATA KELUARGA

DATA KELUARGA: Ayah/Wali Ibu/Wali

Nama : Budi Wiyono Adisucipto Muzaenah
Tempat & Tgl. Lahir : Lamongan, 25 Oktober 1959 Lamongam, 13 Januari 1964
Alamat : RT/RW 02/02 Desa Kawistolegi RT/RW 02/02 Desa Kawistolegi
Kecamatan Karanggeneng Kecamatan Karanggeneng Kabupaten
Kabupaten Lamongan Lamongan

No.Telp.: 085336946777 No.Telp.: 085706695767

Pekerjaan : Pensiunan PNS Petani

Penghasilan/bulan : Rp 3.000.000,00 Rp 1.000.000
Pekerjaan Sambilan : - -
Penghasilan/bulan : Rp - Rp -

5. SAUDARA KANDUNG ( termasuk Anda)

No. Nama Usia Kawin/ Tidak Kakak/Adik Sekolah/Bekerja

Kawin
1. Rita APrilina 34 Kawin Kakak Bekerja
2. Sita Nur Jannah 27 Kawin Kakak Bekerja
3. Rohmah Milenia 18 Tidak Kawin Adik Sekolah
4.

6. KEGEMARAN OLAH RAGA ATAU SENI

Apakah Pernah mengikuti

Kejuaraan
No Jenis Olahraga /Seni Ya Tahun Keterangan
( Nama kegiatan / kejuaraan Tidak
yang berhasil di raih)
1. Bulu Tangkis Tidak
2. Catur Kejuaraan Tingkat 2010 Juara 2
Kecamatan

2
 PT. Mandala Multifinance, Tbk.

FORM PENGAJUAN BEASISWA

7. PENGALAMAN KERJA (Kerja Sosial/Magang/Bekerja)

No Lembaga / Perusahaan / Organisasi Tugas & Tanggung jawab Tahun & Lama Bekerja
1. Milik Pribadi Pemilik 2018 & 2 bulan
2.
3.
4.
5

8. KARYA TULIS /ILMIAH (yang pernah dibuat)

Apakah pernah di
Ilmiah / Publikasikan
No Bentuk & Judul Karya Tahun
Populer Ya ( nama media
Tidak
publikasi
1. “LA-COCO GLOW WHITE populer tidak 2018
SOLUTION”
“Masker buah pala dan kelapa
mudah untuk mengatasi kulit
kering, kusam, penuaan dini dan
mengangkat kulit mati (Glowing
putih bersinar anti aging). Dalam
rangka mewujudkan impian para
wanita”

2.
3.

9. PENGUASAAN BAHASA ASING

Bahasa Asing Tertulis Lisan Aktif / Pasif *Pilih salah satu

Inggris Pasif R : Rata-Rata

Saya menyatakan bahwa seluruh keterangan yang saya berikan tersebut diatas adalah benar dan
sesuai dengan keadaan yang sebenarnya. Jika dikemudian hari ternyata keterangan yang saya berikan
tidak benar, saya bersedia dikenakan sanksi yang ditetapkan oleh perusahaan.

3
 PT. Mandala Multifinance, Tbk.

FORM PENGAJUAN BEASISWA

……………………,………………….

( ……………………………………. )

4
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan di bawah ini menyatakan :

1. Tidak sedang menerima beasiswa dari perusahaan / lembaga lain.

2. Tidak sedang mengajukan beasiswa atau sedang memproses permohonan beasiswa dari
perusahan / lembaga lain.

3. Tidak pernah terlibat dalam suatu tindak pidana dan atau perkara hukum lainnya.

4. Tidak terlibat kasus narkoba dan psikotropika, sebagaimana surat keterangan bebas narkoba
dari rumah sakit.

Apabila saya terpilih sebagai penerima Beasiswa PT Mandala Multifinance, Tbk :

1. Saya akan mengikuti aturan dan ketentuan yang berlaku, akan tetap berkelakuan baik serta
tidak terlibat narkoba, psikotropika dan tindak pidana atau perkara hukum lainnya.

2. Saya tidak keberatan terhadap semua publikasi atas diri saya yang terkait dengan program ini
yang akan dipergunakan sebagai materai promosi atau publikasi PT Mandala Multifinance,
Tbk.

3. Selama saya menerima beasiswa dari PT Mandala Multifinance, Tbk saya tidak akan
menerima beasiswa dari perusahaan / lembaga / instansi lainnya.

Saya menyatakan bahwa pernyataan tersebut saya buat sebenar-benarnya dalam keadaan sehat dan
tidak dalam kondisi mendapatkan tekanan dari pihak manapun. Apabila di kemudian hari terbukti
bahwa keterangan yang saya berikan tidak benar, maka saya bersedia menerima sanksi berupa
penghentian pemberian beasiswa dari PT Mandala Multifinance, Tbk.

................................, Tanggal ................................................

Yang Membuat Pernyataan, Mengetahui,

Materai

Nama Lengkap Nama Orang Tua / Wali