PT.

MICROCHEM INDONESIA
Jl Pangeran Tubagus Angke Komp. Duta Square Blok A No. 3
Wijaya Kusuma, Jakarta Barat 11460 – Indonesia
MICROCHEM Phone : (021) 56980216, FAX :( 021) 56980217
Email : microchem@microchem.co.id

Document No. : 11/HRD/2011

Date : November 2011
Revision :1

LINGKUNGAN KEHIDUPAN KARYAWAN

(KARYAWAN)

17 Juni 2019
TANGGAL : _________________

SEMUA KETERANGAN SAYA BUAT DENGAN SEBENAR - BENARNYA JUJUR DAN SUNGGUH - SUNGGUH

ISI DENGAN HURUF CETAK

TANDA TANGAN
Semua kesempatan sama tanpa
memandang jenis kelamin,
suku, bangsa, agama, warna
kulit, usia dan keturunan ____________________

I. KEADAAN DIRI :
1. NAMA ERWINSYAH
: …………………………………………………………………………………………………………………..
2. JENIS KELAMIN Laki - Laki
: …………………………………………………………………………………………………………………..
3. ALAMAT RUMAH Dusun pernek beru RT 001 RW 007 desa pernek kec. Moyo Hulu Kab.Sumbawa Besar Prv. NTB
: …………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………NO.TLP :……………………………..HP :…………………………………
4. TEMPAT/TGL LAHIR Sebasang 11 Juni 1991
: …………………………………………………………………………………………………………………..
5. USIA 28 1
:…………….TAHUN,…….BULAN
6. AGAMA/KEPERCAYAAN ISLAM
: …………………………………………………………………………………………………………………..
7. KEWARGANEGARAAN Warga Negara Indonesia (WNI)
: …………………………………………………………………………………………………………………..
8. ASAL/SUKU BANGSA Indonesia
: …………………………………………………………………………………………………………………..

II. KEADAAN KELUARGA :

1. STATUS PERKAWINAN : BELUM MENIKAH/MENIKAH/BERCERAI/JANDA/DUDA (CORET YANG TIDAK PERLU)
THN. MENIKAH/BERCERAI : …………………………………(BAGI YANG TELAH MENIKAH)
2. SUSUNAN KELUARGA(SUAMI/ISTRI/ANAK - ANAK):

NAMA ANGGOTA JENIS PENDIDIKAN

ANGGOTA USIA PEKERJAAN
KELUARGA KELAMIN TERAKHIR
SUAMI / ISTRI
ANAK 1
ANAK 2
ANAK 3
ANAK 4
ANAK 5
Note: Bila sudah meniggal sebutkan pendidikan dan pekerjaan selama hidupnya.
SUSUNAN KELUARGA ANDA (AYAH, IBU, DAN SAUDARA SEKANDUNG TERMASUK DIRI ANDA)
NAMA ANGGOTA JENIS PENDIDIKAN
ANGGOTA USIA PEKERJAAN
KELUARGA KELAMIN TERAKHIR
AYAH M. Saleh Ahmad Laki- Laki 48 SD Petani
IBU Asiani Perempuan 47 SD Petani
ANAK 1 M. Isnani Laki- Laki 32 S1 Advokat
ANAK 2 Erwinsyah Laki- Laki 28 SMK Instalatir
ANAK 3 Alia Widia Apriani Perempuan 21 D3 Tidak bekerja
ANAK 4 Fatin Aulia Perempuan 15 SMP Tidak bekerja
ANAK 5
ANAK 6
ANAK 7
Note: Bila sudah meninggal sebutkan pendidikan dan pekerjaan selama hidupnya.

III. PENDIDIKAN DAN KETERAMPILAN

A. FORMAL
TAHUN TAHUN
PENDIDIKAN NAMA SEKOLAH KOTA
MASUK LULUS
SD SDN Leseng Sumbawa Besar 1997 2003
SMP SMPN 3 Moyo HUlu Sumbawa Besar 2003 2006
SMU / SMK SMKN 2 Sumbawa Sumbawa Besar 2006 2009
UNIVERSITAS
PASCA SARJANA

Yang membiayai pendidikan Orang tua Kakak Sendiri Lainnya…..

B. INFORMAL
JENIS KURSUS TAHUN LAMA SERTIFIKAT DIBIAYAI OLEH

Servis Komputer 2008 6 Bulan Bersertifikat Sekolah

Welder 2016 3 Minggu Bersertifikat Perusahaan

C. KEMAMPUAN BAHASA
BAHASA ASING AKTIF / PASIF BAHASA DAERAH AKTIF / PASIF

Sumbawa Aktif

PROGRAM KOMPUTER YANG DIKUASAI BAIK CUKUP KURANG

Auto CAD Cukup

Sketch Up Cukup
IV. PEKERJAAN DAN PENGALAMAN
1. RIWAYAT PEKERJAAN SEJAK MULAI SAMPAI DENGAN TERAKHIR / SEKARANG
TAHUN
NAMA & ALAMAT PERUSAHAAN POSISI / JABATAN
AWAL AKHIR

2010 2011 CV. Perdana Komputer Jln Setia Budi Galak Jango Lantai 1 Sumbawa Teknisi
Uraian Kerja :
menginstal software, windows, merakit CPU, melakukan Servis CPU

Gaji & Tunjangan yang diterima terakhir : Rp 600.000 (Enam Ratus Ribu Rupiah)
Alasan Berhenti : Kuliah

TAHUN
NAMA & ALAMAT PERUSAHAAN POSISI / JABATAN
AWAL AKHIR

2011 2013 CV. Sumber Rejeki Bachtiar jln Hasanuddin Gg Kelapa Gading 1/24 kel, Bugis Sumbawa Instalatir
Uraian Kerja :

memasang insatalasi listrik. memasang kwh meter. mengatasi gangguan listrik dan mencari pelanggan Listrik.
Gaji & Tunjangan yang diterima terakhir : Rp
Alasan Berhenti :

Habis Kontrak

TAHUN
NAMA & ALAMAT PERUSAHAAN POSISI / JABATAN
AWAL AKHIR

2016 2017 PT. Rizqi Sentosa Jl kesehatan Kompleks Binong 137 Maluk Sumbawa Barat Welder
Uraian Kerja :
Melakukan Repair Container dan Scrub container

Gaji & Tunjangan yang diterima terakhir : Rp 4,200.000 (Empat Juta Dua Ratus Ribu Rupiah)
Alasan Berhenti :

Habis Kontrak

Diperusahaan mana Anda paling senang bekerja ? CV. Perdana Komputer

Mengapa ?
Saya Merasa Listrik Itu Seni dan lebih menantang untuk di kerjakan
2. Anda senang bekerja pada lingkungan :
Diperkebunan Di Dalam Laboratorium Lainnya….

Di Daerah Pertambangan Di Pabrik

Di Dalam Ruangan Di Dalam Bengkel

Teknisi (Leadher)
3. Posisi yang ingin Anda lamar :…………………………………………………………………………………………………………
(Sebutkan nama jabatannya)
5.000.000 (Lima Juta Rupiah)
4. Anda ingin memperoleh gaji dan tunjangan sebesar : Rp……………………………………………………….....…….
(Sebutkan jumlah nilainya)
Bersedia
5. Bersediakah Anda ditempatkan diluar kota ?...........................................................................................
(jika tidak, berikan alasanya)
V. KEGIATAN LAINNYA :
1. Kegemaran / Hobby Seni
: ………………………………………………………………………………………………………..
2. Organisasi : OSIS

NAMA ORGANISASI JENIS ORGANISASI TAHUN JABATAN

OSIS Sekolah 2004 Ketua

membuat merencanakan kegiatan sekolah lomba lomba dan lain lain

3. Pengalaman Memimpin : …………………………………………………………………………………………………………
VI. KETERANGAN LAIN - LAIN
1. Anda berangkat kerja menggunakan :
Mobil Motor Angkutan Umum Lainnya….
2. Berat Badan 98
: ………………….kg
Tinggi Badan 169
: ………………… cm
3. Apakah anda pernah menderita penyakit berat sampai harus dirawat di Rumah Sakit,
yang lama sembuhnya ?
Tidak pernah Beri tanda ( v )untuk jawaban anda.
Tahun berapa : ………………………………………………………………………………
Pernah Berapa lama : ………………………………………………………………………………
Diagnosa : ………………………………………………………………………………
Dirawat dimana : ………………………………………………………………………………
4. Apakah anda pernah mengikuti evaluasi Psikologi ?
Pernah Tidak pernah Tahun berapa :………………………………………..
Beri tanda ( v )untuk jawaban anda.
5. Referensi dan rekomendasi tentang Anda dapat diperoleh dari :
Nama Alamat / No. Telpon Jabatan Hubungan

Andika 0853 1093 4555 DIRUT BOS saya

6. Alamat anda yang dapat dihubungi dalam keadaan darurat :
Jl. Raya Legok Karawachi Tanggerang
………………………………………………………………………………………………………...No. 0823 5955 2460/ 0852 0540 1764
Tlp……………………………………..……
Hubungan dengan Anda Teman / Ibu
: ……….………………………………………………………………………………………………………………
7. Kapan kesiapan Anda bergabung dengan Perusahaan kami :
Setiap Saat 1 s/d 3 Minggu 1 Bulan
8. Informasi mengenai lowongan ini anda peroleh dari mana :
Website
..........................................................................................................................................................................................................
VII. GAMBARAN PRIBADI
Berikan gambaran mengenai diri pribadi anda
Lebih menyukai tantangan, pekerja keras dan menyukai seni

Notes : Data di isi dengan sebenar - benarnya dan sejujur - jujurnya dan apabila pihak perusahaan menemukan data yang dipalsukan termasuk
ijazah, maka pihak perusahaan akan memberikan sanksi berupa permintaan pengunduran diri dan/atau jika tidak ada pengakuan maka
akan diserahkan kepada pihak yang berwajib.