…………………..

, ……………………………… 2017
Kepada :
Lampiran : 1 Bendel Yth. Ketua Panitia Seleksi Tenaga BANPOL
Perihal : Pendaftaran Tenaga Bantu Polisi Pamong Praja Kabupaten Magelang
Pamong Praja (Non-PNS) di Tahun 2017
Lingkungan Pemerintah Kabupaten
Magelang Tahun 2017
Di
KOTA MUNGKID

Memperhatikan Pengumuman Ketua Panitia Seleksi Tenaga Bantu Polisi Pamong

Praja (Non-PNS) di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Magelang Tahun 2017 Nomor : 800/
…. /08/2017 Tanggal 23 Oktober 2017, bersama ini dengan hormat kami yang
bertandatangan dibawah ini :
Nama : ……………………………………………………………….
Alamat : ……………………………………………………………….
Tempat dan tanggal lahir : ……………………………………………………………….
Pendidikan Terakhir : ……………………………………………………………….
Nomor Telepon/HP : ……………………………………………………………….

Mengajukan permohonan untuk mengikuti Seleksi Tenaga Bantu Polisi Pamong

Praja (Non-PNS) di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Magelang Tahun 2017
Sebagai bahan pendukung, terlampir kami sampaikan berkas-berkas persyaratan:
1. Foto copy Ijazah SLTA dilegalisir.
2. Foto copy Surat Keterangan Catatan Kepolisian /SKCK dilegalisir.
3. Foto copy Kartu Pencari Kerja dilegalisir.
4. Foto copy Kartu TandaPenduduk (e-KTP) dilegalisir.
5. Foto copy Dokumen/Sertifikat Beladiri/ Medali / Penghargaan lainnya dilegalisir.
6. Surat Keterangan Berbadan Sehat Jasmani dari Dokter Pemerintah, tidak sedang hamil,
tidak bertato dan bertindik (asli).
7. Pas photo berwarna terbaru ukuran 4 X 6 cm sebanyak 3 (tiga) lembar dengan latar
belakang merah.
8. Surat Pernyataan Mendaftarkan Diri ditandatangani bermaterai Rp 6.000,-
9. Daftar Riwayat Hidup lengkap.
10. Surat Keterangan Bebas Narkoba dari Rumah Sakit Pemerintah (asli), dikumpulkan jika
semua rangkaian seleksi selesai dan dinyatakan Lulus.
11. Surat Keterangan Sehat Jiwa/Rohani dari Rumah Sakit Pemerintah (asli), dikumpulkan
jika semua rangkaian seleksi selesai dan dinyatakan Lulus.

Demikian untuk menjadikan periksa.

Hormat kami,

Materai
Rp. 6.000

Nama Lengkap
 PERNYATAAN MENDAFTARKAN DIRI

Yang bertanda tangan di bawah ini, Saya :

1. Nama : ...........................................................................................................................

2. Tempat dan tanggal lahir : ...........................................................................................................................

3. Pendidikan Terakhir : ...........................................................................................................................

4. Alamat rumah : ...........................................................................................................................

........................................................................ Kode Pos : ...........................

5. Email : ...........................................................................................................................

6. Nomor Telepon/HP : ...........................................................................................................................

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya :

1. Mendaftarkan Diri Sebagai Tenaga Bantu Polisi Pamong Praja (Non-PNS) di Lingkungan
Pemerintah Kabupaten Magelang Tahun 2017
2. Bersedia Melengkapi dan Memenuhi Segala Persyaratan dan Ketentuan;
3. Bersedia Mengikuti Semua Tahapan Seleksi Yang Ditentukan;dan
4. Bersedia Menaati Segala Ketentuan dan Keputusan Panitia Seleksi.
5. Bersedia mengundurkan diri jika tidak memenuhi persyaratan yang ditentukan.

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

................, .............................. 2017.

Yang membuat pernyataan,

Materai
Rp. 6.000

NamaLengkap
 DAFTAR RIWAYAT HIDUP
I. KETERANGAN PERORANGAN

1 Nama Lengkap

2 Tempat Lahir/Tgl. Lahir

3 Jenis Kelamin

4 Agama

5 Status Perkawinan

a.Jalan

b.Kelurahan/Desa
6 Alamat Rumah
c. Kecamatan

d.Kabupaten/Kota

e.Provinsi

a. Tinggi (cm)

b.Berat badan(kg)

c. Rambut
7 Keterangan
Badan d.Bentuk muka

e.Warna Kulit

f. Ciri-ciri khas

g. Cacat tubuh

10 Kegemaran(Hobby)

11 Ketrampilan Khusus yang dimiliki 1.

2.

3.

4.
II. RIWAYAT PENDIDIKAN

NAMAKEPALA
STTB/TANDA SEKOLAH/DIREKTUR/
NAMA
NO TINGKAT PENDIDIKAN JURUSAN LULUS/IJAZAH TEMPAT DEKAN/PROMOTOR
TAHUN

1 SD

SLTP
2

SLTA
3

D-1
4

D-2
5

D III/AKADEMI
6

S 1 atau D IV
7

III. Pengalaman Pekerjaan

BESARAN
MULAI DAN SAMPAI
NO PEKERJAAN GAJI
VI. KETERANGAN KELUARGA
1. Isteri/Suami

TEMPAT TANGGAL TANGGAL

NO NAMA PEKERJAAN KETERANGAN
LAHIR LAHIR NIKAH

2. Anak

JENIS TEMPAT TANGGAL SEKOLAH/PEKERJA

NO NAMA KET.
KELAMIN LAHIR LAHIR AN

3. Bapak dan Ibu kandung

TANGGAL
NO NAMA PEKERJAAN KETERANGAN
LAHIR / UMUR

4. Bapak dan Ibu Mertua

TANGGAL LAHIR /
NO NAMA PEKERJAAN KETERANGAN
UMUR

5. Saudara Kandung

TANGGAL
NO NAMA PEKERJAAN KETERANGAN
LAHIR / UMUR
VII. KETERANGAN ORGANISASI
1. Semasa mengikuti pendidikan pada SLTA ke bawah

KEDUDUKAN
DARI TAHUN NAMA PIMPINAN
NO NAMA ORGANISASI DALAM TEMPAT
S.D TAHUN ORGANISASI
ORGANISASI

2. Semasa mengikuti pendidikan pada Perguruan Tinggi

KEDUDUKAN
DARI TAHUN NAMA PIMPINAN
NO NAMA ORGANISASI DALAM TEMPAT
S.D TAHUN ORGANISASI
ORGANISASI

3. Sesudah selesai pendidikan dan atau selama menjadi pegawai/karyawan

KEDUDUKAN
DARI TAHUN NAMAPIMPINAN
NO NAMA ORGANISASI DALAM TEMPAT
S.D TAHUN ORGANISASI
ORGANISASI
VII. KETERANGAN LAIN-LAIN

SURATKETERANGAN
NO NAMA KETERANGAN TANGGAL
PEJABAT NOMOR

KETERANGAN TIDAK
MENGKONSUMSI/MENGGUNAKAN
1
NARKOBA, PREKUSOR DAN ZAT
ADITIF LAINNYA

2 KETERANGAN SEHAT JASMANI

KETERANGAN SEHAT ROHANI /

3
JIWA

4 KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian
hari terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia
menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah.

................, .............................. 2017.

Yang membuat,

Nama Lengkap

Perhatian:
1. Harus diisi dengan tulisan tangan sendiri, menggunakan huruf kapital/balok dan tinta hitam.
2. Jika ada yang salah harus dicoret, yang dicoret tersebut tetap terbaca kemudian yang benar
ditulis diatas atau dibawah dengan diparaf.
3. Kolom yang kosong diberi tanda(–)
 FORMULIR KELENGKAPAN BERKAS PENDAFTARAN
TENAGA BANPOL PAMONG PRAJA (Non-PNS)

NAMA LENGKAP :
ALAMAT :
(tulis sesuai KTP-e)

NOMOR TELP / HP :

Berkas Pendaftaran Seleksi Tenaga Bantu Polisi Pamong Praja (Non-PNS) Tidak
No Ada MS TMS
(Status Berkas di isi petugas) Ada
Surat Lamaran ditandatangani bermaterai Rp 6.000,- ditujukan
1
kepada Ketua Panitia Seleksi
Surat Pernyataan Mendaftarkan Diri ditandatangani bermaterai Rp
2
6.000,-
3 Foto kopi legalisir Ijazah dan transkrip nilai terakhir
4 Foto kopi legalisir Kartu Tanda Penduduk (KTP Elektronik)
5 Foto kopi legalisir Surat Keterangan Catatan Kepolisian /SKCK
6 Foto kopi legalisir Kartu Pencari Kerja
7 Foto kopi legalisir Sertifikat Beladiri /Ketrampilan lainnya
ASLI Surat Keterangan Sehat Jasmani dari Dokter, yang menerangkan
8 sehat, tidak bertato dan bertindik bagi Laki-laki, dan tidak sedang
hamil atau baru melahirkan bagi Perempuan.
9 Daftar Riwayat Hidup lengkap
Pas foto berwarna terbaru ukuran 4 X 6 cm (background merah) 3
10
lembar
ASLI Surat Keterangan Sehat Rohani (atau jiwa) dari Rumah Sakit
11 Pemerintah (diserahkan jika semua rangkaian seleksi selesai dan
dinyatakan Lulus).
ASLI Surat Keterangan Bebas Narkoba dari Rumah Sakit Pemerintah
12 beserta Hasil Pemeriksaan Lab. (diserahkan jika semua rangkaian
seleksi selesai dan dinyatakan Lulus).
STATUS KELENGKAPAN BERKAS :

Verifikator, Korektor, Hormat Kami,

……………………………….. ……………………………….. ………………………………….

P E R H A T I A N !!!
 Proses Seleksi ini, tidak dipungut biaya apapun. Segala biaya pada proses Seleksi dibebankan kepada APBD Pemerintah Kabupaten Magelang
Tahun 2017.
 Semua Pihak agar tidak mempercayai pihak-pihak tertentu yang menjanjikan / menawarkan bantuan untuk menjamin kelulusan seleksi dengan
imbalan sejumlah uang.

…………………………………………………………………gunting di sini ……………………………………………………………

TANDA TERIMA BERKAS

NAMA LENGKAP :
ALAMAT :
(tulis sesuai KTP-e)

NOMOR TELP / HP :

P E R H A T I A N !!!
 Proses Seleksi ini, tidak dipungut biaya apapun. Segala biaya pada proses Seleksi dibebankan kepada APBD Pemerintah Kabupaten Magelang
Tahun 2017.
 Semua Pihak agar tidak mempercayai pihak-pihak tertentu yang menjanjikan / menawarkan bantuan untuk menjamin kelulusan seleksi dengan
imbalan sejumlah uang.
Tanda Terima berkas, sebagai bukti pengambilan Kartu Tes