FORMULIR A

IKATAN DOKTER INDONESIA

CABANG KABUPATEN KARAWANG
WILAYAH JAWA BARAT
Ruko Citywalk Blok IXB-5 No.1 Jl. Galuh Mas Raya
Kec. Telukjambe Timur Kab. Karawang
Telp/Fax. (0267) 8455784, WA. 085 100 171 631 Email : idi_karawang@yahoo.co.id

FORMULIR PENDAFTARAN ANGGOTA BARU/DAFTAR ULANG/MUTASI *)

Dengan Hormat,
Bersama ini saya mengajukan permohonan mendaftar baru/daftar ulang/ mutasi* sebagai anggota IDI dan saya bersedia
mentaati AD/ART IDI dan ketentuan-ketentuan organisasi Idi.

Adapun data-data mengenai diri saya sebagai berikut : (ISI DENGAN HURUF BALOK)

1. Nama Lengkap

2. Warga Negara Wanita Pria

3. Agama

4. Tempat Lahir Tgl/Bln/Thn

5. Alamat Rumah

Kel./Kec.

Kab.
Kode Wilayah Nomor Telepon

Kode Pos No.Tlp

6. No. HP

7. Alamat Email

8. Alamat Praktek

Kel./Kec.

Kodya/Kab.
Kode Wilayah Nomor Telepon

Kode Pos No.Tlp

9. Alamat Kantor

Kel./Kec.

Kodya/Kab.
Kode Wilayah Nomor Telepon

Kode Pos No.Tlp

10. Jabatan di Kantor

11. Ijazah DU di Unv. Tgl/Bln/Thn

12. Tahun Masuk Tahun Lulus

13. Nomor Ijazah

14. Ijazah S2 di Unv. Tgl/Bln/Thn

15. Tahun Masuk Tahun Lulus

16. Nomor Ijazah

17. Ijazah Spesialis di Univ Tgl/Bln/Thn

18. Tahun Masuk Tahun Lulus

19. Nomor Ijazah

20. Nama Suami/Isteri*

21. Sudah pernah menjadi anggota/mutasi dari IDI Cabang Tahun

NPA IDI Pusat No.KTA/KTM

(diisi oleh Pengurus Besar IDI)

Saksi I Saksi II Hormat Saya,

(.........................................) (...............................................) (...........................................)

Tanda Tangan/Nama Jelas Tanda Tangan/Nama Jelas Tanda Tangan/Nama Jelas
NPA IDI. ............................ NPA IDI. ..................................

Mengetahui/Menyetujui Mengetahui/Menyetujui
Ketua IDI Cab. Karawang Pengurus Besar IDI

( Dr. Irvin Anderson, Sp.OG ) (...............................................)

Tanda Tangan/Nama Jelas/Stempel Tanda Tangan/Nama Jelas/Stempel

Pas Foto Pas Foto Pas Foto

Berwarna 2x3 Berwarna 2x3 Berwarna 2x3
cm cm cm

Lampiran :
1. Pas foto berwarna ukuran 2x3 cm (6 lembar)
2. Foto copy KTP Karawang / domisili Karawang
3. Foto copy Ijazah yang sudah dilegalisir
4. Foto copy STR masih berlaku
5. Foto copy bukti pelunasan iuran/tahun (wajib), tidak ada tunggakan
6. Pencantuman No. Telp, HP, Email (wajib)
7. Surat Mutasi (bagi yang pindah keanggotaan)
 IKATAN DOKTER INDONESIA
CABANG KABUPATEN KARAWANG
Ruko Citywalk Blok IXB-5 No. 1 Jl. Galuh Mas Raya
Telukjambe Timur - Karawang. Telp/Fax. (0267) 8455784
WA. 085 100 171 631 Email : idi_karawang@yahoo.co.id

BIODATA ANGGOTA IDI

CABANG KARAWANG
NAMA :

NPA IDI :

JENIS KELAMIN :

TEMPAT/TGL LAHIR :

AGAMA :

FK. UNIVERSITAS S1 :

SPESIALIS/S2/S3 :

UNIVERSITAS :

ALAMAT RUMAH :

NO. TELP. :

NO. HP. :

EMAIL :

ALAMAT KANTOR/PRAKTEK :

TELEPON KANTOR/PRAKTEK :

JABATAN :

Pas Foto Pas Foto Pas Foto

Berwarna Berwarna Berwarna
2x3 cm 2x3 cm 2x3 cm