Tatalaksana ARV pada Anak

Nia Kurniati
 Pemberian ARV

Memperbaiki
Diagnosis kesintasan
dan kualitas
hidup
 Tata laksana HIV anak secara komprehensif

Pemberian ARV: semua Mulai ARV:

diterapi tanpa memandang - Monitor efek
nilai CD4/kriteria WHO samping
- CD4  profilaksis IO - Monitor IRIS
- Cari IO  obati IO
Monitor:
Obati IO – kapan mulai
• Pertumbuhan
ARV?
• Perkembangan
Persiapkan dan nilai • Psikososial
adherence • Imunisasi Perbaikan
Diagnosis:
kesintasan &
- Definitif
kualitas
- Presumptive
hidup
Persiapan pemberian ARV
• Konseling pada pasien dan keluarganya tentang terapi ARV sebelum
memulai
• Tujuan: mempertahankan kepatuhan minum ARV  harus diminum
seumur hidup
• Isi:
• Kepatuhan minum obat. Anak: kesiapan pengasuh, pemberi obat di rumah
• Potensi/kemungkinan risiko efek samping atau efek yang tidak diharapkan atau
terjadi IRIS setelah memulai terapi ARV
• Komplikasi yang berhubungan dengan ARV jangka panjang
• Interaksi dengan obat lain
• Monitoring keadaan klinis
• Monitoring pemeriksaan laboratorium berkala
 Apa yang perlu disiapkan?
Memulai ART bukan kondisi emergensi

Nilai dan atasi

masalah adherence

Skrining dan obati IO

Untuk menurunkan risiko immune reconstitution inflammatory
syndrome (IRIS)
 Pemeriksaan penunjang awal memulai terapi ARV
Jenis Pemeriksaan Keterangan
Rekomendasi Utama
Jumlah CD4 Penilaian imunologi.
Xpert MTB/RIF atau Basil Tahan Asam (BTA) Skrining TB paru
dan Rontgen toraks jika MTB/RIF tidak
tersedia
Darah perifer lengkap Mengetahui adanya anemia, leukopenia, dan trombositopenia
yang biasa terjadi pada pasien HIV
Jika akan memberi AZT pada pasien risiko tinggi efek samping
(CD4 rendah dan indeks massa tubuh rendah)
SGPT Terutama bila akan diberikan NVP
Kreatinin Memengaruhi dosis obat yang diberikan (TDF)
HBsAg Mengetahui adanya koinfeksi VHB dan HIV dan bila ada,
paduan ARV yang diberikan harus berbasis Tenofovir.
 Pemeriksaan penunjang awal memulai terapi ARV
Jenis Pemeriksaan Keterangan
Rekomendasi Lain (bila ada/terindikasi)
Gula darah puasa Skrining penyakit tidak menular
Profil lipid Skrining penyakit tidak menular
Urinalisis Untuk melihat proteinuria atau glukosuria sebelum pemberian TDF
Anti VHC Kerusakan hati akibat Hepatitis C memburuk lebih cepat pada pasien koinfeksi
HIV. Diperiksa jika mempunyai riwayat perilaku terpapar hepatitis C, atau pada
populasi dengan prevalensi tinggi hepatitis C, yaitu:
Penasun, anak dengan ibu yang terinfeksi hepatitis C , pengguna tato dan
tindik , kelompok yang mendapat transfusi berulang, seperti ODHA talasemia
dan yang menjalani hemodialisis
Jumlah virus/Viral Load RNA Menilai prognosis, memprediksi respons terapi
HIV
VDRL/TPHA Jika berisiko infeksi menular seksual misalnya pada lelaki yang berhubungan
seks dengan lelaki atau penjaja seks
Antigen kriptokokus (LFA) Jika jumlah CD4 ≤100 sel/mm
 Perkembangan Terapi ARV pada Panduan WHO

WHO guideline WHO guideline WHO guideline

2010 2013 2016
WHO clinical stage 3 or 4 ALL ALL ALL
0 – 12 mo ALL ALL ALL
12 – 24 mo ALL ALL ALL
24 – 59 mo CD4 ≤750 cells/mm3 or ALL ALL
≤25% Priority: CD4 ≤750 Priority: : CD4 ≤750
cells/mm3 or <25% cells/mm3 or <25%
5 – 10 yo CD4 ≤350 cells/mm3 CD4 ≤500 cells/mm3 ALL
Priority: CD4 ≤350 Priority: CD4 ≤350
cells/mm3 cells/mm3
10 – 19 yo (adolescents) CD4 ≤350 cells/mm3 CD4 ≤500 cells/mm3 ALL
Priority:CD4 ≤350 Priority: CD4 ≤350
sel/mm3 cells/mm3
 Siklus replikasi HIV dan tempat kerja ARV
Integrase inhibitors

Drugs currently
under
Entry Inhibitors development

Protease inhibitors

Reverse transcriptase inhibitors

Klasifikasi dan cara kerja obat antiretroviral
Cara kerja Kelas ARV Obat
Entry inhibitors CCR5 co-receptor antagonists Maraviroc (MVC)
Fusion inhibitors Enfuvirtide (T-20)
Reverse Nucleoside reverse transcriptase inhibitors Abacavir (ABC)
transcriptase (NRTIs) Didanosine (ddI)
inhibitors Emtricitabine (FTC)
Lamivudine (3TC)
Stavudine (d4T)
Zidovudine (ZDV)
Nucleotide reverse transcriptase inhibitors Tenofovir (TDF)
(NtRTI)
Non-nucleoside reverse transcriptase inhibitors Delavirdine (DLV)
(NNRTI) Efavirenz (EFV)
Etravirine (ETR)
Nevirapine (NVP)
Rilpivirine (RPV)
 Cara kerja Kelas ARV Obat
Integrase inhibitors Integrase inhibitors Dolutegravir (DTG)
Elvitegravir (EVG)
Raltegravir (RTG)
Protease inhibitors Protease inhibitors Atazanavir (ATZ)
Darunavir(DRV)
Fosamprenavir (FOS)
Indinavir (IDV)
Lopinavir (LPV)
Nelfinavir (NFV)
Ritonavir (RTV)
Saquinavir (SQV)
Tipranavir (TPV)
MEMILIH ARV
NVP
SEDIAAN:
• FIXED DRUG COMBINATION EFV
• TABLET TUNGGAL
• SIRUP* NNRTI

NRTI + NRTI + atau

AZT 3TC PI
ABC
TDF LPV/r
Menghitung dosis ARV yang benar pada anak
• Perubahan pada pertumbuhan dan metabolisme = dosis obat harus
dihitung kembali secara berkala
• Bayi dan catch-up growth setelah mulai terapi  naikkan dosis sesuai
berat badan
• Anak lebih besar (> 5 tahun) bisa diajari menelan pil
• Bayi baru lahir dan bayi prematur perlu penyesuaian dosis obat
karena fungsi ginjal dan hati yang imatur
Paduan terapi ARV lini pertama pada remaja
• Pemilihan paduan terapi ARV pada remaja berperan penting untuk
membina kepatuhan terapi.
• Penggunaan paduan terapi ARV dalam bentuk kombinasi dosis tetap
yang diberikan satu kali sehari diharapkan dapat menurunkan
resistensi dan loss to follow up.
• WHO tahun 2013: TDF+3TC(atau FTC)+EFV.
• Efavirenz dengan dosis standar memiliki efek samping pada sistem
saraf pusat yang dapat menurunkan kualitas hidup serta kepatuhan
terapi
Paduan terapi ARV lini pertama pada anak
berusia kurang dari 3 tahun
• Patogenesis infeksi HIV perinatal sangat berbeda dengan patogenesis
infeksi pada dewasa
• progresivitas yang lebih cepat
• Viral load set-point pada bayi yang terinfeksi perinatal berkali lipat
lebih tinggi dibandingkan dengan dewasa
• Optimalisasi terapi ARV pada anak <3 tahun memiliki peran penting
untuk mencapai kontrol replikasi virus yang efektif, sehingga tumbuh
kembang yang optimal dapat tercapai
 Rekomendasi Terapi ARV Lini Pertama
Paduan terapi ARV lini pertama pada remaja
Paduan pilihan TDF+3TC (atau FTC)+EFV
Paduan alternatif TDF +3TC (atau FTC)+EFV400
AZT+3TC+EFV
AZT+3TC+NVP
AZT+3TC+EFV400
TDF+3TC (atau FTC)+NVP
Paduan terapi ARV lini pertama pada anak berusia 3-10 tahun
Paduan pilihan AZT+3TC+EFV
Paduan alternatif ABC+3TC+NVP
ABC+3TC+EFV
AZT+3TC+NVP
TDF+3TC (atau FTC)+EFV
TDF+3TC (atau FTC)+NVP
Paduan terapi ARV lini pertama pada anak berusia <3 tahun
Saat ini belum tersedia
Paduan pilihan (ABC atau AZT)+3TC+LPV/r sediaan sirup, ada
Padiuan alternatif (ABC atau AZT)+3TC+NVP sediaan tablet anak
Dosis Obat
Bisa menggunakan alat bantu: tabel, dosing wheel, aplikasi, website

Contoh:
Profilaksis kotrimoksazol
• Kotrimokzasol : trimethropim + sulfametokzasol
• Memiliki aktivitas antimikroba berspektrum luas terhadap bakteri,
jamur, dan protozoa.
• Tujuan utama pemberian profilasis kotrimoksazol pada anak terinfeksi
HIV: mencegah infeksi oportunistik yang disebabkan oleh
Pneumocystis jirovecii dan Toxoplasma gondii
Rekomendasi
Profilaksis kotrimoksazol direkomendasikan pada anak terinfeksi HIV:
• usia >5 tahun: CD4 <200 sel/mm3 atau <15%
• usia 1-5 tahun: CD4 <500 sel/mm3 atau <15%
• usia <12 bulan tanpa melihat jumlah maupun persentase CD4
sangat direkomendasikan, kualitas bukti tinggi
Profilaksis kotrimoksazol dipertimbangkan untuk dihentikan setelah
mendapat terapi ARV selama 6 bulan pada anak terinfeksi HIV:
• usia ≥5 tahun: CD4 ≥200 sel/mm3 atau CD4 ≥15%
• usia 1 - <5 tahun: CD4 ≥15% atau CD4 ≥500 sel/mm3
rekomendasi sedang, kualitas bukti sedang
Pengobatan profilaksis INH (PP INH)
• Isoniazid (INH): regimen terpilih pencegahan tuberkulosis pada
individu yang belum pernah terinfeksi TB.
• Dapat mencegah progresivitas TB laten menjadi TB aktif
• Penggunaan INH sebagai pencegahan TB pada anak:
Direkomendasikan WHO untuk anak terinfeksi HIV dengan gejala
sugestif TB (gagal tumbuh, demam atau batuk lama, riwayat kontak
TB) yang setelah dilakukan evaluasi tidak didapatkan TB aktif 
mencegah progresivitas TB laten dan pada akhirnya menurunkan
mortalitas dan morbiditas
Algoritma skrining TB
dan profilaksis INH pada
anak terinfeksi HIV
Alur diagnosis
TB pada anak
Tata laksana tuberkulosis pada anak terinfeksi
HIV
• Fase intensif: isoniazid, rifampisin, pirazinamid, dan etambutol (2
bulan)
• Fase lanjutan: isoniazid dan rifampisin (4 bulan)
• Anak terinfeksi HIV dengan TB ekstra-paru, durasi terapi 12 bulan
• Terapi TB pada anak terinfeksi HIV harus segera dimulai setelah
diagnosis ditegakkan baik pada anak yang sudah dalam terapi ARV,
maupun yang belum memulai terapi ARV
• Terapi ARV pada anak terinfeksi HIV yang belum memulai terapi
dapat dipertimbangkan setelah 2-8 minggu OAT diberikan
Tatalaksana jangka panjang HIV pada anak
Aspek apa saja yang perlu dipantau?
Aspek klinis

Lowenthal ED, et al. Lancet Infect Dis.2014; 14: 627–39

Respons terhadap ARV
Efek
samping
ARV
Immune reconstitutions
inflammatory syndrome
Immune reconstitutions inflammatory
syndrome
• Timbulnya manifestasi klinis yang menyimpang atau infeksi
oportunistik pada penderita infeksi HIV, biasanya dalam waktu 3
bulan setelah dimulainya HAART (median onset 4 minggu, tapi
dapat timbul dalam 2 minggu atau setelah 31 minggu)
• Hubungan waktu antara dimulainya HAART dan timbulnya
manifestasi klinis infeksi seringkali dapat menjadi petunjuk ke
arah diagnosis.
Pathogenesis

Barber DL, et al. Nat Rev Microbiol. ; 10: 150–6

Faktor Risiko
• Usia muda
• CD4+ cell count/persentase rendah saat ART dimulai
• Kadar HIV RNA tinggi saat ART dimulai
• Penurunan kadar HIV RNA yang cepat setelah pemberian ART
• Interval yang pendek antara dimulainya terapi IO dan dimulainya ART

Murdoch DM, et al. Immune reconstitution inflammatory syndrome (IRIS): A review of

common infectious manifestations and treatment options. AIDS Res Ther. 2007;4:9.
Infeksi yang berhubungan dengan IRIS

• Mycobacterium avium kompleks

• Mycobacterium tuberculosis
• Lymphadenitis BCG
• Cryptococcus
• Infeksi lain
Diagnosis
Kriteria Major
Timbulnya IO yang atipikal pada pasien setelah mendapat ARV.
• Penurunan kadar HIV RNA dalam plasma minimal 1 log10copies/mL.
Kriteria Minor
Meningkatnya CD4+ T-cell count setelah HAART.
• Meningkatnya respon imun spesifik terhadap patogen tertentu,
misalnya respons DTH terhadap antigen mikobakterial.
• Resolusi spontan penyakit tanpa pemberian terapi antimikrobial
spesifik atau kemoterapi terhadap tumor, dengan dilanjutkannya ART.
French MA, Price P, Stone SF. Immune restoration disease
after antiretroviral therapy. AIDS. 2004;18:1615–27.
Tata laksana
• Pengobatan terhadap kuman pathogen
• Antiretroviral dilanjutkan
• Penggunaan obat anti-inflamasi secara tepat
Pencegahan
• Diagnosis dini HIV
• Memulai ART sebelum CD4 turun sampai di bawah 200 sel/mm3
• Memperbaiki skrining terhadap IO sebelum memulai ART
• Tatalaksana IO secara optimal sebelum memulai ART.
Kegagalan pengobatan
Kegagalan pengobatan

• Seseorang harus minum ART sedikitnya

selama 6 bulan sebelum bisa dinyatakan
bahwa regimen yang digunakan gagal
Penyebab
• Adherence buruk
• Resistensi obat
• Absorpsi obat yang buruk
• Dosis yang tidak tepat
• Interaksi obat

https://aidsinfo.nih.gov/guidelines/html/2/pediatric-arv-
guidelines/438/recognizing-and-managing-antiretroviral-
treatment-failure
Treatment Failure
KEGAGALAN DEFINISI
KLINIS Timbulnya gejala klinis baru atau berulang yang
menunjukkan adanya imunodefisiensi lanjut atau berat
(stadium klinis WHO 3 dan 4 dengan pengecualian pada
TBC) setelah 6 bulan pengobatan efektif

IMUNOLOGIS Usia <5 tahun

CD4 bertahan di bawah 200 cells/mm3 atau <10%
Usia > 5 tahun
CD4 bertahan di bawah 100 cells/mm3

Plasma viral load di atas 1000 copies/ ml pada 2x

pemeriksaan setelah 3 bulan, dengan adherence yang baik.
VIROLOGIS

WHO, 2013
 DD/ Respons Imunologik yang buruk meski terjadi
supresi Virologik dan Respons klinis yang baik

• Kesalahan lab (pada hasil CD4 atau viral load)

• Misinterpretasi akan adanya penurunan CD4 normal sesuai umur
(mis. respons imunologik sebetulnya tidak buruk)
• Nilai CD4 sebelum terapi sangat rendah
• Penggunaan kortikosteroid sistemik atau obat kemoterapi
• Keadaan yang dapat menyebabkan nilai CD4 rendah, (HCV, TB,
malnutrisi)

https://aidsinfo.nih.gov/guidelines/html/2/pediatric-arv-
guidelines/438/recognizing-and-managing-antiretroviral-
treatment-failure
 DD/ Respons Klinis Buruk meski Respons Virologik
dan Imunologik Adekuat

• IRIS
• Infeksi yang sudah ada sebelumnya namun tidak diketahui (misalnya
TB, keganasan)
• Malnutrisi
• Manifestasi klinis dari kerusakan organ sebelumnya: otak (cth: stroke,
vaskulopati), paru (cth: bronchiectasis)
• Kejadian klinis baru akibat kondisi bukan terkait HIV
• Kejadian klinis terkait HIV yang baru namun tidak bisa dijelaskan
(kegagalan terapi)
https://aidsinfo.nih.gov/guidelines/html/2/pediatric-arv-
guidelines/438/recognizing-and-managing-antiretroviral-
treatment-failure
DIAGNOSIS
 Tata laksana
Masalah Tata laksana
Non- • Wawancara anak dan pengasuh
adherence • Kaji catatan farmasi
• Observasi pemberian obat
• Lakukan penilaian psikososial
Masalah • Hitung ulang dosis pengobatan individu
farmakokinetik menggunakan berat atau luas permukaan tubuh
dan dosis • Identifikasi obat yang diberikan bersamaan baik
berupa resep, obat dibeli bebas, dan obat
rekreasional; nilai interaksi obat
• Pertimbangkan pemeriksaan kadar obat ARV
spesifik
Resistensi obat Lakukan tes resistensi
ARV
https://aidsinfo.nih.gov/guidelines/html/2/pediatric-arv-guidelines/438/recognizing-and-
managing-antiretroviral-treatment-failure
 WHO 2016 Guidelines: ART Lini 2
Anak dan Remaja
Failing first-line Preferred second-line Alternative second-line
Population
regimen regimen regimens
2 NRTIs + EFV (or NVP)
Adolescents 2 NRTIsb + ATV/r or LPV/r 2 NRTIsb + DRV/rc
2 NRTIs + DTG
Maintain the failing LPV/r-based
2 NRTIs + LPV/r 2 NRTIs + RAL regimen and switch to 2 NRTIs + EFV
<3 years at 3 years of age
Children 2 NRTIs + NVP 2 NRTIsb + LPV/r 2 NRTIsb + RALd
a 2 NRTIsb + EFV 2 NRTIsb + RALd
3 to <10 2 NRTIs + LPV/r
years 2 NRTIs + EFV (or NVP) 2 NRTIsb + LPV/r 2 NRTIsb + ATV/rd

• After failure of a first-line LPV/r-based regimen:

• Children <3 years should be switched to a RAL-based second-line regimen
• Children ≥3 years should be switched to a second-line regimen containing 2 NRTIs + EFV or RAL
• After failure of a first-line NNRTI-based regimen:
• Children should be switched to a boosted PI-based regimen; LPV/r or ATV/r are preferred
• After failure of a first-line regimen containing ABC or TDF + 3TC (or FTC):
• The preferred NRTI backbone option for second-line ART is AZT + 3TC
• After failure of a first-line regimen containing AZT or d4T + 3TC (or FTC):
• The preferred NRTI backbone option for second-line ART is ABC or TDF + 3TC (or FTC)
WHO. Consolidated Guidelines on the Use of Antiretroviral Drugs for Treating and Preventing HIV Infection: Recommendations for a Public Health Approach.
Second Edition, June 2016. Available at: http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/208825/1/9789241549684_eng.pdf. Accessed December 2016.
ART lini kedua (Indonesia)
First line ART Second line ART

LPV/r based ABC + 3TC + LPV/r AZT+3TC+EFV

regimen AZT + 3TC + LPV/r ABC or TDF+3TC (or FTC) +EFV

ABC or TDF + 3TC (or FTC) +

AZT+3TC+LPV/r
NNRTI based EFV (or NVP)

regimen AZT(or d4T) + 3TC + ABC or TDF+3TC(or FTC) +LPV/r

EFV(or NVP)

PNPK HIV Kemenkes, 2018 (draft)

Adherence
• Adherence terhadap ARV merupakan prediktor kedua terkuat setelah
CD4 terkuat terjadinya progresi menjadi AIDS dan kematian
• Adherence bukan satu-satunya penentu kegagalan atau keberhasilan
ART. Faktor lain:
o Perbedaan genetik dalam metabolisme obat
o Baseline imunosupresi berat
o Resistensi obat yang terjadi sebelumnya
o Infeksi oportunistik yang terjadi
 adherence terhadap ART adalah satu dari sedikit faktor yang bisa diubah
 90-100% adherence
50-89% adherence

0-49% adherence

Proporsi individu tanpa gejala AIDS menurut tingkat adherence

AIDS, 15(9):1181-3, June 15, 2001

Mengukur Adherence
• Metode langsung:
• Pemeriksaan biologis dari obat aktif, metabolitnya, atau marker lain
dalam cairan tubuh mengkonfirmasi adanya konsumsi obat.
• Metode tak langsung:
• Self-report, laporan pengasuh, penilaian klinisi
• Review rekam medis
• Kehadiran ke klinik
• Hitung pil
• Catatan pengambilan obat di farmasi
• Electronic drug monitoring (EDM)
• Observasi perilaku dalam bentuk directly observed therapy (DOT)
• Tes resistensi dan dampak terapi seperti VL, CD4, jumlah limfosit,
progres penyakit dan kematian
Disclosure

FOLLOW UP
Disclosure
Monitoring
TERIMA KASIH