Tatalaksana ARV Pada ODHA

Dr. dr. Aila Karyus, M.Kes., Sp.KKLP

Apa itu HIV/AIDS?
• Nama virus: Human
Immunodeficiency Virus
• Nama penyakit: Acquired
ImmunoDeficiency Syndrome
(AIDS)
• ODHA : Orang Dengan HIV AIDS
Perjalanan Alamiah Infeksi HIV
Kematian tinggi
Alur Tatalaksana HIV

PRA ARV

PEMBERIAN ARV

POST ARV
Alur Tatalaksana HIV
1 • Atasi kegawatan
2 • Diagnosis HIV
3 • Diagnosis IO & Koinfeksi
4 • Tatalaksana IO & Koinfeksi
5 • Tatalaksana HIV (ARV)
6 • Monitoring Efek samping dan Interaksi obat
7 • Monitoring respons terapi
Alur Tatalaksana HIV
1 • Atasi kegawatan
2 • Diagnosis HIV
3 • Diagnosis IO & Koinfeksi
4 • Tatalaksana IO & Koinfeksi
5 • Tatalaksana HIV (ARV)
6 • Monitoring Efek samping dan Interaksi obat
7 • Monitoring respons terapi
 Pra ARV
• Kondisi gawat darurat sudah teratasi
• Diagnosis HIV sudah tegak
• Infeksi oportunistik, koinfeksi, dan komorbiditas sudah didiagnosis
dan diterapi
• Pasien sudah siap secara mental dan berkomitmen
• Dukungan keluarga dan atau kelompok sebaya sudah didapatkan
• Stok obat tersedia.
• Pekerjaan dan kebiasaan pasien sudah diketahui.
Pemberian ARV Segera (Same day ARV)
• ODHA dengan stadium klinis 1 & 2, serta stadium 3 yang stabil.
• Diberikan ARV pada hari yang sama, sambil menunggu pemeriksaan
penunjang (jika ada dan diperlukan).
• Pasien yang terlalu cepat diberikan ARV akan potensial putus
pengobatan (belum siap mental, dll) dan terjadi Sindrom Pulih Imun
Manfaat ARV?
CD4 DAN INFEKSI OPORTUNISTIK

TUBERKULOSIS
 Klasifikasi imunodefisiensi HIV menggunakan nilai CD4
menurut WHO

Imunodefisiensi Nilai CD4 menurut umur

< 11 bulan 12-35 bulan 36-59 bulan > 5 tahun - dewasa
(%) (%) (%) (sel/μL)

Tidak ada > 35 > 30 > 25 > 500

Ringan 30 – 35 25 - 30 20 – 25 350−499

Sedang 25 – 30 20−25 15−20 200−349

Berat <25 <20 <15 <200 atau <15%

Siklus Hidup HIV
• DNA virus yang telah
terintegrasi dengan
DNA sel CD4 tidak
dapat dihilangkan.
• Sehingga saat ini HIV
tidak dapat
dihilangkan dari tubuh
seseorang yang telah
terinfeksi.
ARV di Indonesia

NRTI (nucleoside NNRTI (nonnucleoside

reverse-transcriptase reverse-transcriptase
inhibitors) inhibitors)
• Zidovudin (AZT) • Efavirenz
• Lamivudin (3TC) • Nevirapine
• Tenofovir (TDF/TAF) • Rilpivirine
• Emtricitabin (FTC)
• Abacavir (ABC)
• Stavudin
ARV di Indonesia

PI (protease
inhibitors)
•Lopinavir
•Ritonavir
ARV di Indonesia (Baru)

INSTI

•Dolutegravir
•Raltegravir
Terapi ARV: Konsep 4 S
1. Start: kapan memulai terapi ARV?
 Rekomendasi Indikasi ARV
Terapi ARV harus diberikan kepada semua ODHA tanpa melihat stadium klinis dan
nilai CD4 (sangat direkomendasikan, kualitas bukti sedang)

Terapi ARV harus dimulai pada semua ODHA yang hamil dan menyusui, tanpa
memandang stadium klinis WHO dan nilai CD4 dan dilanjutkan seumur hidup
(sangat direkomendasikan, kualitas bukti sedang)

→ Tidak dikenal lagi ARV profilaksis untuk ibu hamil

PNPK HIV 2019

 Kapan Mulai Terapi ARV pada
Pasien dengan IO?
Infeksi oportunistik Rekomendasi
Pneumocystis pneumonia ▪ ARV dimulai dalam 2 minggu setelah
diagnosis PCP
Ensefalitis Toxoplasma ▪ ARV dimulai dalam 2-3 minggu
Kriptosporidiosis ▪ Mulai ARV sebagai bagian dari terapi
IO
Meningitis kriptokokus ▪ Tunda ARV hingga induksi antijamur
→ 4-6 minggu

PNPK HIV 2019

 Persiapan Pemberian ARV

Setelah Terapi IO jika Inisiasi ART

diagnosis HIV ada

• CD4 • Kreatinin/
• Skrining TB • Obat eGFR, dipstik
urin
• HBsAg tuberkulosis
• Skrining sifilis
• Hb
• Obat • SGPT
• PPK toxoplasma
• dll

PNPK HIV 2019

Kapan Mulai Memberikan Terapi ARV?
1. ODHA dengan infeksi oportunistik

Efek samping Sindrom pulih

Pengobatan dan
obat infeksi imun
pencegahan infeksi
oportunistik
Pemberian terapi ARV

TB: 2-8 minggu setelah OAT

CD4 < 50: sebelum 2 minggu setelah OAT
Infeksi/kondisi yg terapinya adalah ARV → lebih cepat
- CMV (cytomegalovirus)
- Diare karena Cryptosporodiasis
- Limfadenopati HIV/HIVAN/kardiomiopati HIV, etc
Meningitis kriptokokus → lebih lama, sesudah 4-6 minggu

PNPK HIV 2019

 Kapan Mulai Memberikan Terapi ARV?
2. ODHA tanpa infeksi oportunistik
Segera diberikan jika memenuhi indikasi setelah pasien SIAP
• Hari yang sama dengan diagnosis sampai 1 minggu
• Hasil pemeriksaan laboratorium lengkap tidak menjadi pra-syarat untuk
memulai terapi ARV
Ibu hamil: dapat diberikan pada hari yang sama (same day ARV)

PNPK HIV 2019

 Rekomendasi
Paduan ARV Lini Pertama
Paduan pilihan TDF + 3TC (atau FTC) + EFV dalam bentuk KDT

Paduan • AZT + 3TC + NVP

alternatif • AZT + 3TC + EFV
• TDF + 3TC (atau FTC) + NVP
• AZT + 3TC + EFV400 *
• TDF + 3TC (atau FTC) + EFV400 *

* Belum dapat direkomendasikan pada ibu hamil dan

ODHA yang menggunakan rifampisin PNPK HIV 2019
PNPK HIV 2019
 Pasien remaja dan dewasa yang belum
pernah menggunakan ARV sebelumnya
Kondisi Regimen Pilihan Regimen Alternatif
TDF+3TC+DTG dengan penambahan 1
Koinfeksi TB TDF+3TC+EFV
tablet DTG 50 mg dengan jarak 12 jam
Perempuan yang
TDF+3TC+DTG dengan memahami
merencanakan kehamilan
TDF+3TC+EFV kewaspadaan pemakaian DTG pada
dan ibu hamil trimester
trimester 1*
ke-1
Ibu hamil trimester ke-2
TDF+3TC+DTG ** TDF+3TC+EFV
dan 3
selain tiga kondisi di atas TDF+3TC+DTG TDF+3TC+EFV ***
* karena belum cukup bukti klinik untuk penggunaan DTG pada trimester 1, ** untuk menurunkan viral load lebih cepat,
*** untuk penggunaan EFV400 disesuaikan dengan ketersediaan

rekomendasi panli 2 Juli 2020

Alur Tatalaksana HIV di PDP
1 • Atasi kegawatan
2 • Diagnosis HIV
3 • Diagnosis IO & Koinfeksi
4 • Tatalaksana IO & Koinfeksi
5 • Tatalaksana HIV (ARV)
6 • Monitoring Efek samping dan Interaksi obat
7 • Monitoring respons terapi
Efek Samping pada ARV

• Golongan NRTI
• Toksistas pada mitokondria
• Mayoritas terkait dengan dosis obat
• Golongan NNRTI
• Hipersensitivitas dan gangguan SSP
• Mayoritas terkait dengan dosis obat
• Golongan PI
• Gangguan metabolic
• Gangguan GI tract
Prinsip Penanganan Toksisitas Obat
• Tentukan beratnya toksisitas
• Evaluasi semua obat yang dipergunakan (ARV atau non-ARV)
• Pertimbangkan gejala yang timbul disebabkan oleh proses penyakit (mis,
hepatitis yg menimbulkan ikterus)
• Tangani efek samping sesuai beratnya
• Derajat 4 (mengancam jiwa): hentikan obat ARV
• Derajat 3 (berat): substitusi obat
• Derajat 2 (sedang): Lanjutkan ARV atau substitusi
• Derajat 1 (ringan): Tdk perlu ganti terapi
• Pada kasus yang ringan – perlu memotivasi pasien agar terus minum obat
• Jika memberikan obat untuk mengurangi gejala pertimbangkan ada
tidaknya interaksi obat
Interaksi Obat
• Selalu terjadi → bermakna atau tidak?
• Pertimbangkan manfaat >>>>>efek samping/interaksi
• Dahulukan obat-obatan yang life saving
• Waspadai obat-obatan “herbal” yang dikonsumsi pasien tanpa resep
dokter.
 INTERAKSI OBAT DENGAN DTG
Tidak ada interaksi/ Interaksi memerlukan Kontraindikasi/jangan
atau penyesuaian dosis penyesuaian dosis diberikan
• Kontrasepsi hormonal • Rifampisin (DTG 50mg BID) • Fenitoin
• Fenobarbital
• Anti-malaria • Antasid, suplemen kalsium
dan tab Fe (minum 2 jam
• Metadon
sebelum atau 6 jam setelah
• Anti-aritmia TLD)
• Beta-blocker • Metformin (dosis
• Anti-depresan metformin lebih rendah; * Catatan: Amodiaquin (antimalaria) dan
• DAA seperti monitor kadar gula darah) Dofetilid (antiaritmia) juga merupakan
kontraindikasi, namun obat ini tidak
Daclatasvir • Karbamazepin (DTG 50mg masuk dalam e-catalog
BID atau ganti obat)
https://www.hiv-druginteractions.org/checker

30
Restart: Memulai kembali ARV
yang sempat putus.
Alasan putus ARV
• Efek samping dan alergi obat yang berat.
• Pasien tidak patuh.
• Stok habis.
Sebelum memulai kembali ARV
• Konseling kepatuhan
PRA ARV • Edukasi efek samping.
• Segera kontrol jika ada efek
samping, tidak menghentikan
sendiri ARV.
PEMBERIAN ARV • Pastikan pendamping/pengawas
minum obat.
• Evaluasi obat-obatan lain
• Evaluasi kondisi fisik, mental,
POST ARV dan hasil pemeriksaan fungsi
organ yang ada.
Sebelum memulai kembali ARV
• Ulang kembali pemeriksaan:
PRA ARV •
•
IMS (anogenital, VDRL & TPHA)
Evaluasi IO secara klinis
• Skrining TBC,
• Virus hepatitis.
PEMBERIAN ARV • Laboratorium fungsi organ
• Rontgen

POST ARV
Sebelum memulai kembali ARV
• Gunakan kembali kombinasi ARV
PRA ARV yang sebelumnya, jangan
terburu-buru mengganti dengan
yang lain, kecuali:
• benar-benar tidak tahan dengan
efek samping (mual, muntah, sakit
PEMBERIAN ARV kepala, dll)
• ARV sebelumnya terbukti
menimbulkan alergi berat (SSJ,
anafilaktik, angioedema, dll)
• ARV sebelumnya terbukti toksik
POST ARV bagi organ (hati atau ginjal)
Sebelum memulai kembali ARV
• ARV yang sempat terputus dan
PRA ARV digunakan kembali berrisiko
untuk terjadi resistensi.
• Untuk itu dilakukan evaluasi:
• Klinis infeksi oportunistik dan TBC
setiap kunjungan.
PEMBERIAN ARV • Kepatuhan minum obat pada
setiap kunjungan.
• Efek samping/alergi/toksisitas
yang berat.

POST ARV • Pemeriksaan viral load 6 bulan

setelah mulai ARV kembali.
2. Substitusi: mengganti ARV saat viral
load masih baik
 Pemantauan Toksisitas dan pilihan
substitusi
ARV Tipe toksisitas Pilihan substitusi
TDF Disfungsi tubulus renalis AZT
Sindrom Fanconi
Menurunnya densitas mineral tulang
Asidosis laktat atau hepatomegali dengan
steatosis
Eksaserbasi hepatitis B (hepatic flares) Gunakan alternatif obat
hepatitis lainnya seperti
entecavir
AZT Anemia atau neutropenia berat,
miopati, lipoatrofi atau Lipodistrofi
Intoleransi saluran cerna berat TDF
Asidosis laktat atau hepatomegali dengan
steatosis
PNPK HIV 2019
PNPK HIV 2019
ARV Tipe toksisitas Pilihan substitusi
EFV Toksisitas SSP persisten NVP
(seperti mimpi buruk, Pertimbangkan penggunaan EFV dosis rendah
depresi, kebingungan, (400 mg/hari) atau
halusinasi, psikosis) subsitusi dengan NVP.
Hepatotoksisitas Jika pasien tidak dapat mentoleransi NVP dan
EFV, gunakan RPV. Jika tidak dapat juga, gunakan
Kejang
LPV/r
Hipersensitivitas obat,
Ginekomastia pada pria

NVP Hepatotoksisitas EFV

Pertimbangkan penggunaan EFV dosis rendah
Hipersensitivitas obat (400 mg/hari)
Jika pasien tidak dapat mentoleransi NVP dan
EFV, gunakan RPV. Jika tidak dapat juga, gunakan
LPV/r
PNPK HIV
PNPK2019
HIV 2019
Sindrom Pulih Imun / Immune
Reconstitution Inflamatory
Syndrome (IRIS)
 Definisi

• Immune Reconstitution Inflamatory Syndrome (IRIS)/Sindrom Pulih

Imun

• Reaksi inflamasi paradoks terhadap antigen asing (hidup atau mati)

pada pasien yang telah diberikan ART dan telah terjadi perbaikan
respon imun terhadap antigen tersebut.
 Respon Imun Setelah Pemberian ARV
Terjadi dalam 3 fase
• Fase pertama
• Restorasi dari CD4 yg terperangkap di jaringan
limfoid sekunder ke aliran darah
• Merupakan tipe memory cell
• Mencapai puncak pada minggu ke 10
• Restorasi diikuti pembentukan CD4 naive
sebanyak 20 – 30 sell/µL bulan
• Fase kedua
• Pembentukan CD 4 naive sebanyak 5 - 10 sell/µL
bulan
• Terjadi hingga tahun ke dua
• Fase ketiga
• Pembentukan CD 4 naive sebanyak 2 – 5 sell/µL
bulan
• Terjadi hingga tahun ke 7
 Insiden
• Insiden IRIS sekitar Rata – rata 17 – 23%
• Insiden IRIS associated disease berbeda-beda untuk tiap penyakit
• Insiden TB/MAC- asosiasi IRIS sekitar 20-25 %
• Insiden BCG- asosiasi IRIS sekitar 15%
• Hepatic flare pada Hep B/C sekitar 25%
• CMV terjadi sekitar 30%
• Criptococcus terjadi sekitar 19%
 Kriteria Diagnosis

•Shelburne at all, merekomendasikan kriteria diagnosis untuk

mengenali IRIS yang teriri dari beberapa kriteria yaitu
•Penderita terkonfirmasi HIV positive
•Pasien mendapatkan ARV yang efektif (HAART/highly active antiretroviral
therapy)
•Manifestasi klinis dari proses inflamasi
•Tampilan gejala yang keluar tidak sesuai dengan efek samping obat, gejala
infeksi oportunistik yang baru
• Diagnosa IRIS perlu diikuti dengan patogen penyebab
•Jika patogen penyebab belum diobati, selain pengobatan IRIS perlu
diikuti dengan pengobatan patogen penyebab
Pencegahan

• Lakukan pemeriksaan fisik yang teliti setelah diagnosa HIV ditegakkan

untuk mencari IO
• Pemberian ARV pada waktu nilai CD4 masih tinggi
• Perlu interval waktu antara penanganan IO dengan ARV pada pasien
dengan nilai CD4 yang rendah
• Perlu keseimbangan antara pemberian interval dengan resiko untuk
mendapatkan IO atau IRIS yang lain
 Pengobatan

• ARV dilanjutkan kecuali pada kondisi severe inflamasi yang

mengancam jiwa
• Pengobatan kuman patogen jika sebelumnya tidak terdiagnosis dan
tidak mendapat pengobatan
• NSAID
• Metil prednisolon 0,5 – 1 mg/kgBB/hari
Alur Tatalaksana HIV di PDP
1 • Atasi kegawatan
2 • Diagnosis HIV
3 • Diagnosis IO & Koinfeksi
4 • Tatalaksana IO & Koinfeksi
5 • Tatalaksana HIV (ARV)
6 • Monitoring Efek samping dan Interaksi obat
7 • Monitoring respons terapi
Apa yang diharapkan dengan terapi ARV?
• Keberhasilan virologis:
– Setelah 6-12 bulan viral load (jumlah virus/HIV
RNA) menjadi tidak terdeteksi
→ Menurunkan risiko penularan ke orang lain
(ARV for prevention)
• Keberhasilan imunologis: peningkatan CD4
• Keberhasilan klinis: berat badan meningkat,
infeksi oportunistik berkurang → menurunkan
kematian
Kegagalan Terapi
Dinilai minimal sudah ARV 6 bulan dengan kepatuhan yang baik

Munculnya infeksi oportunistik

baru atau berulang (TB atau
munculnya EPP kembali)
Gagal klinis
Dewasa: CD4 ↓ sampai < nilai awal;
CD4 persisten <100 sel/cc selama 1
Gagal imunologis thn

Gagal virologis VL > 1000 kopi/cc

PNPK HIV 2019

Resistensi dan kriteria kegagalan terapi

Resistance CD4 drop

Viral load
Non-
Adherence
Clinical
1 2 3 4 5

Started
HAART Time after treatment
Pemantauan viral load

• viral blip atau viremia kadar

rendah (5-1000 kopi/mL)
kadang dapat ditemukan

Rekomendasi
Pemeriksaan viral load rutin dilakukan
pada bulan ke 6 dan ke 12 setelah
memulai ARV dan berikutnya setiap 12
bulan (rekomendasi sesuai kondisi,
kualitas bukti sangat rendah).

Draft PNPK HIV 2018

Peningkatan CD4
Faktor yang mempengaruhi tidak
meningkatnya CD4
- Tidak patuh minum obat
(risiko 3x lipat)
- Tuberkulosis (risiko 1,5x lipat)
- CD4 awal rendah

Sering ditemukan CD4 dan viral

load discordance → viral load
lebih penting
 Pemantauan Efektivitas ARV
Rekomendasi pemeriksaan viral load
Pemeriksaan viral load rutin dilakukan pada bulan ke 6 dan ke 12
setelah memulai ARV dan berikutnya setiap 12 bulan (rekomendasi
sesuai kondisi, kualitas bukti sangat rendah).

Rekomendasi pemeriksaan CD4

Pada kondisi pemeriksaan viral load dapat dilakukan rutin,
pemeriksaan CD4 direkomendasikan untuk dilakukan pada saat
didiagnosis HIV, 6 bulan setelah pengobatan, sampai indikasi
menghentikan kotrimoksazol (rekomendasi sesuai kondisi, kualitas
bukti rendah).

PNPK HIV 2019

Pasien remaja dan dewasa yang dalam
terapi ARV lini pertama
Kondisi Rekomendasi
Tidak dapat mentoleransi obat
EFV atau NVP, serta tidak dapat substitusi dengan DTG
menggunakan RPV
VL >1000 kopi/mL switch (ganti regimen) ke lini 2
Pasien dalam terapi lini 1
Teruskan regimen sebelumnya
minimal 6 bulan dengan klinis
VL 200-1000 kopi/mL dan ulang viral load dalam 3
baik → periksakan viral load
bulan
(VL)
VL tak terdeteksi sd
Teruskan regimen sebelumnya
<200 mL

rekomendasi panli 2 Juli 2020

3. Switch: mengganti ARV saat Viral
Load tinggi
Rekomendasi lini ke-2
(remaja dan dewasa)
Jika lini 1 menggunakan HBV Pilihan lini 2
TDF+3TC+DTG*
AZT+3TC/FTC+EFV/NVP +/-
TDF+3TC+LPV/r**
AZT+3TC+DTG*
-
AZT+3TC+LPV/r**
TDF+3TC/FTC+EFV/NVP
TDF+AZT+3TC+DTG*
+
TDF+AZT+3TC+LPV/r**
- AZT+3TC+LPV/r**
TDF+3TC+DTG
+ TDF+AZT+3TC+LPV/r**
*penambahan 1 tablet DTG 50 mg dengan jarak 12 jam jika digunakan bersama rifampisin
**dosis ganda LPV/r jika digunakan bersama rifampisin

rekomendasi panli 2 Juli 2020

Rekomendasi lini ke-3
(remaja dan dewasa)

Jika lini 2 menggunakan HBV Pilihan lini 3

AZT/TDF+3TC/FTC+LPV/r - DTG+DRV/r

TDF+AZT+3TC+LPV/r + DTG+DRV/r+TDF+3TC/FTC

rekomendasi panli 2 Juli 2020

4. Stop: menghentikan ARV
 Alasan Stop ARV
• Efek samping berat
• Pasien menolak
• Stok habis
Pengobatan adalah Pencegahan
• Jika seorang dengan HIV/AIDS
medapatkan terapi, patuh dengan
pengobatan, tercapai taget terapi
(viral load tidak
terdeteksi/undetectable) maka
pasien tersebut tidak akan
menularkan HIV ke orang lain.
Terima kasih