Tata Laksana HIV Satgas HIV IDAI

RSAB Harapan Kita

Anak:
Profilaksis Infeksi Oportunistik & Obat
Penilaian Awal Kasus Anak Terinfeksi
HIV
Skrining
Penilaian kualitas
Penilaian tumbuh Penentuan stadium tuberkulosis, kontak
dan kuantitas
kembang klinis dengan pasien TB
nutrisi
dewasa

Identifikasi penyakit Penilaian kesiapan

Riwayat
lain (CMV, Hepatitis anak dan
pengobatan
B atau C atau pengasuh/keluarg
infeksi oportunistik a untuk terapi ARV
lain) sebelumny
a
Terapi
Antiretroviral
Evaluasi untuk indikasi terapi ARV

Mempersiapkan pengasuh/keluarga dan pasien sebelum memulai terapi ARV

sangatlah penting

WAJIB: konseling sebelum inisiasi terapi ARV

• Terapi seumur hidup
• Tepat waktu
• Risiko resistensi obat apabila kepatuhan minum obat buruk
• Efek samping
Memulai
ARV
• Rapid ART initiation  masalah: risiko IRIS pada anak
• Insidens IRIS pada anak: 11.5 sampai 19.0 % (2-30 minggu setelah
memulai ARV)
• Strategi: cari infeksi oportunistik  obati  mulai ARV
• Pasien dengan infeksi TB: 2-8 minggu setelah inisiasi OAT
• Meningitis TB: 4 minggu
• Meningitis cryptococcus: 4-6 minggu
• Pasien dirawat di RS: setelah kondisi stabil

Curr Opin HIV AIDS. 2008 July ; 3(4): 461–467.

Sebelum memulai Identifikasi infeksi oportunistik
ARV:
CD4: • mengidentifikasi penyakit HIV lanjut

Skrining TB: • genexpert, mantoux test, rontgent toraks, kontak TB

Antigen kriptokokus: • remaja dengan CD4 ≤ 200 sel/mm3

DPL: • Hb sebelum memulai AZT

Kreatinin: • sebelum memulai TDF

Jika mungkin: • HBsAg, serologi HCV  gangguan fungsi hati, hepatomegali

• CMV  imunosupresi berat; gangguan fungsi hati, sitopeni
Infeksi
Oportunistik
• Identifikasi dan tata laksana setiap infeksi oportunistik
• Pertimbangkan keuntungan dan risiko apabila memulai ARV saat ada infeksi
oportunistik akut terutama yang belum teratasi.
• Cegah infeksi oportunistik dengan kotrimoksasol
• Dosis: 4-6 mg TMP/kg, 1 kali/hari
• Skrining TB
• Ko-infeksi TB/HIV:
• Mulai OAT 2-8 minggu, baru mulai ARV (jika belum mendapat ARV)
• Hati-hati interaksi obat (nevirapin, lopinavir/ritonavir serta dolutegravir vs
rifampisin)
• Kontak (+), TB tidak aktif: terapi preventif INH: 10 mg/kg, 1 kali/hari, 6 bulan.
Profilaksis
Kotrimoksasol
Usia Inisasi Penghentian
< 1 tahun Semua -
1 sampai < 5 tahun CD4 <500 atau CD4 ≥15% atau jumlah
sel/μL CD4 ≥500 sel/μL
persentase CD4 <15%
> 5 tahun CD4 <200 atau Setelah mendapat terapi
sel/μL ARV selama 6 bulan
persentase CD4 <15% dengan jumlah CD4 ≥200
sel/μL atau persentase
CD4 ≥15%
Kapan memulai
ARV? WHO 2010 WHO 2013 WHO 2016 PNPK

2019
Stadium klinis 3 SEMUA SEMUA SEMUA SEMUA
dan 4
0-12 bulan SEMUA SEMUA SEMUA SEMUA
12-24 bulan SEMUA SEMUA SEMUA SEMUA
24-59 bulan CD4+ ≤750 sel/mm3 SEMUA SEMUA SEMUA
atau ≤ 25% Prioritas: CD4+ ≤350 Prioritas: CD4+ ≤750
sel/mm3 sel/mm3
5-10 tahun CD4+ ≤350 sel/mm3 CD4+ ≤500 sel/mm3 SEMUA SEMUA
Prioritas: CD4+ ≤350 Prioritas: CD4+ ≤350
sel/mm3 sel/mm3
10-19 tahun CD4+ ≤350 sel/mm3 CD4+ ≤500 sel/mm3 SEMUA SEMUA
Prioritas: CD4+ ≤350 Prioritas: CD4+ ≤350
sel/mm3 sel/mm3

ARV diberikan pada semua anak dengan HIV tanpa melihat

kategori klinis maupun jumlah CD4
Obat Antiretroviral
(ARV)
NRTI (nucleotide/nucleoside reverse-transcription inhibitor)
• Zidovudine (100 mg, 300 mg), Abacavir (300 mg), Tenofovir (TDF, 300 mg), Lamivudine (150 mg)
• Kombinasi: Zidovudine/Lamivudine 300/150mg; Abacavir/Lamivudine (dispersible tablet) 120/60 mg

NNRTI (non-nucleotide reverse-transcriptase inhibitor)

• Nevirapine (200 mg), Evafirenz (200 mg, 600 mg)
• Kombinasi: Zidovudine/Lamivudine/Nevirapine, Tenofovir/Lamivudine/Efavirenz (TLE) 300/300/600 mg

PI (Protease Inhibitor)
• Lopinavir/ritonavir (Aluvia – capsul 200/50 mg, 100/25 mg), Alletra – granul 40/10 mg/sachet)

INSTI (Integrase Inhibitor)

• Dolutegravir (10 mg, 50 mg)
• Kombinasi: Tenofovir/Lamivudine/Dolutegravir (TLD) 300/300/50 mg
 Pemilihan
Antiretroviral
Backbone: Salah satu dari:
2 nucleoside reverse • integrase strand transfer inhibitor (INSTI)
transcriptase + • non-nucleoside reverse transcriptase inhibitor (NNRTI)
inhibitors (NRTIs) • boosted protease inhibitor (PI)

Penting diperhatikan: potensi hambatan pada adherence

Berbagai formulasi
Jadwal minum Syarat bersama untuk mencapai Masalah rasa
obat yang rumit makanan dosis memadai

US Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in Pediatric HIV Infection, April 2021
Summary ARV pada
Anak
Kelas ARV Nama Obat Keuntungan Kerugian
INSTI DTG 1x/hari Interaksi dengan rifampin  dosis DTG
(Dolutegravir) Dapat diberikan bersama makanan 2x/hari
Tablet tunggal: ukuran cukup kecil ES pada SSP: gangguan tidur

NNRTI EFV 1x/hari, tersedia dalam FDC ES neuropsikiatri (dianjurkan diberikan

(Efavirenz) Dapat diberikan bersama makanan sebelum tidur)
Rash (ringan), dosis >3 tahun
NVP Dosis untuk bayi kecil Efikasi virologi kurang
(Nevirapine) Dapat diberikan bersama makanan Insidens rash/HSR, toksisitas hati
Dosis 2x/hari
Barrier resistensi rendah
PI LPV/r Tablet, granul Rasa tidak enak
(Lopinavir/ Dapat diberikan dengan/tanpa Bayi gestasi >42 minggu
ritonavir) makanan, lebih ditoleransi jika bersama Interaksi obat
makanan

US Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in Pediatric HIV Infection, April 2021
Summary ARV pada
Anak
Kelas ARV Nama Obat Keuntungan Kerugian
Dual NRTI ABC+3TC Dapat diberikan bersama makanan Risiko HSR  skrining HLA-B*5701
(Abacavir + Tersedia dalam tablet FDC
Backbone Lamivudine)
TDF+3TC 1x/hari, lambat terjadi resistensi. Risiko Potensi toksisitas tulang dan ginjal
(Tenofovir toksisitas mitokondria lebih rendah TDF: anak dan remaja ≥2 tahun
disoproxil Dapat diberikan bersama makanan
Tersedia dalam bentuk FDC
fumarate
)

ZDV+3TC Sudah lama dipakai Supresi sumsum tulang dan lipoatrofi

(Zidovudine, Koformulasi tersedia untuk anak BB pada ZDV
AZT) ≥30kg
Rasa cukup enak, dapat diberikan
bersama makanan

US Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in Pediatric HIV Infection, April 2021
 Panduan WHO :
Evolusi Terapi Antiretroviral Pada
Anak
WHO-recommended preferred first-line ART regimens for children
2002 2003 2006 2010 2013 2016 2018 2021

<3 years or <10 kg: <3 years or <10 kg: Infants and children: <24 months: <3 years: <3 years: Neonates: Neonates:
• AZT/3TC • d4T or AZT • AZT or d4T or ABC • AZT • ABC or AZT • ABC or AZT AZT AZT (or ABC)
+ NVP + 3TC + 3TC + 3TC + 3TC + 3TC +3TC +3TC
+ NVP + NVP or EFV + NVP or LPV/r* + LPV/r + LPV/r +RAL +RAL

≥3 years or ≥10 kg: ≥3 years or ≥10 kg: 24 months–3 years: 3 to <10 years: 3 to <10 years: Children: Children:
• AZT/3TC • d4T or AZT • AZT/3TC • ABC • ABC ABC ABC
+ NVP or EFV + 3TC + NVP + 3TC + 3TC +3TC +3TC
+ NVP or EFV + EFV + EFV +DTG** +DTG
With TB therapy: >3 years:
• AZT/3TC • AZT/3TC
+ ABC + NVP or EFV

*NVP in the case of NVP-naïve infants or infants with unknown ARV exposure; LPV/r for NNRTI-exposed infants
**For age & weight groups with approved DTG dosing
Panduan WHO
2021
Populasi Rejimen Lini Pertama Rejimen Lini Pertama Situasi Khusus
Pilihan Alternatif
Dewasa dan remaja TDF + 3TC (atau FTC) + TDF + 3TC + EFV400mg TDF+3TC (atau FTC)+EFV 600mg
DTG AZT+3TC+EFV600mg
TDF+3TC(atau FTC)+PI/r
TDF+3TC(atau FTC)+RAL
TAF+3TC(atau FTC)+DTG
ABC+3TC+DTG

Anak ABC + 3TC + DTG ABC + 3TC + LPV ABC + 3TC + EFV** (atau NVP)
TAF + 3TC(atau FTC)+ ABC + 3TC + RAL
DTG AZT + 3TC + EFV (atau NVP)
AZT + 3TC + LPV/r (atau RAL)
Neonatus AZT + 3TC + RAL AZT + 3TC + NVP AZT + 3TC + LPV/r*

*setelah usia 2 minggu ** EFV pada anak ≥3 tahun

Rekomendasi Pemberian
Antiretroviral
pada Anak di Indonesia
 Rekomendasi Terapi ARV Lini Pertama PNPK HIV 2019
Paduan terapi ARV lini pertama pada remaja
Paduan pilihan TDF+3TC (atau FTC)+EFV
Paduan alternatif TDF +3TC (atau FTC)+EFV400
AZT+3TC+EFV
AZT+3TC+NVP
AZT+3TC+EFV400
TDF+3TC (atau FTC)+NVP
Paduan terapi ARV lini pertama pada anak berusia 3-10 tahun
Paduan pilihan AZT+3TC+EFV
Paduan alternatif ABC+3TC+NVP
ABC+3TC+EFV

AZT+3TC+NVP
TDF+3TC (atau FTC)+EFV
TDF+3TC (atau FTC)+NVP
Paduan terapi ARV lini pertama pada anak berusia <3 tahun
Paduan pilihan (ABC atau AZT)+3TC+LPV/r
Paduan alternatif (ABC atau AZT)+3TC+NVP
Rekomendasi Satgas HIV IDAI – Juni
2022 ARV lini pertama
Usia Pilihan utama Alternatif

Umur (ABC atau AZT) + 3TC + LPV/r* (ABC atau AZT) + 3TC + DTG**
< 3 tahun (ABC atau AZT) + 3TC + NVP (untuk bayi <2-4
minggu, setelah mencapai usia  2-4 minggu
dapat switch ke LPV/r atau DTG)
Umur 3-10 AZT + 3TC + EFV ABC + 3TC + EFV
tahun ABC + 3TC + DTG
AZT + 3TC + DTG
TDF + 3TC (atau FTC) + EFV
TDF + 3TC (atau FTC) + DTG
Remaja (dan TDF+3TC+DTG TDF+3TC+EFV600
dewasa) TDF+3TC+EFV400

*LPV/r untuk bayi usia kronologis  2 minggu dan usia gestasi  42 minggu
** DTG untuk bayi usia kronologis  4 minggu dan BB  3 kg. Jika tablet 10 mg sudah tersedia
Pasien TB mendapat
Rifampisin
• Pada pasien TB dan mendapatkan rifampisin:
• DTG diberikan dosis ganda yaitu menambahkan dosis tambahan dengan jarak
12 jam
• LPV/r diberikan dosis ganda dari dosis seharusnya, yang dibagi dalam dua
dosis
Kasus
#1
• Bayi laki-laki, 7 bulan, BB 7 kg TB 70 cm
• Ibu HIV positif, diketahui saat hamil, meminum ARV hanya satu
minggu kemudian loss to follow up. Ibu pulang ke Jawa,
melahirkan di Bidan
• Ibu kembali ke Jakarta, membawa bayi imunisasi. Tidak ada
riwayat infeksi berat, jamur di mulut, diare lama. Perkembangan
baik.
• Pada PF: limfadenopati multiple di leher

Apa tindakan anda?

Kasus
#1
• Bayi dilakukan pemeriksaan EID (PCR DNA HIV): positif
• Mantoux test negatif, rontgent toraks dalam batas
normal. Kontak TB diduga (Nenek di kampung)
• DPL: 11.9/35/5600/340.000 SGOT/SGPT: 30/28
Ureum/Kreatinin: 34/0.5 Urinalisis: dalam batas
normal

Tata laksana selanjutnya?

Tata laksana
Selanjutnya
• Profilaksis kotrimoksasol
• Profilaksis INH
• Memilih ARV
• Memastikan adherence
 MEMILIH ARV NNRTI
NVP

NRTI EFV
atau

AZT NRTI PI
+ +
3TC LPV/r
ABC atau
1.
2.
Usia?
Interaksi obat: rifampisin?
TDF INSTI
• Atau kontraindikasi lain ARV
3. Sediaan yang tersedia untuk anak? DTG
Rekomendasi Satgas HIV IDAI – Juni
2022 ARV lini pertama
Usia Pilihan utama Alternatif

Umur (ABC atau AZT) + 3TC + LPV/r* (ABC atau AZT) + 3TC + DTG**
< 3 tahun (ABC atau AZT) + 3TC + NVP (untuk bayi <2-4
minggu, setelah mencapai usia  2-4 minggu
dapat switch ke LPV/r atau DTG)
Umur 3-10 AZT + 3TC + EFV ABC + 3TC + EFV
tahun ABC + 3TC + DTG
AZT + 3TC +
DTG
TDF + 3TC (atau FTC) + EFV
Remaja (dan TDF+3TC+DTG TDF + 3TC (atau FTC) + DTG
dewasa) TDF+3TC+EFV400600

*LPV/r untuk bayi usia kronologis  2 minggu dan usia gestasi  42 minggu
** DTG untuk bayi usia kronologis  4 minggu dan BB  3 kg. Jika tablet 10 mg sudah tersedia
 MEMILIH ARV NNRTI
Anak <3 tahun, tidak mendapat rifampisin
Formulasi untuk bayi? BB 7 kg TB 70 cm NVP

NRTI EFV
atau

AZT NRTI PI
+ +
3TC LPV/r
ABC atau
TDF INSTI
ABC/3TC dispersible tablet + LPV/r
sachets DTG
KASUS
#2 • Seorang anak laki-laki, usia 6 tahun, datang untuk
skrining HIV karena Ibu baru diketahui HIV 1 bulan
yang lalu
• Anak sehat, gizi baik, BB 19kg, TB 113 cm, tidak ada
morbiditas
• Pada hasil pemeriksaan antibodi anti-HIV 3 reagen
didapatkan hasil reaktif

Apakah pasien dapat diberikan ARV saat ini (same day

treatment) ?
KASUS
#2 • Anak laki-laki, 6 tahun, BB 19 kg, TB 113 cm
• CD4 550 sel/mL
• Viral load: 5.8x103 kopi/mL
• TCM negatif, rontgent toraks dalam batas normal. Tidak
ada kontak TB
• DPL: 13.4/38/7500/340.000 SGOT/SGPT: 30/28
Ureum/Kreatinin: 34/0.5 Urinalisis: dalam batas normal

Paduan rejimen apa yang akan anda berikan?

Rekomendasi Satgas HIV IDAI – Juni
2022 ARV lini pertama
Usia Pilihan utama Alternatif

Umur (ABC atau AZT) + 3TC + LPV/r* (ABC atau AZT) + 3TC + DTG**
< 3 tahun (ABC atau AZT) + 3TC + NVP bayi <2-4
(untuk minggu, setelah 2-4 minggu
mencapai usia  dapat switch ke
LPV/r atau DTG)

Umur 3-10 AZT + 3TC + EFV ABC + 3TC + EFV

tahun ABC + 3TC + DTG
AZT + 3TC + DTG
TDF + 3TC (atau FTC) + EFV
TDF + 3TC (atau FTC) + DTG
Remaja (dan TDF+3TC+DTG TDF+3TC+EFV600
dewasa) TDF+3TC+EFV400
*LPV/r untuk bayi usia kronologis  2 minggu dan usia gestasi  42 minggu
** DTG untuk bayi usia kronologis  4 minggu dan BB  3 kg. Jika tablet 10 mg sudah tersedia
 MEMILIH ARV NNRTI
Anak umur 6 tahun, tidak mendapat rifampisin
Formulasi untuk 3-10 tahun? BB 19 kg TB 113 cm NVP

NRTI EFV
atau

AZT NRTI PI
+ +
3TC LPV/r
ABC atau
TDF INSTI
AZT/3TC + Efavirenz
DTG
 KASUS
• #3
Seorang anak laki-laki, berusia 10 tahun, BB 30 kg, datang dengan HIV
stadium 3 imunosupresi berat, tuberkulosis paru
• Pasien mengkonsumsi OAT (RHZE) minggu ke-4
• CD4 5%, Hb 10,5 g/dL, Leukosit 6000/uL, Trombosit 180.000/uL
• Pasien direncanakan untuk mendapatkan ARV

Obat antiretroviral apa yang akan anda

berikan?
Rekomendasi Satgas HIV IDAI – Juni
2022 ARV lini pertama
Usia Pilihan utama Alternatif

Umur (ABC atau AZT) + 3TC + LPV/r* (ABC atau AZT) + 3TC + DTG**
< 3 tahun (ABC atau AZT) + 3TC + NVP (untuk bayi <2-4
minggu, setelah mencapai usia  2-4 minggu
dapat switch ke LPV/r atau DTG)
Umur 3-10 AZT + 3TC + EFV ABC + 3TC + EFV
tahun ABC + 3TC + DTG
AZT + 3TC +
DTG
TDF + 3TC (atau FTC) + EFV
TDF + 3TC (atau FTC) + DTG

Remaja (dan TDF+3TC+DTG TDF+3TC+EFV600

dewasa) TDF+3TC+EFV400
*LPV/r untuk bayi usia kronologis  2 minggu dan usia gestasi  42 minggu
** DTG untuk bayi usia kronologis  4 minggu dan BB  3 kg. Jika tablet 10 mg sudah tersedia
 MEMILIH ARV NNRTI
Pasien remaja usia 10 tahun, BB 30 kg Mendapat OAT NVP
(rifampisin)

NRTI EFV
atau

AZT NRTI PI
+ +
3TC LPV/r
ABC atau
TDF INSTI
Tenofovir/Lamivudin/Efavirenz (TLE)
DTG