Tata laksana

INFEKSI HIV PADA ANAK

Endah Citraresmi
PKIAN RSAB Harapan Kita
Satgas HIV IDAI
2023
 Pendahuluan
Infeksi HIV pada anak memiliki keunikan/perbedaan
dibanding infeksi pada dewasa

Progres penyakit Menyebabkan Tidak semua

berat terjadi lebih Angka gangguan obat HIV
cepat karena kematian lebih pertumbuhan tersedia untuk
sistem imun yang tinggi dan anak di
belum sempurna perkembangan Indonesia
saat terjadi infeksi

Harus dicegah, dan sangat bisa dicegah!

Model Hipotesis Transmisi Vertikal pada Anak

Rapid 20%
manifestasi klinis sejak usia
beberapa bulan, memburuk dengan
cepat

Intermediate 70%
manifestasi di usia 2-5 tahun,
limfadenopati generalisata,
hepatosplenomegali, infeksi bakteri

Slow 10%
manifestasi ringan pada masa
kanak-kanak, asimtomatik dan
terdeteksi secara tidak sengaja

Shearer and Hanson: Medical Management of AIDS in Children, 2003

TATA LAKSANA
 Infeksi Oportunistik

• Identifikasi dan tata laksana setiap infeksi oportunistik

• Pertimbangkan keuntungan dan risiko apabila memulai ARV saat ada infeksi
oportunistik akut terutama yang belum teratasi.

Skrining TB
• Ko-infeksi TB/HIV:
• Mulai OAT 2-8 minggu, baru mulai ARV (jika belum mendapat ARV)
• Hati-hati interaksi obat (nevirapin, lopinavir/ritonavir serta dolutegravir vs rifampisin)
• Tidak ditemukan TB aktif à Terapi Pencegahan Tuberkulosis (TPT):
• 6H à INH: 10 mg/kg, 1 kali/hari, 6 bulan
• 3HP à Rifapentine tidak untuk anak <2 tahun
• Untuk anak berusia <12 bulan: riwayat kontak dengan pasien TBC aktif
 Profilaksis Kotrimoksasol
• Pencegahan Pneumonitis jirovecii (PCP), Toxoplasmosis, Salmonelosis,
Isospora beli, dan malaria
• Dosis: 4-6 mg TMP/kg, 1 kali/hari

Usia Inisiasi Penghentian

< 1 tahun Semua
1 sampai < 5 tahun CD4 <500 sel/μL atau
persentase CD4 <15%*
> 5 tahun CD4 <200 sel/μL atau
persentase CD4 <15%*
-
CD4 ≥15% atau jumlah CD4
≥500 sel/μL**
CD4 ≥200 sel/μL atau
persentase CD4 ≥15%**

*Atau WHO Kategori III&IV **Dua kali pemeriksaan dengan interval 6 bulan
 Terapi Antiretroviral

Evaluasi untuk indikasi terapi ARV

Mempersiapkan pengasuh/keluarga dan pasien sebelum memulai terapi ARV sangatlah penting

WAJIB: konseling sebelum inisiasi terapi ARV

Risiko resistensi obat apabila
Terapi seumur hidup Tepat waktu Efek samping
kepatuhan minum obat buruk
 Kapan memulai ARV?
WHO 2010 WHO 2013 WHO 2016 PNPK
2019
Stadium klinis 3 SEMUA SEMUA SEMUA SEMUA
dan 4
0-12 bulan SEMUA SEMUA SEMUA SEMUA
12-24 bulan SEMUA SEMUA SEMUA SEMUA
24-59 bulan CD4+ ≤750 sel/mm3 SEMUA SEMUA SEMUA
atau ≤ 25% Prioritas: CD4+ ≤350 Prioritas: CD4+ ≤750
sel/mm3 sel/mm3
5-10 tahun CD4+ ≤350 sel/mm3 CD4+ ≤500 sel/mm3 SEMUA SEMUA
Prioritas: CD4+ ≤350 Prioritas: CD4+ ≤350
sel/mm3 sel/mm3
10-19 tahun CD4+ ≤350 sel/mm3 CD4+ ≤500 sel/mm3 SEMUA SEMUA
Prioritas: CD4+ ≤350 Prioritas: CD4+ ≤350
sel/mm3 sel/mm3

ARV diberikan pada semua anak dengan HIV tanpa melihat

kategori klinis maupun jumlah CD4
 Pemilihan Antiretroviral

Backbone: Salah satu dari:

2 nucleoside reverse • integrase strand transfer inhibitor (INSTI)
transcriptase + • non-nucleoside reverse transcriptase inhibitor (NNRTI)
inhibitors (NRTIs) • boosted protease inhibitor (PI)

Penting diperhatikan: potensi hambatan pada adherence

Berbagai formulasi
Jadwal minum Syarat bersama
untuk mencapai Masalah rasa
obat yang rumit makanan
dosis memadai

US Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in Pediatric HIV Infection, April 2021
 Panduan WHO 2021
Populasi Rejimen Lini Rejimen Lini Situasi Khusus
Pertama Pilihan Pertama Alternatif
Dewasa dan remaja TDF + 3TC (atau FTC) TDF + 3TC + TDF+3TC (atau FTC)+EFV
+ DTG EFV400mg 600mg
AZT+3TC+EFV600mg
TDF+3TC(atau FTC)+PI/r
TDF+3TC(atau FTC)+RAL
TAF+3TC(atau FTC)+DTG
ABC+3TC+DTG
Anak ABC + 3TC + DTG ABC + 3TC + LPV ABC + 3TC + EFV** (atau
TAF + 3TC(atau NVP)
FTC)+ DTG ABC + 3TC + RAL
AZT + 3TC + EFV (atau NVP)
AZT + 3TC + LPV/r (atau RAL)
Neonatus AZT + 3TC + RAL AZT + 3TC + NVP AZT + 3TC + LPV/r*
*setelah usia 2 minggu ** EFV pada anak ≥3 tahun
Rekomendasi Pemberian
Antiretroviral
pada Anak di Indonesia
 Permenkes 23 Tahun 2022
Penanggulangan HIV, AIDS dan IMS
Usia Pilihan utama Alternatif

Umur (ABC atau AZT) + 3TC + LPV/r* (ABC atau AZT) + 3TC + DTG**
< 3 tahun (ABC atau AZT) + 3TC + NVP (untuk bayi <2-4
minggu, setelah mencapai usia ³ 2-4 minggu
dapat switch ke LPV/r atau DTG)
Umur 3-10 AZT + 3TC + EFV ABC + 3TC + EFV
tahun ABC + 3TC + DTG
AZT + 3TC + DTG
TDF + 3TC (atau FTC) + EFV
TDF + 3TC (atau FTC) + DTG
Remaja (dan TDF+3TC+DTG TDF+3TC+EFV600
dewasa) TDF+3TC+EFV400
*LPV/r untuk bayi usia kronologis ³ 2 minggu dan usia gestasi ³ 42 minggu
** DTG untuk bayi usia kronologis ³ 4 minggu dan BB ³ 3 kg. Jika tablet 10 mg sudah tersedia
 Pasien TB mendapat Rifampisin

• Pada pasien TB dan mendapatkan rifampisin:

• DTG diberikan dosis ganda yaitu menambahkan dosis tambahan
dengan jarak 12 jam
• LPV/r diberikan dosis ganda dari dosis seharusnya, yang dibagi dalam
dua dosis
 Dosis ARV Anak
Zidovudine •Kapsul: 100 mg Semua umur 180-240 mg/m2/ Hindari
(AZT) •Tablet: 300 mg dosis, 2x/hari penggunaannya pada
Dosis maksimal: 300 pasien anemia.
mg/dosis, 2x/ hari
Lamivudine •Tablet: 150 mg Semua umur ≥ 30 hari: 4 mg/kg/dosis, Dapat digunakan juga
(3TC) 2x/hari untuk hepatitis B
Dosis maksimal: 150
mg/dosis, 2x/ hari
Kombinasi Tablet: 300 mg Remaja dan 15 kg – 19,9 kg: Tablet dapat dibagi
tetap AZT/150 mg 3TC dewasa 0,5 tablet – 0,5 tablet dua, tidak boleh
zidovudin 20 kg – 24,9 kg: dipuyerkan
dan 1 tablet – 0,5 tablet Tablet dapat
lamivudin > 25 kg: dihaluskan sesaat
1 tablet – 1 tablet sebelum pemberian
 Abacavir

• Kontraindikasi: positif HLA-B*5701, riwayat hipersensitivitas terhadap abacavir,

gangguan hari sedang-berat
• Usia ≥3 bulan: 8mg/kg 2x/hari atau 16mg/kg 1x/hari (maksimal 600 mg per hari)

Tablet 300 mg
Rentang BB (kg) Dosis 2x/hari Dosis 1x/hari
Pagi Malam
14-<20 ½ tablet ½ tablet 1 tablet
≥20-<25 ½ tablet 1 tablet 1 ½ tablet
≥25 1 tablet 1 tablet 2 tablet
 Diberikan 2x/hari (setiap 12 jam)
Rentang BB Dosis (tablet)
(kg)
Pagi Malam
3-5.9 0.5 0.5 Abacavir/Lamivudine
6-9.9 0.5 1 120mg/60mg dispersible tablet
10-13.9 1 1
14-19.9 1 1.5
20-24.9 1.5 1.5 Diberikan dengan/tanpa makanan.
Bisa dilarutkan dalam air
Diberikan 1x/hari (dispersible)
Rentang BB (kg) Dosis (tablet)
3-5.9 1
6-9.9 1.5
10-13.9 2
14-19.9 2.5
20-24.9 3
Tenofovir (TDF) Umur > 2 tahun Dosis harian 8 mg/ •Sebaiknya tidak
- Tablet 300 mg kg sekali sehari dikombinasikan dengan
Dosis maksimal: 300 Ritonavir karena akan
mg meninggikan dosis
plasma TDF
•Penyesuaian dosis
pada pasien dengan
gangguan fungsi ginjal.
Emtricitabin (FTC) Boleh untuk Anak < 33 kg: •Salah satu efek
- Tablet 200 mg atau anak mulai 6 mg/kg/hari, sekali sehari, samping: perubahan
dalam kombinasi umur 3 bulan maksimal 240 mg warna telapak tangan
dengan TDF 300 mg Anak > 33 kg: dan kaki
(Truvada ®) 200 mg sekali sehari •Eksaserbasi Hepatitis B
bila dihentikan
•Penyesuaian dosis bila
terdapat gangguan
fungsi ginjal
Lopinavir/ritonavir Formulasi dewasa:
Tablet 200 mg lopinavir/50 mg ritonavir

Formulasi anak:
Tablet anak: 100 mg lopinavir/25 mg ritonavir
Formula sirup: 80 mg/mL lopinavir + 20
mg/mL ritonavir (belum tersedia)

• BB <15 kg: 12 mg/3 mg

LPV/r/kg/dosis 2x sehari
• BB >15-40 kg: 10 mg/2,5 mg
LPV/r/kg/dosis 2x sehari
• BB >40 kg: seperti dewasa

https://aidsinfo.nih.gov/drugs/316/kaletra/31/professional#nlm34068-7
Dosis Lopinavir/ritonavir
Anjuran: tidak mengunyah, menggerus
obat
Best dkk (2011): pemberian tablet
lopinavir/ritonavir 200/50mg yang
digerus menurunkan AUC lopinavir dan
ritonavir sekitar 40%
https://aidsinfo.nih.gov/drugs/316/kaletra/31/professional#nlm34068-7
• Tablet dewasa: 200 mg
lopinavir/50 mg ritonavir
• BB ≥15 – 25 kg: 1 tablet tiap 12 jam
• BB ≥ 35 kg: 2 tablet tiap 12 jam
• Tablet anak: 100 mg
lopinavir/25 mg ritonavir
• BB >8 - 15 kg: 1 tablet tiap 12 jam
• BB ≥ 15 - 25 kg: 2 tablet tiap 12 jam
• BB ≥ 25 – 35 kg: 3 tablet tiap 12 jam
• BB ≥ 35 : 4 tablet tiap 12 jam
Journal of acquired immune deficiency syndromes. 2011;58(4):385-91
Lopinavir/ritonavir Bayi 14 hari – 6 bulan 16/4 mg/LPV/r/kg 2x/hari
40mg/10 mg – oral pellets BB 7-<15 kg 12/3 mg/kg 2x/hari
BB 15-35 kg 10/2.5 mg/kg 2x/hari
Anak ≥35 kg dan dewasa 400/100 mg 2x/hari

Rentang BB (kg) Pagi (Sachets) Malam (Sachets)

3-4.9* 2 2
5-5.9 2 2
6-9.9 3 3
10-13.9 4 4
14-19.9 5 5
20-24.9 6 6
25-29.9 7 7
30-34.9 8 8
>35 kg 10 10
Efavirenz (EFV) Untuk anak >3 Kapsul: • Isi kapsul dapat dibuka dan
- Kapsul: 200 mg tahun atau berat • 10-15 kg: 200 mg 1x/hari dicampur dengan minuman
- Tablet: 600 mg >10 kg • 15 - < 20 kg: 250 mg 1x/hari manis, tidak boleh diminum
• 20 - < 25 kg: 300 mg 1x/hari sesudah makan makanan
• 25 - < 32,5 kg: 350 mg 1x/hari sangat berlemak karena
• 32,5 - < 40 kg: 400 mg 1x/hari absorpsi dapat meningkat
Dosis maksimal: sampai 50%
• ≥40 kg: 600 mg 1x/hari • Diminum pada saat lambung
kosong dan menjelang tidur,
terutama 2-4 minggu
pertama, untuk mengurangi
efek samping susunan saraf
pusat
 Dolutegravir (DTG)
• Karakteristik:
• Efektif (supresi viral load secara cepat)
• Barier genetik terhadap resistensi tinggi
• Lebih murah
• Penggunaan pada anak: pada bayi dan anak ≥4 minggu dan BB ≥3 kg
• Tablet 10 mg
• Tablet 50 mg – untuk anak dengan BB≥20 kg
• FDC – TDF/3TC/DTG 300/300/50 (TLD) – untuk remaja ≥10 tahun BB ≥30kg

Jumlah tablet berdasarkan rentang BB, 1x/hari

3-<6 kg 6-<10 kg 10-<14 kg 14-<20 kg 20-<25 kg
Dispersible scored tablet 10 mg 0.5 1.5 2 2.5 3
Film-coated tablet 50 mg - - - - 1
Zidovudin 100 mg Zidovudin 300 mg/lamivudin 150 Nevirapin 200 mg
mg

Efavirez 600 mg Efavirenz 200 mg Lamivudin 150 mg

Courtesy: UPT HIV RSCM, Child Health Department FKUI/RSCM
 Abacavir 120 mg/
lamivudine 60 mg

Abacavir 300 mg Lopinavir 100 mg/

ritonavir 25 mg

Lopinavir 40 mg/
ritonavir 10 mg

Lopinavir 200 mg/

ritonavir 50 mg Lopinavir 200 mg/
ritonavir 50 mg
Courtesy: UPT HIV RSCM, Child Health Department FKUI/RSCM
 Tenofovir disproksil fumarat 300 mg/
Tenofovir disproksil fumarat 300 mg/
Tenofovir disproksil fumarat 300 mg Lamivudin 300 mg/Efavirenz 600 mg
Emtricitabin 200 mg

Tenofovir
DO NOT disproksil fumarat
300 mg/
CRUSH THE Lamivudin 300
TABLET mg/Dolutegravir
50 mg

Dolutegravir 50 mg
Courtesy: UPT HIV RSCM, Child Health Department FKUI/RSCM
 REKOMENDASI PILIHAN TERAPI ANTIRETROVIRAL (ARV)
PADA KONDISI KETIADAAN LOPINAVIR/RITONAVIR
SEDIAAN GRANUL (40/10 mg) DAN TABLET PEDIATRIK (100/25 mg)

Perhatian
Rekomendasi ini bersifat dinamis dan dapat berubah sesuai dengan perkembangan terbaru.

Dasar Pertimbangan
1. Kekosongan nasional obat ARV jenis lopinavir/ritonavir sediaan granul (40/10 mg) dan tablet pediatrik
(100/25 mg).
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor 23 tahun 2022 tentang Human
immunodeficiency virus (HIV), acquired immunodeficiency syndrome (AIDS), dan infeksi menular
seksual (IMS).
Maka Ikatan Dokter Anak Indonesia (IDAI) merekomendasikan sebagai berikut:
1. Terapi ARV pada anak dan remaja dengan infeksi HIV harus diberikan dalam
bentuk kombinasi 3 jenis obat.
2. Pilihan kombinasi terapi ARV pada anak dan remaja di Indonesia mengacu
dengan PMK no. 23 tahun 2022.
3. Pada kondisi kekosongan nasional obat ARV jenis lopinavir/ritonavir sediaan
granul (40/10 mg) dan tablet pediatrik (100/25 mg), anak dan remaja yang
mendapatkan sediaan tersebut dapat menggunakan sediaan alternatif berupa
dolutegravir tablet pediatrik 10 mg dan tablet dewasa 50 mg.
Tabel dosis dolutegravir sesuai dengan rentang berat badan

Sediaan Jumlah tablet perhari (1x/hari) sesuai dengan rentang berat badan
3-<6 kg 6-<10 kg 10-14 kg 14-<20 kg 20-<25 kg ³25 kg
Dolutegravir 0,5 tablet 1,5 tablet 2 tablet 2,5 tablet 3 tablet
10 mg
Dolutegravir - - - - 1 tablet 1 tablet
50 mg*
*sediaan kombinasi dosis tetap tenofovir/lamivudine/dolutegravir 300/300/50 mg (TLD) digunakan pada remaja dengan BB ³30
kg. Monitor Ureum/Kreatinin/UL setiap 6 bulan jika menggunakan tenofovir.

Contoh:
Pada anak dengan sediaan semula: ABC/3TC + LPV/r 40/10 tiap 12 jam (2x/hari), diganti menjadi
ABC/3TC tiap 12 jam (2x/hari) dan DTG tiap 24 jam (1x/hari).
4. Anak dan remaja yang salah satu regimen terapi ARV-nya diubah dari
lopinavir/ritonavir menjadi dolutegravir tidak perlu diubah apabila sediaan
lopinavir/ritonavir granul dan tablet pediatrik telah tersedia kembali selama
anak atau remaja dalam keadaan virus tersupresi (jumlah virus/viral load
<1000 kopi/mL).

5. Pemantauan jumlah virus (viral load) dilakukan setiap tahun sesuai jadwal,
kecuali jika ada indikasi lebih cepat (perburukan klinis, munculnya infeksi
oportunistik).
Permasalahan
• Untuk anak dengan riwayat penggunaan ARV sebelumnya (LPV/r
merupakan lini kedua) à saat gagal dengan DTG, ARV mana yang
akan diberikan? Perlu uji resistensi.
 Pemantauan anak terinfeksi HIV
Item Dasar Setiap bulan/ Setiap 6 Setiap 12 Sesuai
kunjungan bulan bulan indikasi
Klinis
Evaluasi klinis X X X
Berat dan tinggi badan X X
Perhitungan dosis ARV X X
Obat lain yang bersamaan X X
Kaji kepatuhan minum obat X
Pemantauan efek samping X
 Item Dasar Setiap bulan/ Setiap 6 Setiap 12 Sesuai
kunjungan bulan bulan indikasi
Laboratorium
• Darah tepi lengkap X X X
• SGOT/SGPT X X
• Ureum/Kreatinin dan UL X Xa X
• Tes kehamilan pada remaja X X
• CD4% atau absolut X Xb
• Penapisan infeksi X X
oportunistik
• Penapisan toksisitas X X X
• Viral load (VL/PCR RNA) X Xc X

a
Ureum/Kreatinin dan UL diperiksa setiap 6 bulan pada penggunaan TDF
b
CD4 diulang setelah 6 bulan pengobatan, jika sudah normal, tidak perlu diulang kembali kecuali ada indikasi.
Jika belum normal, maka diulang kembali 6 bulan kemudian. Menjadi indikasi penghentian profilaksis
kotrimoksasol.
cVL: diulang 6 bulan setelah ARV dimulai, kemudian setiap 12 bulan
Aspek yang perlu diperhatikan pada pemantauan
jangka panjang anak terinfeksi HIV
Aspek klinis

Adherence/kepatuhan minum obat

Psikososial

Disclosure/pembukaan status HIV ke anak

Masalah remaja (transisi ke layanan dewasa, masalah

kesehatan reproduksi, perilaku berisiko, dll
Monitoring
 Kesimpulan

• Tata laksana komprehensif anak terinfeksi HIV meliputi pemantauan

tumbuh kembang, evaluasi dan tata laksana infeksi oportunistik, terapi
ARV, dan pemantauan jangka panjang.
• Terapi ARV harus diberikan kepada semua anak terinfeksi HIV dengan
pemantauan ketat.
TERIMA KASIH