PERKEMBANGAN

TERAPI ARV

UMAR ZEIN
 EVOLUSI TATA LAKSANA INFEKSI HIV

2004 2006 2011 2014 2018

Tes dan konseling HIV

Lebih mudah dan sederhana
Indikasi mulai terapi
Terapi lebih awal
Kombinasi ARV
Terapi lebih sederhana
Jenis ARV
Efek samping lebih sedikit
 MANFAAT ARV
Menurunkan angka infeksi oportunistik dan
Meningkatkan
Mencegah
Meningkatkan
Mencegah kematian
kualitas
penularan
penularan
usia
hidup
harapan
pada
dan
pada
pasangan
produktivitas
hidup
bayi
KAPAN MEMULAI ARV?
CD4 berapa saja

CD4 < 350

CD4 < 350

Non CD4 : -
CD4 < 200 - Bumil,
- Bayi/anak,
- TB,
- IMS,

AIDS
- Hepatitis,
- Populasi Kunci
- Serodiscordant
- Epid Meluas
 START STUDY: RANDOMIZED
COMPARISON OF IMMEDIATE VS
DELAYED ART Study endpoints
Treatment-naive Immediate (over 6 yrs)
pts with treatment Fatal AIDS or nonfatal serious
CD4+ cell count AIDS events (CV, liver, renal,
> 500 cells/mm³ Defer treatment and cancer)
until CD4+ cell count
(N = 4685) ≤ 350 cells/mm³ Non-AIDS–related death

Study stopped in
May 2015 due to
excess of events
(86 vs 41) in the
deferred treatment
arm

N Eng J Med 2015

START ART REGARDLESS CD4 COUNT!

START
trial

TEMPRANO
trial

HPTN 052
trial 2011
Treatment as Prevention
 REKOMENDASI INDIKASI ARV

Terapi ARV harus diberikan kepada semua ODHA tanpa melihat stadium klinis dan nilai
CD4 (sangat direkomendasikan, kualitas bukti sedang).
Terapi ARV harus dimulai pada semua ODHA yang hamil dan menyusui, tanpa
memandang stadium klinis WHO dan nilai CD4 dan dilanjutkan seumur hidup (sangat
direkomendasikan, kualitas bukti sedang).

Draft PNPK HIV 2018

 Kapan Mulai Memberikan Terapi ARV?
1. ODHA dengan infeksi oportunistik
Pengobatan dan Efek samping obat infeksi Sindrom pulih imun
pencegahan infeksi
oportunistik
Pemberian terapi ARV

TB: 2-8 minggu setelah obat TB

Pedoman WHO baru: jika CD4 <

50: dalam waktu 2 minggu
Infeksi/kondisi yg terapinya adalah ARV  lebih cepat
- CMV
- Cryptosporodiasis
- PML Jamestown Canyon virus
- Limfadenopati HIV/HIVAN/kardiomiopati HIV, etc

2. ODHA tanpa infeksi oportunistik:

Segera diberikan jika memenuhi indikasi setelah pasien SIAP
 KAPAN MEMULAI TERAPI?

Pada ODHA dengan TB, pengobatan TB dimulai terlebih dahulu, kemudian dilanjutkan
dengan pengobatan ARV sesegera mungkin dalam 8 minggu pertama pengobatan TB
(sangat direkomendasikan, kualitas bukti tinggi).
ODHA dengan TB yang dalam keadaan imunosupresi berat (CD4 <50 sel/mm3) harus
mendapat terapi ARV dalam 2 minggu pertama pengobatan TB (ungraded).

Draft PNPK HIV 2018

 PEMBERIAN ARV DITUNDA SAMPAI 6

PADA MENINGITIS MINGGU SETELAH

TERAPI
CRYPTOCOCCUS CRYPTOCOCCUS
Paduan ARV yang digunakan
Terapi ARV dulu
Terapi ARV sekarang

 Pilihan Obat ARV

 REKOMENDASI PADUAN ARV LINI
PERTAMA

Paduan TDF + 3TC (atau FTC) + EFV dalam

pilihan bentuk KDT
Paduan • AZT + 3TC + NVP
alternatif • AZT + 3TC + EFV
• TDF + 3TC (atau FTC) + NVP

Pedoman Nasional Antiretroviral 2014 (Permenkes no 87 tahun 2014)

EFAVIRENZ (EFV) SAFETY IN PREGNANCY

Incidence of neural tube

defects 0.05%
⩬ general population

No evidence of an increased risk of overall or central nervous system congenital

anomalies associated with first-trimester exposure to efavirenz
Ford, et al. AIDS 2014, 28 (Suppl 2):S123–S131
REKOMENDASI PADUAN ARV LINI PERTAMA

Paduan TDF + 3TC (atau FTC) + EFV dalam

pilihan bentuk KDT
Paduan • AZT + 3TC + NVP
alternatif • AZT + 3TC + EFV
• TDF + 3TC (atau FTC) + NVP
• AZT + 3TC + EFV400 *
• TDF + 3TC (atau FTC) + EFV400 *

* Belum dapat direkomendasikan pada ibu hamil dan ODHA yang menggunakan rifampisin

Draft PNPK HIV 2018

PADUAN ART LINI 1
PADA ANAK (3-10 TAHUN)

Mulai dengan salah satu paduan

Pilihan AZT+3TC+EFV

ABC+3TC+NVP
ABC + 3TC+EFV
Alternatif AZT + 3TC + NVP
TDF + 3TC (atau FTC) + EFV
TDF + 3TC (atau FTC) + NVP

Draft PNPK HIV 2018

PADUAN ART LINI 1
PADA ANAK < 3 TAHUN

Mulai dengan salah satu paduan

Pilihan (ABC atau AZT)+3TC+LPV/r

Alternatif (ABC atau AZT) + 3TC + NVP

Draft PNPK HIV 2018

 1. Penderita TBC

PILIHAN ARV 2. Penderita

PADA Hepatitis B
KEADAAN
KHUSUS
3. Penderita anemia
PEMANTAUAN

• Klinis
• CD4
• Viral load
 KEGAGALAN TERAPI
Dinilai minimal sudah ARV 6 bulan dengan kepatuhan yang baik

Munculnya infeksi oportunistik baru

atau berulang
Gagal klinis
Dewasa: CD4 ↓ sampai < nilai awal;
CD4 persisten <100 sel/cc selama 1
Gagal thn; CD4 turun 50% dari nilai
tertinggi
imunologis
Anak <5 thn:
CD4 persisten <200 sel/cc atau <10%
Gagal virologis
VL > 1000
kopi/cc
RESISTENSI DAN KRITERIA
KEGAGALAN TERAPI

Resistance CD4 drop

Viral load
Non-
Adherence
Clinical
1 2 3 4 5

Started
HAART Time after treatment
PEMANTAUAN SETELAH PEMBERIAN ART
PEMANTAUAN VIRAL LOAD
Rekomendasi
Pemeriksaan viral load rutin
dilakukan pada bulan ke 6 dan
ke 12 setelah memulai ARV
dan berikutnya setiap 12 bulan
(rekomendasi sesuai kondisi,
kualitas bukti sangat rendah).
Viral load rutin
Viral load terbatas
(Terduga gagal klinis atau
(Deteksi dini gagal virologis)
imunologis
Pemeriksan viral load
Viral load >1000 kopi/ml
Evaluasi kepatuhan pengobatan
Ulang pemeriksaan viral load
setelah 3-6 bulan
Viral load Viral load
≤1000 kopi/ml >1000 kopi/ml
Pertahankan terapi ARV
Ganti ke terapi ARV lini kedua
lini pertama
Draft PNPK HIV 2018
PEMANTAUAN SETELAH PEMBERIAN ART
PEMANTAUAN CD4

Rekomendasi
Pada kondisi pemeriksaan viral load dapat dilakukan rutin, pemeriksaan CD4
direkomendasikan untuk dilakukan pada saat didiagnosis HIV, 6 bulan setelah
pengobatan, sampai indikasi menghentikan kotrimoksazol (rekomendasi sesuai
kondisi, kualitas bukti rendah).

Draft PNPK HIV 2018

 PADUAN ART LINI 2
PADA DEWASA DAN REMAJA

Regimen lini pertama yang

digunakan Pilihan regimen lini ke-2

TDF + 3TC (atau FTC) + EFV AZT + 3TC + LPV/r

VHB AZT + 3TC + TDF + LPV/r
TDF + 3TC (atau FTC) + NVP TB AZT + 3TC + LPV/r dosis ganda
AZT + 3TC + EFV
TDF + 3TC (atau) + LPV/r
AZT + 3TC + NVP VHB AZT + 3TC + TDF + LPV/r
d4T + 3TC + EFV TB TDF + 3TC (atau) + LPV/r
dosis ganda
d4T + 3TC + NVP

Draft PNPK HIV 2018

 PADUAN ART LINI 2
PADA ANAK (0-10 TAHUN)

Pilihan regimen lini ke-2

 Paduan terapi ARV lini pertama
ABC+3TC+ LPV/r AZT + 3TC + EFV
Paduan
berbasis AZT+3TC +LPV/r
LPV/r ABC atau TDFa + 3TC (atau FTC) + EFV
Paduan ABC atau TDF + 3TC (atau
berbasis FTC) + EFV (atau NVP) AZT + 3TC + LPV/r
NNRTI
AZT + 3TC +EFV (atau
NVP) ABC atau TDFa + 3TC (atau FTC) + LPV/r

a
Draft PNPK HIV 2018
TDF hanya dapat digunakan pada anak usia di atas 2 tahun
 PEMANTAUAN SETELAH PEMBERIAN ART
TOKSISITAS DAN PILIHAN SUBSITUSI PADA DEWASA DAN ANAK >5 TAHUN

ARV Tipe toksisitas Faktor risiko Pilihan substitusi lini 1

TDF Disfungsi tubulus Sudah ada penyakit ginjal sebelumnya Dewasa= AZT
renalis Usia lanjut Anak = AZT atau ABC
Sindrom Fanconi IMT < 18,5 atau BB < 50 kg pada dewasa  
DM tak terkontrol Jangan memberikan TDF
Hipertensi tak terkontrol pada pasien dengan eLFG
Penggunaan bersama obat nefrotoksik lain atau <50 ml/menit, hipertensi
boosted PI tidak terkontrol, diabetes
Menurunnya densitas Riwayat osteomalasia dan fraktur patologis yang tidak terkontrol, atau
mineral tulang Faktor risiko osteoporosis atau bone-loss lainnya adanya gagal ginjala
Defisiensi vitamin D  
Asidosis laktat atau Penggunaan nukleosida analog yang lama .
hepatomegali dengan Obesitas
steatosis Penyakit hati
Eksaserbasi hepatitis B Jika TDF dihentikan karena toksisitas lainnya Gunakan alternatif obat
(hepatic flares) pada koinfeksi hepatitis B hepatitis lainnya seperti
entecavir

a
Pada ODHA dewasa yang tidak dapat menggunakan AZT atau TDF, misalkan pada keadaan gagal ginjal, pilihan lain
adalah dengan menggunakan ABC
 PEMANTAUAN SETELAH PEMBERIAN ART
TOKSISITAS DAN PILIHAN SUBSITUSI PADA DEWASA DAN ANAK
>5 TAHUN
ARV Tipe toksisitas Faktor risiko Pilihan substitusi lini 1

AZT Anemia atau neutropenia berat Anemia atau neutropenia Dewasa: TDF, atau
sebelum mulai terapi pertimbangkan
Jumlah CD4 ≤ 200 sel/mm3 penggunaan AZT dosis
(dewasa) rendahb,a
Anak: ABC atau TDF
(usia > 3 tahun)
Intoleransi saluran cerna beratc   Dewasa: TDF
Anak: ABC atau TDF
(usia > 3 tahun)
Asidosis laktat atau hepatomegali IMT > 25 atau BB > 75 kg Dewasa: TDF
dengan steatosis (dewasa) Anak: ABC atau TDF
Miopati, lipoatrofi atau Penggunaan nukleosida (usia > 3 tahun)
lipodistrofi analog yang lama

Pada ODHA dewasa yang tidak dapat menggunakan AZT atau TDF, misalkan pada keadaan gagal ginjal, pilihan lain adalah dengan menggunakan
a

ABC
b
PEMANTAUAN SETELAH PEMBERIAN ART
TOKSISITAS DAN PILIHAN SUBSITUSI PADA DEWASA DAN ANAK >5
TAHUN
ARV Tipe toksisitas Faktor risiko Pilihan substitusi lini 1

EFV Toksisitas CNS
persisten (seperti
mimpi buruk, depresi,
kebingungan,
halusinasi, psikosis)
Kejang
Hepatotoksisitas
Sudah ada gangguan mental atau Pertimbangkan penggunaan EFV dosis
depresi sebelumnya rendah (400 mg/hari) atau
Penggunaan siang hari subsitusi dengan NVP.
Jika pasien tidak dapat mentoleransi
NVP dan EFV, gunakan RPV. Jika
Riwayat kejang tidak dapat juga, gunakan LPV/rd atau
pada anak dapat digunakan NRTI
Sudah ada penyakit liver ketigae
sebelumnya
Koinfeksi VHB dan VHC
Penggunaan bersama obat
hepatotoksik lain

d
Introduksi PI dalam paduan lini pertama mengakibatkan menyempitnya pilihan obat berikutnya bila sudah terjadi kegagalan terapi.
e
Penggunaan triple NRTI mungkin kurang poten dibanding paduan lain
PEMANTAUAN SETELAH PEMBERIAN ART
TOKSISITAS DAN PILIHAN SUBSITUSI PADA DEWASA DAN ANAK
>5 TAHUN

ARV Tipe toksisitas Faktor risiko Pilihan substitusi lini 1

NVP Hepatotoksisitasg Sudah ada penyakit liver Substitusi dengan EFV600

Hipersensitivitas obatf
sebelumnya Jika pasien tidak dapat mentoleransi
Koinfeksi VHB dan VHC NVP dan EFV600, gunakan RPV atau
Penggunaan bersama obat EFV400 Jika tidak dapat juga, gunakan
hepatotoksik lain LPV/rd atau pada anak dapat
jumlah CD4 baseline tinggi, digunakan NRTI ketigae
CD4 >250 sel/mm3pada
perempuan
CD4 >400 sel/mm3pada pria
Faktor risiko tidak diketahui

d
Introduksi PI dalam paduan lini pertama mengakibatkan menyempitnya pilihan obat berikutnya bila sudah terjadi kegagalan terapi.
e
Penggunaan triple NRTI mungkin kurang poten dibanding paduan lain
f
Lesi kulit yang berat didefinisikan sebagai lesi luas dengan deskuamasi, angioedema, atau reaksi mirip serum sickness, atau lesi disertai gejala
konstitusional seperti demam, lesi oral, melepuh, edema fasial, konjungtivitis. Sindrom Stevens-Johnson dapat mengancam jiwa, oleh karena itu
hentikan NVP atau EFV, 2 obat lainnya diteruskan hingga 1-2 minggu ketika ditetapkan paduan ARV berikutnya.
g
Hepatotoksisitas yang dihubungkan dengan pemakaian NVP jarang terjadi pada anak terinfeksi HIV yang belum mencapai usia remaja.
TERIMA KASIH