PENGELOLAAN

CST DAN ARV

dr.Laksmi Satriana
BALKESMAS WILAYAH SEMARANG
PERAN KITA DALAM
PENGOBATAN
HIV-AIDS

T emukan kasus HIV-AIDS

O bati pasien HIV-AIDS
P ertahankan ODHA agar tetap hidup
berkualitas

2
RUANG PERIKSA
Anamnese (diperluas)
Keluhan utama ++
 BB,adakah penurunan yg
signifikan?
Imunitas rendah/sering sakit
Sering sariawan,diare
RPD
 Pasien tahu ttg HIV,adakah
resiko? (tanyakan rutin tp
sekilas )
RUANG PERIKSA
Pemeriksaan fisik ( diperluas )
 Lihat kulit
( tatto,tindik,herpes
zoster,jamur dll)
 Keluhan utama ++
 Batuk:
• lihat mulut,tenggorokan..
• Kelenjar leher, supraclavicula
 Keluhan BAK,pikirkan IMS
 Bila ada kecurigaan lakukan
PITC/TIPK
 TES DAN KONSELING HIV NORMA
Lebih mudah dan sederhana LISAI
Tes HIV atas Inisiatif Petugas TES
Kesehatan (TIPK) HIV
Konseling dan Tes Sukarela
(KTS) = VCT
 Atas inisiatif petugas
 Atas permintaan dan kesehatan
kesadaran klien
 pemberian informasi tentang
 Konseling
HIV sebelum tes;
pra tes
 Informed consent
 pengambilan darah untuk tes;
 Tes HIV  penyampaian hasil tes; dan
 Konseling pasca tes  konseling pasca-tes
 Rujukan ke layanan PDP/CST  rujukan ke layanan PDP/CST
bagi yang positif.
 Tidak dilakukan jika pasien
menolak secara tertulis
5
 Cara menginisiasi tes HIV
pada pasien

1.Memberikan informasi dasar ttg HIV/AIDS

2.Menjelaskan manfaatnya bagi pasien
3.Meyakinkan pasien bahwa ‘confidential’
tetap terjaga
4.Pastikan ada ‘informed consent’
5.Pengantar laboratorium
6.Bila msh diperlukan informasi tambahan
rujuk ke VCT
ASSESMENT / DIAGNOSA

Hasil tes HIV Reaktif Hasil tes Non Reaktif

 Konseling pasca tes

 Konseling pasca tes
 Rujuk klinik VCT
 Rujuk klinik CST
untuk menggali
untuk penangan
faktor resiko dan
selanjutnya tes ulang bila masih
window periode
 AIDS Stadium 1: Tanpa Gejala
• Tidak ada penurunan berat badan
• Tanpa gejala atau hanya:
Limfadenopati
Generalisata Persisten

DD:
1. Limfadenitis
2. TB Kelenjar
3. AIDS stadium 1
4. Limfoma Maligna

8
Stadium 2: Sakit Ringan

9
PPE (PALPULAR PRURITIC ERUPTION)
DERMATITIS SEBOROIK = INFEKSI KULIT

11
Stadium 3: Sakit Sedang

12
Jamur di lidah

13
14
 • Batuk >2 minggu
• Keringat Malam hari
• Berat Badan Turun

Stadium 3: TB Paru: Infiltrat di tengah

15
Hasil X-foto dada pasien TB
dengan infeksi HIV

HIV lanjut
HIV awal (severe immuno-compromise)

17
Stadium 4: Sakit Berat (AIDS)
-Sindroma Wasting (HIV) : kurus kering

18
DD: Keganasan

Stadium 4: Wasting sindrom

19
KOLABORASI TB-HIV

20
KOLABORASI TB-HIV
 Semua pasien HIV  skrining TB
 Anamnesis: batuk lama, keringat malam, BB
turun
 Positif?  Ro Thorax & Sputum BTA
 Rawat Ruang Isolasi TB

 Semua pasien TB  skrining HIV

 Positif?
 TerapiARV tanpa menunggu hasil CD4
 Pengobatan TB dimulai dulu 2 minggu  + ARV

21
TERAPI ARV
ANTIRETROVIRAL
SIKLUS HIDUP HIV

Masuk

RNA RNA Viral protease

Proteins
Reverse R
transcriptase RNA
RNA
DNA
R

DNA

DNA Provirus
Integrase
 CARA KERJA HIV
3. DNA virus dipadukan pada DNA sel
HIV
induk dengan integrase

4. Membuat
unsur virus
1. Ikat pada sel CD4
induk, keluar isi

5. Virus baru dirakit

2. Reverse dengan protease
transcriptase
membuat DNA 6. Virus baru keluar,
dari RNA virus siklus diulang

Sel CD4
 Target Terapi Antiretroviral

T-20

NRTI,
Entry NNRTI
Inhibitor

Reverse Macam2 PI
Transcriptase
Inhibitor
Integrase Protease
Inhibitor Inhibitor
26
CARA KERJA ARV
 3 kelompok besar obat ARV :
Non nucleoside reverse
transcriptase inhibitors
Protease inhibitors
Nucleoside reverse transcriptase
inhibitors
CARA KERJA NRTI & NNRTI
 Mencegah HIV-RNA menjadi HIV-DNA
 Mencegah Avoid HIV to disguise
 Hasilnya : HIV tidak dapat masuk pusat ruangan
pabrik
 HIV tidak dapat menjadi bagian material sel-sel
tubuh
 CARA KERJA NRTI
HIV

Sel CD4

Penghambat nukleosida/nukleotida (NRTI) mengikat

pada bagian DNA baru yang sedang dibentuk oleh
reverse transcriptase, sehingga DNA cacat
 CARA KERJA NNRTI
HIV

Sel CD4

Penghambat non-nukleosida (NNRTI) mengikat pada

reverse transcriptase dan menghambat
perkerjaannya, sehingga DNA tidak dibuat
CARA KERJA PI
 Bagian HIV tidak dapat dipotong menjadi
bagian-bagian kecil
 HIV tidak dapat menyusun tubuhnya sendiri
setelah membelah di pusat ruangan pabrik
 Tidak mungkin membuat virus HIV baru
 Cara kerja PI
HIV Sel CD4

Protease inhibitor (PI) mencegah

perakitan akhir dan pematangan
virus baru dalam sel
 HAART
Highly
Active
Anti
Retroviral
Therapy
Selalu gunakan minimal kombinasi tiga obat antiretroviral
ARV YANG TERSEDIA DI INDONESIA
NRTI NNRTI PI
Tenofovir (TDF) Efavirenz (EFV) Lopinovir/
ritonavir (LPV/r)
Zidovudine Nevirapine (NVP)
(AZT)
Stavudine (d4T)
Lamivudine (3TC)
Didanosine (ddl
Abacavir (ABC)
Emtricitabine
(FTC)
PADUAN ART LINI PERTAMA (1)

TDF EFV
3TC or
FTC#

AZT NVP
* AZT and TDF considered as preferred NRTIs
# 3TC and FTC are interchangeable
PADUAN ART LINI PERTAMA (2)
– TDF + 3TC (FTC) + EFV
– TDF + 3TC (FTC) + NVP
Alternatif:
– AZT + 3TC + EFV
– AZT + 3TC + NVP
Catatan: Perihal d4T
1. Pasien baru yg menerima subtitusi dari AZT  langsung diberikan TDF
2. Pasien lama yg menunjukkan efek samping d4T akan dialihkan ke TDF
3. Pasien lama tdk menunjukkan efek samping  tetap menggunakan d4T
PADUAN ART Lebih mudah dan sederhana
Jenis ART Lebih mudah dan sederhana
Dewasa dan anak usia >5 tahun
Anak usia <5 tahun
Mulai dengan salah satu paduan

TDF + 3TC + EFV Pilihan Pilihan Pilihan

Pilihan (kombinasi dosis NRTI NRTI ke-2 NNRTI
tetap/KDT)
ke-1
TDF + 3TC (atau FTC) +
Zidovudi
NVP Nevirapin
n (AZT)
alternatif (NVP)
AZT + 3TC + EFV Stavudin Lamivudin
AZT + 3TC + NVP (d4T) (3TC)
Tenofovi Efavirenz
Sudah dalam terapi lini pertama r (TDF) (EFV)
Teruskan paduan yang sudah
digunakan

37
 MULAI DENGAN APA?
Rejimen obat yang dipakai sebagai kombinasi ARV di
Indonesia
Lini Pertama:
NRTI NNRTI
AZT + 3TC nevirapine
atau + atau
TDF + 3TC/FTC efavirenz
Lini Kedua: WHO 2013: Pilihan Utama
(TDF, AZT atau ABC) + 3TC/FTC + lopinavir/r (LPV/r –Aluvia)

(TDF, AZT atau ABC) + 3TC/FTC + atazanavir/r (ATV/r)

WHO 2013: Alternatif
 TDF+3TC+EFV
TDF 300mg 1x sehari
3TC 150mg 2x sehari
EFV 600mg 1x sehari malam

Triple FDC 1x1 (diminum malam hari)

 AZT+3TC+NVP
• AZT
– 300mg 2 x sehari
• 3TC
– 150mg 2 x sehari
• NVP
– Lead in dose untuk 14 hari = 200mg 1 x sehari
– Setelah 14 hari dan tidak ada ruam kulit : 200
mg 2 x sehari
 PRASYARAT MULAI ARV
 Konseling - adherence
 Pemeriksaan fisik – staging
 Pemeriksaan lab
 Pengobatan IO yg timbul
 Pemeriksaan faktor non medis –
adherence
 Logistik obat
 KAPAN MEMULAI TERAPI ARV 2014 (1)
Populasi Rekomendasi
Dewasa dan anak ≥5 Inisiasi ART pada orang terinfeksi HIV stadium klinis 3 dan 4,
tahun atau jika jumlah CD4 ≤350 sel/mm3
Inisiasi ART tanpa melihat stadium klinis dan berapapun
jumlah CD4
• Ko-infeksi TB *)
• Ko-infeksi Hepatitis B
• Ibu hamil dan menyusui terinfeksi HIV
• Orang terinfeksi HIV yang pasangannya HIV negatif
(pasangan sero diskordan) untuk mengurangi riisko
penularan
• LSL, PS, Waria, atau Penasun **)
• Populasi umum pada daerah dengan epidemic HIV
meluas
Anak <5 tahun Inisiasi ART tanpa melihat stadium klinis dan berapapun
jumlah CD4 ***)
APA YANG DAPAT
DIHARAPKAN?
Terapi yang berhasil =
 Viral load menurun sedikitnya 10 kali lipat dari
tingkat sebelum mulai obat pada 6-8 minggu
setelah mulai ART
 Viral load menurun menjadi tidak terdeteksi
pada 24 minggu setelah mulai ART

Kalau tes VL tidak ada, terapi berhasil =

 Jumlah CD4 naik
 Berat badan naik
 Tenaga lebih tinggi
 Infeksi oportunistik pulih
EFEK SAMPING BERAT
AZT: anemia (kurang darah merah), neutropenia (kurang darah
putih), trombositopenia (darah sulit beku)
3TC: (jarang)
ABC: reaksi hiperpeka
d4T: neuropati perifer, lipodistrofi, pankreatitis, asidosis laktik
ddI: neuropati perifer, toksisitas hati, pankreatitis
TDF: toksisitas ginjal, kepadatan tulang
EFV: mimpi jelas, halusinasi, insomnia, toksisitas hati
NVP: ruam, toksisitas hati
LPV/r: tingkat lemak (kolesterol), masalah jantung
PENANGANAN EFEK
SAMPING
Walaupun jarang, dapat muncul efek samping yang berat,
mengharuskan obat dihentikan atau diganti/disubstitusi
Setiap obat lini pertama punya sifat khusus:

AZT NVP
Anemia Ruam/Hati
+ +
3TC
atau atau
Jarang
+ +
TDF EFV
Masalah ginjal Masalah kejiwaan
KEPATUHAN (PERTAHANKAN)

 Disebut patuh minum obat ARV: > 95%

obat ARV diminum secara teratur
selama satu bulan
 Selalu datang ke Klinik Care Support
Treatment (CST) untuk mengambil
obat ARV
 Ingatkan: Pengobatan seumur hidup
(mirip DM)

46
TB – HiV

THANK
YOU