MATERI INTI-1

TATA LAKSANA HIV

BAGIAN KE 2

Orientasi Layanan Test dan Pengobatan HIV/AIDS dan PIMS untuk Fasyankes di
Provinsi Jawa Barat

2023
Tatalaksana komprehensif HIV
Alur Tatalaksana HIV di PDP

PRA ARV

PEMBERIAN ARV

POST ARV
Alur Tatalaksana HIV di PDP
• Diagnosis HIV
1
• Diagnosis IO-Koinfeksi
2
• Tatalaksana IO-Koinfeksi
3
• Tatalaksana HIV (ARV)
4
• Monitoring Efek samping dan Interaksi obat
5
• Monitoring respons terapi
6
PERSIAPAN SEBELUM ARV
Edukasi
• Makna hasil tes positif 🡪 menerima kenyataan
• Paket layanan yang akan didapat oleh pasien yaitu skrining TB, skrining
IMS, pemberian INH profilaksis, pemberian kotrimoksasol jika terindikasi,
pemberian ARV, edukasi gizi
• Edukasi kepatuhan minum obat
• Rencana monitoring hasil pengobatan
• Informasi tentang pencegahan seperti penggunaan kondom, manfaat
sirkumsisi, vaksinasi
• Notifikasi pasangan
• Tempat rujukan ARV yang ada di daerah tersebut
Edukasi
• Pasien harus memahami tujuan terapi

• ARV tidak menyembuhkan infeksi HIV

• Pengobatan seumur hidup.

• Orang yang sudah minum ARV dan virus tidak terdeteksi tidak
menimbulkan penularan HIV.
Pastikan
• Diagnosis HIV benar
• Sudah memahami dan menerima status HIV
• Infeksi oportunistik dan koinfeksi sudah didiagnosis dan diobati
• Tidak ada alergi dan efek samping obat IO dan koinfeksi
• Ada tidaknya insufisiensi organ
• Ada tidaknya peyakit penyerta (VITAMIN K)
• Pendamping/pengawas minum obat
• Bersedia patuh minum obat
• Pekerjaan dan aktivitas pasien
• Jaminan pembayaran
Penyakit penyerta
• VASKULAR
V • Penyakit jantung koroner

K I • INFEKSI
• TBC, Hepatitis, IMS.
• TRAUMA
• Fisura ani
N T • AUTOIMUN
• Lupus
• METABOLIK
I A • Diabetes, dislipidemia
• IDIOPATIK
M • NEOPLASMA
• Sarkoma kaposi, limfoma, Karsinoma sel
skuamosa
Pemeriksaan Laboratorium
• Pemeriksaan lab TIDAK boleh dijadikan alasan untuk menunda
pengobatan
• Jika pasien dilakukan pemeriksaan lab, pengobatan diberikan dahulu
sambil menunggu hasil lab terkecuali terbukti secara klinis mempunyai
kontraindikasi memulai ARV
• Pemeriksaan sesuai dengan obat yang diberikan
• Pemeriksaan awal (baseline) yang diperlukan jika menggunakan TLE
adalah
• CD4 – indikasi untuk memberikan kotrimoksasol
• Skrining Kriptokokus pada pasien dengan stadium 4
• Fungsi hati dan ginjal terutama pada pasien stadium lanjut
 Semua Pasien HIV Wajib Mendapatkan
Akses ARV – segera diberikan kecuali ada
alasan medis dan non medis kuat untuk
penundaan pemberian ARV
 Pengobatan Pencegahan Kotrimoksazol (dewasa)
Kriteria Inisiasi Kriteria Pemberhentiana
Jumlah CD4 < 200 sel/mm3 dan Jumlah CD4 > 200 sel/mm3 setelah 6
berapapun stadium klinis bulan ARTc
atau Jika tidak ada CD4: PPK dpt
Stadium klinis 3 atau 4 dihentikan setelah 2 tahun ART
atau
Semuanyab

TB aktif, berapapun jumlah CD4 Sampai pengobatan TB selesai jika

jumlah CD4 > 200 sel/mm3
a
kotrimoksasol diberhentikan juga bila ODHA dengan sindrom Stevens-Johnson, penyakit hati
berat, anemia atau pansitopenia berat, atau HIV negatif. Kontraindikasi kotrimoksasol: alergi
sulfa, penyakit liver berat, penyakit ginjal berat, dan defisiensi G6PD.
b
pada semua ODHA tanpa melihat CD4 atau stadium klinis pada daerah dengan prevalensi HIV
tinggi.

Dosis dewasa: 1 x 960 mg/hari

 Pemberian INH tidak menunggu
Algoritma IPT (Update 2018) 3 bulan setelah pemberian ART

Tidak ada

Penilaian
Kontra
Indikasi INH

Ada Tidak ada

Tunda PP- PP-INH

INH Terapi ARV
Inisiasi ARV Dini

Manfaat Risiko

Pencegahan destruksi imun Toksisitas ARV – jangka pendek

progresif (AIDS) dan dan panjang
memperbaiki survival
Jika adherence suboptimal, risiko
Mengurangi aktivasi imun, virus resisten
inflamasi, dan penyakit non-
AIDS yg berbahaya Resistensi dapat membatasi
pilihan ART di masa mendatang
Mengurangi resistensi obat
Mengurangi risiko untuk
beberapa toksisitas ARV
Mengurangi transmisi HIV
Anti Retroviral
Tujuan Terapi ARV
• Menurunkan jumlah virus dalam darah sampai tidak terdeteksi dan
mempertahankannya
• Memperbaiki kualitas hidup
• Mencegah infeksi oportunistik
• Mencegah progresi penyakit
• Mengurangi transmisi kepada yg lain
ARV Menurunkan Stigma
•Apabila orang mengetahui tersedianya pengobatan HIV, maka:
– Meningkatkan jumlah orang yang meminta Layanan Tes HIV
– Meningkatkan kepedulian masyarakat
– Meningkatkan motivasi petugas kesehatan “dapat melakukan
sesuatu untuk pasien HIV”
ARV Mencegah Penularan
Dampak Potensial dari
Pengobatan Dini
• Penting untuk memulai pengobatan
dini tanpa melihat CD4 pada semua
pasien untuk memperkecil reservoir
dan menurunkan transmisi
Persentase kumulatif penularan HIV

Tahun setelah terinfeksi HIV

The HIV Modelling Consortium TasP Editorial Writing Group

PLoS Medicine 2012 vol 9 e1001259
ARV Mencegah Penularan
• Bukti ilmiah tingkat global menunjukkan bahwa ODHA yang mendapat ART sangat kecil
kemungkinannya untuk menularkan HIV dibanding mereka yang tidak diobati (hasil uji HPTN
052).
• Jika viral load dapat ditekan dan tidak ada IMS, mereka yang mendapat ART hampir tidak
menularkan HIV.
• ART tidak hanya menguntungkan seseorang dalam pengobatan, tapi juga menurunkan epidemi HIV
di masyarakat.
• U=U
• Opposite studi – Uji coba pada manusia yang membuktikan zero transmisi jika diberikan
obat ARV dan viral load undetectable
• Parter studi -
Manfaat ARV?
Farmakologi ARV
Jadwal minum ARV

Konsentrasi ARV
dalam darah Toksisitas ARV

Konsentrasi
efisien ARV

ARV under dosis = mutasi =

menyebabkan resistensi

Jam 7 pagi Jam 7 malam Jam 7 pagi

Konsep Steady State
• Suatu kondisi dimana konsentrasi obat
menjadi konstan karena pemberian
obat yang terus menerus
• Kondisi tercapai setelah +/- 5 x waktu
paruh

Clinical Option, University of Alalbama

Aspek pemilihan obat
• Efikasi
• Toksisitas
• Adherence
• Resistensi
• Interaksi Obat
• Rp/$$$$
 Nucleoside reverse Non nucleoside
Protease inhibitor
Entry inhibitor CD4 binding inhibitor transcriptase reverse transcriptase Integrase inhibitor Maturation inhibitor
(PI)
inhibitor (NRTI) inhibitor (NNRTI)
• CCR5 inhibitor
• CXCR4 inhibitor
• Fusion inhibitor (FI)
 Obat ARV yang Tersedia

Integrase Protease Maturation

Fusion Inhibitor Entry Inhibitor CCR5 Antagonis NRTI NNRTI
Inhibitor Inhibitor Inhibitor
• Enfuviritide • Maraviroc • Stavudin • Efaviren • Raltegravir • Indinavir (IDV)
• Didanosin • Nevirapine • Dolutegravir
• Zidovudin • Rilpivirin • Elvitegravir • Saquinavir
• Lamivudin • Etravirin (SQV)
• Emtricitabine • Delavirdin • Amprenavir
• Zalcitabine (APV)
• Abacavir • Ritonavir (RTV)
• Lopinavir (LPV)

• Atazanavir
(ATV)
• Fosamprenavir
(FPV)
• Tipranavir
(TPV)
• Darunavir
(DRV)
ARV di Indonesia
NRTI NNRTI PI
• Zidovudin • Efavirenz • Lopinavir
(AZT) • Nevirapine • Ritonavir
• Lamivudin • Rilpivirine
(3TC)
• Tenofovir (TDF)
• Emtricitabin
(FTC)
• Abacavir (ABC)
Mekanismke Kerja ARV
NRTI & NNRTI

• Bekerja dengan menghambat

enzim reverse transkriptasi
• Menghambat enzim reverst transkriptase
langsung – NNRTI
• Mengganti asam amino – NRTI
• Merupakan prodrug
• Perlu masuk dalam metabolisme
mitokondria
• Mencegah RNA menjadi HIV -DNA
• Hasilnya :
– HIV tidak dapat masuk ke inti sel
– HIV tidak dapat menjadi bagian DNA
sel tubuh
Protease Inhibitor
• Menghamba enzim protease
• Virus tidak dapat mengumpulkan
protein pendukung
• Bagian HIV tidak dapat dipotong
menjadi bagian-bagian kecil
• HIV tidak dapat menyusun
tubuhnya sendiri setelah
membelah di pusat ruangan
pabrik
• Tidak mungkin membuat robot-
robot baru HIV
Integrase Strand Transfer Inhibitor (INSTI)
• Menghambat integrasi DNA virus
ke DNA sel CD4 manusia
 Zidovudine
(ZDV, AZT, Retrovir®)
● Tablet : 300 mg Capsule: 100 mg
● Syrup: 10 mg/ml IV: 10 mg/ml
● dosis: 300 mg po tiap 12 jam dgn atau tanpa makan.
● Duviral® (ZDV 300mg/3TC 150mg/tab)
● Duviral 1 tab po tiap 12 jam
● Efek samping: mual/muntah, sakit kepala, kembung,
anemia, neutropenia, mialgia, miopati, artralgia,
peningkatan transaminase.
● Makan mengurangi mual, monitor Ht (diharapkan
MCV meningkat), Lekosit/ANC, tes fungsi hati.
 Lamivudine
(3TC, Hiviral®)
● Tablet: 150mg /300mg(HIV), 100mg
(hepatitis B)
● 150mg/tab
● dosis: 150 mg PO tiap 12 jam or 300 mg
PO sekali sehari, dengan/ tanpa
makanan.
● Obat yg sangat dpt ditoleransi
● Dpt digunakan utk hepatitis B. Low barrier
utk resistance (mudah terjadi resisten)!
 EMTRICITABINE (FTC)
Mempunyai keuntungan yang melebihi
Lamivudine
● half life lebih panjang
● More forgiving
● Aktif untuk Hepatitis B
 Abacavir
(ABC)

● Tablet: 300 mg
● dosis: 300 mg PO tiap 12 jam dengan / tanpa
makanan, atau 600 mg PO sekali sehari.
● Efek samping: mual/muntah, diarrhea,
abdominal pain
● Reaksi hypersensitivity (5%): Perhatikan tanda2
alergi!!!! Demam + mual atau fatigue, +/- rash.
Jangan pernah diulangi jika terjadi alergi!!!!!.
● Infokan secara rinci mengenai kemungkinan dan
tanda alergi!!! dan lakukan monitoring ketat thd
reaksi hypersensitivity .
 Abacavir Hypersensitivity-2
● PF
● lymphadenopathy, mucous membrane lesions
● Rash: banyak bentuk, biasanya maculopapular
atau urticarial)
● Laboratory
● ↑LFTs & CPK, lymphopenia
● Anaphylaxis, liver failure, RF, hypotensi dapat
terjadi!
● Penanganan
● ABC harus dihentikan & Jangan digunakan lagi!!
● Kematian dilaporkan pada penggunaan kembali
(rechallange)!!
 Tenofovir DF

● Tablet: 300 mg
● dosis: 300mg PO sekali sehari dengan
atau tanpa makanan.
● Efek samping: Fanconis syndrome dgn
disertai renal Toxicity
● Dapat digunakan utk hepatitis B.
NNRTI
 Efavirenz

● Sediaan: 200, 600 mg

● dosis: 600 mg PO sekali sehari dengan/tanpa
makanan
● Efek samping: CNS (vivid dreams, susah
konsentrasi, dizziness, insomnia, somnolence
feelings of detachment), rash (biasanya ringan)
● Gejala CNS biasanya terjadi,tapi akan membaik
dalam 7-14 days; T 1/2 40-55 jam; CYP 3A inducer;
can treat through rash in some patients
 Nevirapine

● Tablets: 200 mg
● dosis: 200 mg PO sekali sehari 14 days, lalu 200
mg PO bid dengan/tanpa makanan
● Efek samping: Rash (dpt severe), demam, HA, GI,
↑transaminase
● Pemberian 200mg single dosis utk 2 mgg pertama
mengurangi kemungkinan alergi; periksa LFT tiap 2
minggu utk 2 bln pertama, selanjutnya tiap bulan utk
3 bln berikut; autoinduction of its own metabolism;
CYP 3A inducer
● Long acting
Rilpivirin
• Obat dari golongan NNRTI
• Digunakan HANYA pada pasien naive
• Di Indonesia digunakan hanya sebagai substitusi jika obat NNRTI lain atau INSTI
tidak dpt digunakan
• Peak consentrasi tercapai dalam 4 – 5 jam
• Waktu paruh 50 jam
• Diminum dengan makan kenyang utk meningkatkan absopsi
• Diberikan pada pasien dengan jumlah VL < 100.000 copy
Isu tentang VL < 100,000
• VL pada pasien stadium 1 dan 2 akan turun tanpa pengobatan hingga 3 log setelah 6 minggu
pasca paparan
• VL pada pasien stadium 3, secara average akan turun antara log 3 – 5
• Rilpirivin digunakan sebagai substitusi yg artinya telah mendapatkan obat terlebih dahulu
• Penurunan VL pada pasien yang mendapatkan TDF+3TC/FTC+EFV adalah 1,3 – 1,9 log pada 2 – 4
minggu pertama pada stadium berapapun
• Pada tempat yang tidak mempunyai pemeriksaan VL dapat digunakan pada pasien stadium 1 dan
2
Dosis
25 mg dengan makanan
Efek Samping
• Rash
• Anxiety dan depresi- cukup dominan
• insomnia
• hepatotoksik
• Tidak ada efek terhadap profil lipid
• QT prolongation – dose dependent
Interaksi Obat
• Tidak bisa digunakan bersama dengan Rifampisin, AH2, proton pump,
carbamazepin dan dexametason
• Terikat kuat dengan protein – pasien hipo albumin perlu penyesuaian
dosis
Protease Inhibitor
Ritonavir boosting pada PI
• Efficacy – ↑
• Toksisitas – bertambah krn efek samping dari Ritonavir PLUS Cmax yg ↑
• Adherence – ↑ krn jumlah tablet ↓ sehingga dpt diberikan single
dosis
• Resistansi – ↑ barrier thd reistance – tidak mudah resisten
• Drug Interactions – P450 inhibitor
• $$
Efek Samping
• Diare
• Rash
• Dilaporkan pernah terjadi SJS - < 1%
• Hepatotoksik
Interaksi obat
• Dimetabolisme di hati melalui enzym CYP 3 A – banyak interaksi
• Rifampisin akan menurunkan kadar Protease Inhibitor
• Hati hati jika diberikan bersamaan dengan pasien ko-infeksi hep B dan
C
Integrase Inhibitor
• Kelompok obat baru yang bekerja dengan menghambat enzim integrase
• Raltegravir, Elvitegravir, Dolutegravir, Bictegravir
• Dolutegravir
• Dimetabolisme di glucuronidation via uridine diphosphate (UDP) glucuronosyl-transferase (UGT) 1A1
• Bagian minor dari sitokrom P450 – dampak interksi obat menurun
• Cepat diserap – dalam waktu 0,5 – 2 jam mencapai peak
• Konsentrasi dalam darah bertahan 30 jam
• Tidak memerlukan penyesuaian dosis pada gangguan ginjal
• Interaksi sangat kecil dengan makanan walau dilaporkan penyerapan membaik dengan lemak
• Mempunyai barier resisten yang tinggi dan dapat digunakan pada experienced patient
• Tidak memerlukan booster
Side effect
• Neuropsikiatri ( cemas & depresi) - < 2%
• Sistem saluran cerna
• Hipersensitifitas
• Dilaporkan terjadi peningkatan kasus Obesitas - wanita
Interaksi obat
• Rifampisin
• Obat maag, pencahar, mineral (Al, Ca, Fe, Mg and Zn pada suplemen)
• Carbamazepin
• Etravirin
INSTI and new story of weight gain among PLHIV
 Zidovudine (AZT/ZDV)
Lamivudine (3TC) Tenofovir Disoproxyl Fumarate (TDF)

Lopinavir/ritonavir TDF + Emtricitabine (FTC)

(Aluvia)
AZT + 3TC Efavirenz (EFV)

Nevirapine (NVP)
Konsep ARV: 4 S
 4S
• Start
• Memulai terapi ARV pada Odha yang baru dan belum pernah menerima
sebelumnya
• Restart: memulai kembali setelah berhenti sementara
• Substitute
• Mengganti salah satu/ sebagian komponen ART dengan obat dari lini pertama
• Switch
• Mengganti semua rejimen ART (beralih ke lini kedua)
• Stop
• Menghentikan pengobatan ARV
START
Indikasi Memulai ARV
• Terapi ARV harus diberikan kepada semua ODHA tanpa melihat
stadium klinis dan nilai CD4 (termasuk anak <1 tahun, 1-10 tahun,
remaja, ibu hamil, dewasa)
• ARV diberikan segera/tanpa ditunda (dalam hari yang sama dengan
diagnosis sampai 1 minggu), pada pasien yang siap dan tidak ada
kontraindikasi klinis. Diutamakan pada ibu hamil. Hasil pemeriksaan
lab lengkap tidak menjadi pra-syarat untuk memulai ARV.
Prinsip
• Gunakan 3 zat aktif
• Kombinasi 2 NRTI + 1 NNRTI atau
•Highly
• Kombinasi 2 NRTI+ 1 INSTI
•Active
• Saat ini bukti-bukti menunjukkan
kombinasi 1 INSTI +1 NRTI (dual
•Anti
terapi) tidak lebih inferior
dibanding dengan 2 NRTI+1 NNRTI
(triple terapi)
•Retroviral
•Therapy
Paduan Sekali Sehari Dapat Memperbaiki
Adherence

Percentage of patients reporting they have forgotten doses among 504 patients
*

who underwent standardized interviews; APPT-1 pan-European survey.

1. Moyle et al. 6th Intl Congress on Drug Ther in HIV Inf 2002. Poster 99.
 Inisiasi Terapi ARV
Pada ODHA dengan TB, pengobatan TB dimulai terlebih dahulu,
kemudian dilanjutkan dengan pengobatan ARV sesegera
mungkin dalam 8 minggu pertama pengobatan TB (sangat
direkomendasikan, kualitas bukti tinggi).

ODHA dengan TB yang dalam keadaan imunosupresi berat (CD4

<50 sel/mm3) harus mendapat terapi ARV dalam 2 minggu
pertama pengobatan TB (ungraded).

PNPK HIV 2019

Paduan ARV bagi ODHA dalam ARV yang
Kemudian Muncul TB Aktif
Paduan ARV
pada Saat TB Pilihan Terapi ARV
Muncul
2 NRTI + EFV Teruskan dengan 2 NRTI + EFV
2 NRTI + DTG Naikkan dosis DTG menjadi 2x50mg
2 NRTI + PI/r Menggunakan LPV/r dengan dosis ganda (800
mg/200 mg dua kali sehari). Perlu evaluasi
fungsi hati ketat jika menggunakan Rifampisin
dan dosis ganda LPV/r.
SUBSTITUSI
Alasan Substitusi

• Toksisitas/Efek samping • Subtitusi adalah mengganti ARV

• TB baru – karena interaksi saat virus masih tersupresi
dengan RIfampisin
• Ada obat baru
• Stok obat habis
Toksisisitas Obat
• Ketidak mampuan untuk menahan efek samping 🡪 disfungsi organ yang cukup
berat
• Dapat dipantau secara klinis
• keluhan,
• pemeriksaan fisik pasien, atau
• hasil laboratorium
• Bila obat atau rejimen dapat diidentifikasi dengan jelas 🡪 ganti dengan obat yang
tidak memiliki efek samping serupa:
• AZT dengan TDF (untuk anemia), atau
• EFV diganti RPV
• Kombinasi ARV terbatas 🡪 tidak dianjurkan mengganti obat yang terlalu dini
Infeksi TB Baru

• Jika seseorang yang sedang mendapat ART kemudian timbul TB baru,

maka rejimen yang sedang digunakan dinilai apakah tdk ada interaksi
dgn OAT
SWITCH
Switch
• Switch adalah mengganti ARV saat terjadi kegagalan supresi virus.

• Gagal Pengobatan secara Virologis

Alasan Switch
• Gagal Pengobatan secara Imunologis

• Gagal Pengobatan secara Klinis

Alur Evaluasi Terapi ARV
Gagal Terapi
Penyebab kegagalan ART
• Non-adherence atau ketidak-patuhan
• Malabsorbsi obat
• Interaksi obat-obat
• Resistensi virus
Hubungan Antara Adherence dan
Supresi HIV

†
Prospective, observational study of
*
Series of 886 treatment-naive HIV patients; 81 HIV patients.
CD4 cell count <500 x 106 cells/L or plasma ‡
MEMS, Medication Events Monitoring
viral load >5000 copies/mL. System.
1. Low-Beer S et al. JAIDS. 2000;23:360-361. Letter. 2. Paterson DL et al. Ann Intern Med. 2000;133:21-30.
STOP
Alasan Stop
• Toksisitas/Efek samping 🡪 harus mempertimbangkan waktu paruh
obat
• Adherence buruk
• Keputusan pasien
Post Exposure Prophylaxis (PEP)
• Diberikan pengobatan pada orang dengan HIV Negative yang
terpapar virus HIV.
• Kecelakaan kerja dan kasus pemerkosaan merupakan kasus yang
mendapatkan subsidi pemerintah
PEP
• Bersihkan luka
• Cek anti HIV, HBsAg, Anti HCV 🡪 pastikan HIV negatif
• Cek kondisi organ (Ur/Cr, SGOT, SGPT,) – Jika ada, jika tidak ada tidak
perlu dilakukan pemeriksaan
• Konseling kepatuhan.
PEP
Regimen ARV:
• TDF+3TC+LPV/r
• TDF+3TC+EFV
• TDF+3TC/FTC+DTG
• AZT+3TC+LPV/r
• AZT+3TC/FTC+EFV

• Untuk 30 hari
Pre-exposure Prophylaxis
• Metoda pencegahan pada orang dengan HIV negative sebelum dia
terpapar dengan HIV dengan tujuan mencegah terjadinya infeksi HIV.
• Diberikan ARV: TDF+FTC/3TC
Pre-exposure Prophylaxis: TDF+3TC/FTC
• Efektif – mampu memberikan dampak sesuai dengan tujuan
pemberian obat
• Toksisitas yang rendah
• Mempunyai profile barrier resisten yang tinggi
• Dapat mencapai target sel dengan cepat jika diberikan dalam waktu
yang tepat dan dosis yang tepat
• Terjangkau
Pre-exposure Prophylaxis
Persiapan pasien:
• Skrining HIV hasilnya negatif (jika
positif, obati dengan 3 ARV)
• Skrining HBV hasilnya negatif Setiap hari

PreP
2 tab sebelum hubungan
sex
1 tablet per hari hingga 2
hari setelah hubungan sex
EFEK SAMPING, TOKSISITAS DAN
INTERAKSI ARV
EFEK SAMPING
Efek Samping VS Gejala/Tanda Penyakit
• Anamnesis 🡪 onset pemberian obat dan timbulnya gejala efek
samping
• Manifestasi efek samping 🡪 lazim atau tidak?
• Singkirkan infeksi sebagai penyebab gejala
Efek Samping ARV
• Efek samping dimiliki oleh semua obat TIDAK hanya ARV

• Perlu di waspadai dan dikuasai JANGAN di takuti

• Rata2 timbul dalam 2 – 4 minggu pertama

• Dapat menjadi penghalang dari kesuksesan terapi

• Gejala yang tampil perlu dibedakan dengan penyebab lain seperti penyakit infeksi, IRIS dll

• Jika terjadi efek samping JANGAN terfokus hanya pada ARV, cari kemungkinan efek samping dari obat lain

• Dapat menjadi penyebab penting pada kasus non adherence

Efek Samping dan Toksisitas ARV
• Efek samping tidak berlaku universal – jika terjadi pada sejumlah kecil pasien
tidak berarti pasti terjadi pada semua pasien
• Sebelum menghentikan obat karena efek samping – pertimbangkan untung rugi
• Tampilkan keuntungan pengobatan ARV daripada menunjukkan efek samping
yang menakutkan
• Mayoritas efek samping dapat dikenali dan diatasi – wajib anamnesa dan
pemeriksaan fisik
 0
5
10
15
20
25
30

Mual
Pasien (%)

Diare

Muntah
Gangguan
Penghentian Obat

gastrointestinal
Dysphagia

Sakit kepala

Insomnia
Reaksi
hipersensitifitas
/ruam kulit
Letih/lesu
(n=84)

Pusing
Efek Samping yang Menyebabkan

Neuropati

Anemi
Jumlah totol
Netrofil ↓
O Brien ME et al JAIDS 2003:34:407-14
Pengelompokan Efek Samping pada ARV

• Golongan NRTI
• Toksistas pada mitokondria
• Mayoritas terkait dengan dosis obat
• Golongan NNRTI
• Hipersensitivitas dan gangguan SSP
• Mayoritas terkait dengan dosis obat
• Golongan PI
• Gangguan metabolic
• Gangguan GI tract
• Golongan INSTI
• Metabolik – penambahan berat badan
• Neuropsikiatri
Prinsip Penanganan Toksisitas Obat
• Tentukan beratnya toksisitas
• Evaluasi semua obat yang dipergunakan (ARV atau non-ARV)
• Pertimbangkan gejala yang timbul disebabkan oleh proses penyakit (mis, hepatitis
yg menimbulkan ikterus)
• Tangani efek samping sesuai beratnya
• Derajat 4 (mengancam jiwa): hentikan obat ARV
• Derajat 3 (berat): substitusi obat
• Derajat 2 (sedang): Lanjutkan ARV atau substitusi
• Derajat 1 (ringan): Tdk perlu ganti terapi
• Pada kasus yang ringan – perlu memotivasi pasien agar terus minum obat
• Jika memberikan obat untuk mengurangi gejala pertimbangkan ada tidaknya
interaksi obat
Efek Samping NRTI
Efek Samping NRTI
• Prinsip merupakan toksisitas mitokondria
• Semua NRTI:
• Asidosis laktat dan steatosis hepatik (insidens tertinggi pada d4T, lalu ddI dan
ZDV, terendah dengan TDF, ABC, 3TC, dan FTC)
• Lipodystrofi
(insidens lebih tinggi pada d4T)
Efek Samping NRTI - AZT
• Tersering – supresi sumsum tulang
• Berkaitan dengan dosis AZT
• Perlu diingat bahwa HIV sendiri juga menyebabkan supresi sumsum tulang
• MAC merupakan OI yang juga menyebabkan supresi sumsum tulang
• Malnutris juga menyebabkan anemia
• Obat lain yang menyebabkan supresi sumsum tulang – Kotrimoksasol, obat
untuk Herpes, Hep C
• Myopati
• Sakit kepala
• Lipoatropi
Penyebab Anemi pada ODHA
🞇Obat ART yang menyebabkan anemi: AZT, dapat timbul setelah terapi 4-12 minggu
🞇AIDS dengan TB, CMV, infeksi jamur
🞇Pengobatan dengan Kotrimoksasol (PCP) pada G6PD insufisiensi, acyclovir,
ganciclovir, pyrimethamine
🞇Penyakit lain : helmintiasis, defisiensi Fe, defisiensi folat
🞇Perdarahan
🞇Hemolisis
🞇Malnutrisi
Faktor Risiko Anemi pd Zidovudine

• Hemoglobin basis yg rendah

• Jenis kelamin perempuan
• Infeksi HIV lanjut
• Malaria (terutama pd anak-anak)
• Penggunaan bersamaan obat penekan sumsum tulang
Prevalensi anemi – Studi kohort DART
14
%
12
%
10
Persentase

%
8
%
6
%
4
%
2
%
0
% 0 4 1 2 3 4 6 7 8
Minggu
2 setelah
4 inisiasi
6 ART
8 0 2 4

Grade 1 Grade 2 Grade 3 Grade 4

8.0 to <9.5 7.0 to <8.0 6.5 to <7.0 <6.5 g/dl
Penatalaksanaan Anemi
• Penyakit yang menyebabkan anemia diobati

• Bila pasien timbul anemi smptomatik, perlu dipertimbangkan

transfusi darah
Derajat Anemi
• Derajat 1: 8 – 9,4 g/dL
• Derajat 2: 7 – 7,9 g/dL
• Derajat 3: 6,5 – 6,9 g/dL
• Derajat 4: < 6,5 g/dL
Anemi berat (ZDV)
Jika terjadi penurunan Hb yang signifikan (< 7 g/dL):

STOP ZDV Subtitusi dengan TDF

Transfusi darah, jika Hb < 8 g/dL

Anemia
Transfusi diberikan untuk:
• memperbaiki perfusi oksigen
jaringan
• Mengurangi beban kerja jantung
dan pernafasan
Transfusi target Hb>10g/dL
Perhitungan kebutuhan darah (dalam
mL):
• Packed Red Cell:
3 x (10-Hb pasien) x Berat Badan
• Whole Blood:
6 x (10-Hb pasien) x Berat Badan
Efek samping NRTI - TDF
• Terjadi 1 – 4 %
• Efek samping terkait dengan kerusakan ginjal
• Sindroma Fanconi ( Tubular necrosis)
• Dampak dari sindroma Fanconi
• Penurunan densitas tulang
• Penurunan Potasium
• Fungsi ginjal dan GFR bukan indicator untuk memprediksi kerusakan ginjal
• HIV sendiri juga menyebabkan kerusakan ginjal - HIVAN
• Resiko timbulnya efek samping akan meningkat jika diberikan bersama dengan
obat lain yg juga menyebabkan kerusakan ginjal
• Mayoritas bersifat reversibel
Efek samping NRTI - ABC
• Hipersensitivitas merupakan efek samping yang perlu di waspadai
pada penggunaan ABC
• Terjadi pada < 5 % pasien
• JANGAN diulang jika terjadi alergi
• Pemeriksaan HLA-B*5701 dapat memprediksi timbulnya alergi –
JANGAN diberikan jika positive
• Jangan di gunakan bersamaan dengan Nevirapine
• Hati2 jika digunakan dengan Kotrimoksasol
• Meningkatkan resiko MCI
Efek Samping NNRTI
Efek Samping Efavirenz
• Neuropsikiatri
• Sulit konsentrasi
• Insomnia
• Vivid dream
• Anxiety
• Depresi
• Psikosa
• Terjadi dalam 2 – 3 minggu pertama dan hilang sendiri
• Penanganan dengan obat Antidepresi dan anti anxietas – Perhatikan interaksi obat
• Reaksi hipersensitivitas – NVP > EFV
• Hepatotoksik
• Diberikan pada waktu malam
• Dyslipidemia – efek dari EFV
Efek Samping Rilpivirine
• Neuropsikiatri
• Depresi, anxietas
• Hepatotoksik
• Lebih ringan dibanding NVP
• Hypersensitivitas
Efek Samping Nevirapine
• Reaksi Hipersensitivitas
• Gejala pada kulit
• Hepatotoksik
• Terkait dengan nilai CD4 – makin tinggi CD 4 makin besar
kemungkinan mendapat alergi
• Terkait dengan dosis obat
• Wanita > laki- laki
• Gunakan DEMAM sebagai tanda awal gejala alergi
Derajat ruam kulit
• Derajat 1: eritema, pruritus
• Derajat 2: ruam makulopapular difus atau deskwamasi kering
• Derajat 3: vesikulasi atau deskwamasi basah atau ulserasi
• Derajat 4: mengenai membran mukosa atau Steven-Johnson, TEN,
eritema multiforme, dermatitis exfoliativa
Drug Rash DD/
• Varicella – varicella zoster
• Morbili
• Herpes
• Sifilis
• Jamur
• IRIS
Penanganan
• Dosis eskalasi
• Jika tidak menyerang mukosa bisa diteruskan dengan observasi ketat
• Subsitusi atau stop jika berat
• Antihistamin tidak bermanfaat
Sindrom Stevens-Johnson
• NVP >> obat HIV lain
• Insidens 0.3% (non-HIV
0.001%)
• Mukosa (orofarings, mata,
genital) dan lesi kutaneus
(Erythema Multiforme)
• Komplikasi: dehidrasi,
termoregulasi
• Mortalitas 5-15%
• Penatalaksanaan: supportif,
stop obat yang dicurigai
Efek Samping Protease Inhibitor
Efek Samping PI
• Semua PI:
• Hiperlipidemi
• Lipodistrofi
• Hepatotoksisitas
• Intoleransi Gastro Intestinal
• Kemungkinan meningkatkan risiko pendarahan pada hemofili
• Interaksi Obat
Efek Samping PI
• LPV/r
• Intoleransi GI
• Diabetes/resistensi insulin
• Mungkin meningkatkan risiko MI
• Prolong interval PR dan QT
Efek samping yang “Sering” terjadi - Mual
• Obat Antiretroviral yang mengakibatkan mual:
• Zidovudine (AZT, ZDV, Retrovir®)
• Abacavir (ABC, Ziagen®) – tanda sistemik hipersensitive obat
• Semua protease inhibitor
• Tenofovir – gas/kembung & flatulensi
Nausea: sebab kemungkinan lain
• Drug Related
• Acute hepatitis
• Acute pancreatitis
• Penyakit Gastrointestinal
• Malaria
• Penyakit SSP
• Insufiensi ginjal
Derajat mual
• Derajat 1: ringan atau kadang2
• Derajat 2: kurang nyaman, intake kurang selama < 3 hari
• Derajat 3: sangat tidak nyaman, intake minimal selama > 3 hari
• Derajat 4: Perlu MRS
Derajat muntah
• Derajat 1: ringan atau kadang2 2-3x/hari atau muntah ringan < 1
minggu
• Derajat 2: sedang atau persisten atau 4-5x/hari atau muntah > 1
minggu
• Derajat 3: muntah berat makanan/minuman dalam 24 jam atau
hipotensi ortostatik atau perlu cairan iv
• Derajat 4: shock hipotensi atau perlu MRS
Konseling Nausea
• Pastikan simptom menurun dalam bulan pertama
• Jangan stop obat sebelum minta pendapat ahli (dokter)
• Tidak perlu supplemen/vitamin atau obat2 yang kurang penting
Penatalaksanaan Nausea
• Hindari makanan berlemak, gorengan
• Makan dalam jumlah sedikit tetapi sering
• Minum jahe dalam bentuk apapun
• Mint dan/atau simethicone untuk gas/kembung
• Bila perlu antiemetik (mis. prochlorperazine 10mg 2 – 3 x/hari)
• Bila nausea dapat diantisipasi, dilakukan penyesuaian jumlah pil
(penurunan) jika klinis memungkinan atau lorazepam 0.5mg 30
menit sebelum minum obat
Hepatotoksisitas
• Penyebab
• Obat – ARV dan non ARV
• Penyakit infeksi – HIV, TB, Hepatitis
• IRIS
• Derajat gangguan enzim hati
• Derajat 1: 1,5 – 2,5 x nilai normal tertinggi
• Derajat 2: > 2,5 – 5 x nilai normal tertinggi
• Derajat 3: >5 – 10 x nilai normal tertinggi
• Derajat 4: > 10 x nilai normal tertinggi
Aspek yang perlu dipertimbangkan pada fungsi hati
yang abnormal

• ART atau penyakit yang mendasari?

• “Immune reconstitution” atau efek samping?

• Hindari obat hepatotoksik dalam koinfeksi

• Stop jika >10x; awasi ketat jika >5x

• Ingat obat lain…….

• Jangan gunakan NVP dalam PEP

Penanganan
• Hentikan obat penyebab hepatotoksik
• Hepatoprotektor tidak berguna
• Atasi gejala karena hepatotoksik
Dislipidemi
Derajat gangguan trigliserida
• Derajat 1: 200 – 399 mg/dL
• Derajat 2: 400 – 750 mg/dL
• Derajat 3: 751 – 1200 mg/dL
• Derajat 4: > 1200 mg/dL
 Toksisitas HIV/ART: Dislipidemi

• Kebanyakan PI meningkatkan trigliserida dan LDL

tetapi sedikit efek terhadap HDL
• NNRTI (EFV) juga ada hubungan dgn efek dislipidemi
• Infeksi HIV dan ART berbasis PI bergubungan dengan
profil dislipidemi yang pro-atherogenic
• Sebagian bukti menunjukkan bahwa ART berbasis PI
meningkatkan risiko penyakit jantung koroner (CAD)2-4

1. Schambelan M et al. JAIDS 2002; 31(3):257-75. 3. 11th CROI, 2004, Abstract 736.
2. 11th CROI, 2004, Abstract 739. 4. 11th CROI, 2004, Abstract 737.
Dislipidemi: Terapi
• Sering membaik dengan mengeluarkan obat penyebab dari paduan

• Terapi dgn fibrates dan/atau statin sering diperlukan

• Hati-hati akan interaksi obat, risiko miositis

Management of Dyslipidemia

Apply NCEP guidelines

Lifestyle + lipid-lowering
Lifestyle therapy (statin); ART
changes Consider fibrates if TGs substitution
are main concern

Challenges of lipid-lowering therapy

Multiple Drug-drug interactions Difficulty reaching NCEP

medications (statins, PIs) goals despite therapy

NCEP = National Cholesterol Education Program.

Obat Penurun Lipid dan terapi ARV – Potensi Interaksi
Obat Anjuran
Pravastatin Tdk perlu penyesuaian dosis
Atorvastatin Titrasi Dosis

Rosuvastatain Titrasi dosis

Hindari
Lovastatin
Hindari
Simvastatin
Tdk perlu penyesuaian dosis
Gemfibrozil
Tdk perlu penyesuaian dosis
Fenofibrate
Berhubungan dgn resistensi insulin
Niacin Hindari
Bile sequestrants

Dube MP et al. Clin Infect Dis 2000;31:1216-24.

Monitoring Lipid
• Regular pemeriksaan gula darah – per 6 bulan
• Profile lipid Idealnya mempunyai data awal dan diikuti tiap 6 bulan
jika menggunakan PI atau EFV
Resistensi Insulin
Resistensi Insulin
• Keadaan dimana peningkatan kadar insulin diperlukan utk
menggunakan respon biologi normal1
• Yg khas berkaitan dgn peningkatan kadar insulin puasa, tetapi secara
klinis ambang relevan kadar insulin tdk dapat ditentukan
• Resistensi insulin harus dicurigai jika terdapat peningkatan kadar gula
puasa atau gangguan toleransi glukosa

1. Olefsky JM. Ellenberg & Rifkin’s Diabetes Mellitus (1997):513-52.

Derajat hiperglikemi
• Derajat 1: 116 – 160 mg/dL
• Derajat 2: 161 – 250 mg/dL
• Derajat 3: 251 – 500 mg/dL
• Derajat 4: > 500 mg/dL
Toksisitas HIV/ART: Resistensi Insulin
• Mekanisme langsung: diinduksi oleh obat
• PI mempunyai efek langsung thd metabolisme glucosa1
• Efavirenz, memberikan efek serupa tetapi tidak terjadi pada nevirapine4
• NRTI saat ini dikenal sebagai faktor risiko5
• Mekanisme:
• inhibisi transporter glokosa GLUT4 yg diatur insulin ? 6
• Inhibisi peroxisome proliferator-activated receptor gamma? 7,8

1. Dube MP et al. JAIDS 2000;27:130-4. 5. Brown TT et al. AIDS 2005, 19:1375–1383

2. Noor MA et al. AIDS 2001;15:4. 6. Murata H et al. J Biol Chem 2000;275:251-4.
3. Dube MP et al. Antivir Ther 2001;6(4):11. Abst 14.
7. Caron M et al. Diabetes 2001;50:1378–88
Resistensi Insulin: Terapi
• Hati-hati utk menggunakan PI utk pasien dgn pre-existing diabetes
atau mempunyai faktor risiko yg bermakna.
• Substitusi PI dgn NNRTIs1,2 atau abacavir3, jika potensi rejimen dapat
dipertahankan
• Terapi diabetes mellitus: sama dgn terhadap non-Odha
• Skrining terhadap resistensi insulin?

1. Martinez E et al. AIDS 1999;13:805–10.

2. Martinez E et al. Clin Infect Dis 2000;31:1266–73.
3. Walli RK et al. Eur J Med Res 2001;6:413–21.
INTERAKSI OBAT
Interaksi Obat
• Selalu terjadi 🡪 bermakna atau tidak?
• Pertimbangkan manfaat >>>>>efek samping/interaksi
• Dahulukan obat-obatan yang life saving
• Waspadai obat-obatan “herbal” yang dikonsumsi pasien tanpa resep
dokter.
Interaksi Obat

• “Perubahan dalam efek farmako-dinamik

dan/atau kinetik suatu obat yang
disebabkan oleh pemberian banyak obat
bersamaan, pengaruh diet atau kebiasaan
sosial seperti merokok, mengunyah sirih
atau minum alkohol”
Dampak Klinis
• 60% dari semua obat dipengaruhi oleh ensim CYP
3A4 (kebanyakan sbg enzyme inducer).
• WHO Model Formulary (2004) memuat sekitar 200
“object drugs” (= obat yg dipengaruhi) dengan
obat yg mempengaruhinya (=“precipitating drugs”).
• Interaksi diperkirakan + 7% dari semua ES obat.
(underestimated)
• Kematian + 4% dari semua kematian ES obat.
(Source: old data= grossly underestimated)
 1. Interaksi Farmaseutis (1)

• Terutama terjadi bila dalam cairan infus dicampur berbagai macam obat.
• Untuk menghindari ini :
• Jangan mencampur obat dalam infus, yang tidak diketahui sifatnya.
• Berilah obat sebagai bolus.
• Bacalah product information obat
• Obat dalam infus harus dicampur baik.
• Perhatikan perubahan warna dan kekeruhan.M
• Membuat larutan secara recenter paratus.
• Berilah label yang jelas : ama obat, dosis, waktu infus ;dimulai dan dihentikan, Bila perlu
pakai 2 jalur infus
• Carilah kepustakaan lebih lanjut bila ragu.
2. Interaksi Farmakokinetik

a) Interaksi Absorpsi

b) Pergeseran Ikatan Protein

c) Interaksi Metabolik

d) Interaksi Ekskresi
a) Interaksi Absorpsi

Dapat mempengaruhi:

• Kecepatan absorpsi
• Jumlah yg diabsorpsi
• First-pass metabolism

Terjadi perubahan bioavailability

Contoh Interaksi Absorpsi
• Absorpsi Tetrasiklin dihambat oleh metal.

• Kolestiramin mengikat warfarin, digitoxin.

• ‘Active Carbon’ mengikat teofilin (sekitar 35%)

• (Dipakai untuk antidotum keracunan teofilin)
 Monitoring
Terapi Antiretroviral (ART)
 Tujuan ART

Jumlah relatif CD4+ sel T

Plasma HIV Viremia

Batas
deteksi
Bula Tahun setelah infeksi HIV
n Sindrom infeksi HIV akut

9 November 2022 150

Tujuan Monitoring ART
Mendeteksi perubahan yang dapat
menunjukkan:
• Efektifitas pengobatan
• Gagal pengobatan
• Hambatan Adherence
• Toksisitas obat

9 November 2022 151

 Monitoring ART
Dimensi Tujuan Indikator
Virologi Supresi replikasi virus Supresi viral load plasma

Imunologi Kembalinya fungsi imunitas Restorasi jumlah limfosit

CD4+

Klinis Kesehatan dan fungsinya baik 1.Tidak adanya progresi

penyakit
2.Perbaikan dalam indikator
kesehatan dan fungsi

9 November 2022 152

 Monitoring Klinis
• Penilaian dasar:
• Stadium penyakit HIV (WHO)
• Gejala dan tanda penyakit
• Monitoring terus menerus
• CATAT perubahan gejala dan tanda
• Berat badan
• Kulit
• Infeksi oportunistik
• Napsu makan
• Kualitas hidup

9 November 2022 153

Monitoring Klinis
• Monitoring klinis pertama dilakukan 2 minggu setelah pemberian ARV
selanjutnya – 1, 3 6 dan kalau perlu saja
• Monitoring terus menerus (lanjutan)
• Resolusi gejala dan tanda menunjukkan efektifitas ART
• Menetap (persisten), kambuh atau perburukan menunjukkan kurangnya
efektifitas ART, pertimbangkan mengubah rejimen ART
• Menilai dan memperkuat pentingnya adherence yang ketat
• Penilaian gejala langsung mengenai kemungkinan toksisitas ART

9 November 2022 154

Monitoring Klinis
Gejala Kemungkinan obat yg mengganggu

Anemi ZDV (Zidovudine)

Hepatitis NVP dan EFV (nevirapine atau efavirenz)

Ruam kulit NVP dan EFV (nevirapine atau efavirenz)

Toksisitas susunan saraf pusat EFV (efavirenz)

Toksisitas Gastrointestinal Protease Inhibitor

9 November 2022 155

Monitoring Klinis
• Catatan:
Klinisi harus selalu menyadari bahwa gejala klinis yang baru mungkin
berkaitan dengan immune reconstitution syndrome (IRIS)

9 November 2022 156

Monitoring Laboratorium
Efektifitas ART :
• Monitoring Viral load,- standard emas untuk evaluasi pengobatan ARV
• Kerja sama dengan lab rujuka jika belum ada – perlu perbaikan sistem
pengiriman spesimen
• CD4 bukan lagi standar emas – digunakan untuk pemberian
kotrimoksasol
• Total Lymphocyte Count tidak direkomendasikan

9 November 2022 157

Monitoring lab
• Untuk efek samping obat dilakukan pada minggu ke 2, bulan 1, 3, 6
selanjutnya tiap 6 bulan atau tiap tahun jika dana tidak mencukupi
• Jika ada indikasi klinis efek samping yang timbul dapat diperiksan
sesuai indikasi
• Monitoring keberhasilan pengobatan ARV dilakukan pada bulan ke 6,
12 dan selanjutnya tiap tahun
• Untuk pemeriksaan CD4 dilakukan bulan ke 6, 12 selanjutnya tidak
diperlukan lagi
 Monitoring laboratorium untuk toleransi/toksisitas ART

Jenis ARV
Pem Laboratorium NRTI NNRTI PI INSTI
Penting pada basis dan follow-up
Darah lengkap √
Urin (glukosa, protein, mikroskopis) √ √

Sesuai Indikasi melalui gambaran

klinis
SGOT / SGPT √ √ √ √
Serum trigliserida √
Glukosa darah √

9 November 2022 159

Monitoring Lab
Nama obat Efek Samping Pemeriksaan lab
Zidovudin Supresi sumsum tulang, miopati Lab darah lengkap, ASL, ALT
Tenofovir Gangguan fungsi ginjal Ureum, kreatinin, protein urin
Abacavir Hipersensitivitas, cardiomiopati ECG (?)
Efavirenz Dislipidemia, Hepatotoksik, ALT, profile lipid
neurospikiatri
Nevirapin Hepatotoksik, alergi ALT
Rilpivirin Hepatotoksik ALT
Lopinavir/r Dislipidemia, resistensi insulin, ALT, profile lipid, profile gula
hepatotoksik
Darunavir/r Dislipidemia, resisten insulin, ALT, profil lipid, profile gula
hepatotiksik
Dolutegravir Neuropsikiatri, hipersensitivitas, ALT
kenaikan berat badan
Perubahan CD4 & viral load yang diharapkan selama ART

• Penurunan Viral load sampai <50 copies/ml pd 80-90% kasus pd 24

minggu
• Perubahan CD4 selama ART:
• Peningkatan CD4 : 100-200 pd tahun pertama
• Peningkatan CD4 : 100 pd tahun berikutnya
 ● Variasi CD4
● Lebih rendah (30%) pada pagi hari
● Korelasi terbalik dengan cortisol
● musim: lebih rendah pd musim panas
(200/ul)
● sensitif terhadap infeksi
● TB 🡪 menurunkan CD4

9 November 2022 162

 Akankah jumlah CD4+ kembali normal
dengan HAART ?

Normal
600
1-2
Jumlah CD4

3-4
5-6 7-8

8 - 10
200
AID
S 4 8 tahun
Time and mechanisms to restore normal CD4 counts as
a function of CD4 cell depletion at initiation of HAART
9 November 2022 163
 Gagal pengobatan

● Gagal Virologi

● Gagal Imunologi

● Gagal Klinis

9 November 2022 164

Alur Evaluasi Terapi ARV
 Gagal pengobatan
Batasan:
● Gagal dalam perbaikan klinis atau perburukan (perubahan
dalam stadium WHO) setelah 3 bulan dengan ART Atau
timbulnya PPE
● Gagal perbaikan jumlah CD4 ~ 50 sel atau perburukan pada 6
bulan
● Penurunan berturut-turut jumlah CD4 > 50% dari nilai tertinggi
atau kembali lagi atau lebih rendah dari jumlah basis sebelum
terapi
● Tidak pernah berdasarkan perubahan rejimen pada pemeriksaan
lab tunggal (ulangi pemeriksaan CD4 jika hanya faktor ini yg
mendorong perubahan)

9 November 2022 166

 Viral Load dan Gagal Pengobatan

• Peningkatan terus-menerus VL >1.000 copies/mL

• Penurunan VL > 2log dalam waktu 4-6 minggu
setelah memulai ART

9 November 2022 167

 Interpretasi Jumlah Viral Load
Copies HIV RNA Nilai Log Copies HIV RNA Nilai Log
100.000.000 8 6.000 3,75
60.000.000 7,75 3.000 3,5
30.000.000 7,5 2.000 3,25
20.000.000 7,25 1.000 3
10.000.000 7 600 2,75
6.000.000 6,75 300 2,5
3.000.000 6,5 200 2,25
2.000.000 6,25 100 2
1.000.000 6 60 1.75
600.000 5,75 30 1,5
300.000 5,5 20 1,25
200.000 5,25 10 1
100.000 5 6 0,75
60.000 4,75 3 0,5
30.000 4,5 2 0,25
20.000 4,25 1 ~0
10.000 4
9 November 2022 168
 Bagaimana mengatakan respons pengobatan baik dan
gagal pengobatan

300 -

200 -
CD4

100 -

0
Viral Load

- 1.0 -

- 2.0 -
0.5 log
- 3.0 -

9 November 2022 169

 AD
LO
AL
R
VI
LU
ER
P

9 November 2022 170

 Monitoring pd saat kunjungan
• Waktu pemeriksaan tergantung kpd
• Keadaan klinis
• Obat yang diminum
• Tersedianya biaya
• Sarana laboratorium
• Pertimbangan klinis dari dokter yg mengobati
• Jadwal yang umum
• Basis
• Setiap bulan waktu mulai ART (1-2 bulan)
• 3-6 bulan sekali, atau
• Setiap perubahan dalam status kesehatan

9 November 2022 171

IRIS
 Definisi

• Immune Reconstitution Inflamatory Syndrome (IRIS)/Sindrom Pulih

Imun

• Reaksi inflamasi paradoks terhadap antigen asing (hidup atau mati)

pada pasien yang telah diberikan ART dan telah terjadi perbaikan
respon imun terhadap antigen tersebut.
Timbulnya IRIS

• Tidak terkait dengan rejimen ARV yang diberikan

• Peningkatan CD4 tidak selalu berkorelasi dengan timbulnya IRIS
• Hal yang pasti terjadi adalah restorasi dan redistribusi dari CD4
memory
• Terkait dengan nilai CD4 pada waktu memulai ARV – semakin rendah
nilai CD 4semakin besar kemungkinan timbulnya IRIS
• Terkait dengan banyaknya antigen baik dari HIV itu sendiri maupun
antigen lain
 Insiden
• Insiden IRIS sekitar Rata – rata 17 – 23%
• Insiden IRIS associated disease berbeda-beda untuk tiap penyakit
• Insiden TB/MAC- asosiasi IRIS sekitar 20-25 %
• Insiden BCG- asosiasi IRIS sekitar 15%
• Hepatic flare pada Hep B/C sekitar 25%
• CMV terjadi sekitar 30%
• Criptococcus terjadi sekitar 19%
Onset terjadinya IRIS
Respon Imun Setelah Pemberian HAART

• Sumber : BLOOD, 26 MAY 2011 _ VOLUME 117, NUMBER 21

Respon Imun Setelah Pemberian HAART

• Terjadi dalam 3 fase

• Fase pertama
• Restorasi dari CD4 yg terperangkap di jaringan limfoid sekunder ke aliran darah
• Merupakan tipe memory cell
• Mencapai puncak pada minggu ke 10
• Restorasi diikuti pembentukan CD4 naive sebanyak 20 – 30 sell/µL bulan

• Fase kedua
• Pembentukan CD 4 naive sebanyak 5 - 10 sell/µL bulan
• Terjadi hingga tahun ke dua

• Fase ketiga
• Pembentukan CD 4 naive sebanyak 2 – 5 sell/µL bulan
• Terjadi hingga tahun ke 7
Faktor Resiko
Faktor Resiko - lanjutan

• Laki – Laki
• Usia muda
• Nilai CD4 absolute dan persentase yang rendah pada saat dimulai
pemberian ARV
• HIV RNA yang tinggi pada saat dimulai pemberian ARV
• Turunnya jumlah HIV RNA yang cepat setelah pemberian ARV
• Interval yang terlalu dekat antara pemberian ARV dan penanganan
infeksi opportunistik
• Penderita merupakan ART naive pada waktu dimulai pemberian ARV
Spektrum Iris
Manifestasi iris
TBC

• Pasien memberikan respon pada pengobatan TB tetapi selanjutnya

terkesan mengalami perburukan gejala atau X-ray
• Bisa dalam bentuk hepatitis karena TB – sulit dibedakan dengan
hepatitis obat
• TB RO meningkatkan resiko mendapatkan IRIS
MAC

• Tampilan bias dalam bentuk localized lymphadenitis, pulmonary

disease, atau inflamasi yang bersifat sistemis
• Pasien dengan MAC-IRIS tidak bacteremic
Criptococcus

• Sering dalam bentuk perburukan gejala meningitis

CMV

• Tampil dalam bentuk retinitis, vitritis, atau uveitis:

• Retinitis berupa inflamasi pada tempat yang sebelumnya menjadi lesi retinitis
• Uveitis dan vitritis atampil dalam bentuk reaksi inflamasi pada sel mata
• Dapat menyebabkan kebutaan
• Waktu timbulnya bervariasi, rata2 20 minggu setelah dimulai ARV
Hepatitis B & C

• Sedikit peningkatan enzim transaminase

• Sulit dibedakan dengan drug-induced hepatitis
• Hepatic flares biasanya ringan dan hilang sendiri, pada pasien yang
sudah ada cirrhosis sebelumnya bisa menyebabkan decompensasi
Progressive multifocal leukoencephalopathy

• Lesi PML bias memburuk, dpt tampil dalam bentuk deficit neurologi
yang baru atau lesi pada MRI.
Kaposi’s sarcoma

• Tampilan dalam bentuk perburukan gejala

• Fatal IRIS has occurred in patients with preexisting Kaposi’s sarcoma
and multicentric Castleman disease after initiating ARV therapy
• The frequency of human herpesvirus-8-associated IRIS is not known
Penyakit Autoimmune

• Exaserbasi penyakit autoimun yang sudah ada seperti sarcoidosis atau

Grave disease
Herpes simplex virus dan varicella zoster
virus

• Reaktifasi HSV dan VZV Setelah memulai ARV

• Presentasi gejala sama seperti kasus non IRIS, kadang terjadi
perburukan
• Beberapa pasien baru tahu kalau dia mempunyai HSV setelah timbul
IRIS
Komplikasi Kelainan Kulit Nonspecifik

• Beberapa tampilan manifestasi klinis seperti folliculitis, oral dan

genital warts dapat timbul atau memburuk dalam fase rekonstitusi
Pencegahan

• Lakukan pemeriksaan fisik yang teliti setelah diagnosa HIV ditegakkan

untuk mencari IO
• Pemberian ARV pada waktu nilai CD4 masih tinggi
• Perlu interval waktu antara penanganan IO dengan ARV pada pasien
dengan nilai CD4 yang rendah
• Perlu keseimbangan antara pemberian interval dengan resiko untuk
mendapatkan IO atau IRIS yang lain
 Pengobatan

• ARV dilanjutkan kecuali pada kondisi severe inflamasi yang

mengancam jiwa
• Pengobatan kuman patogen jika sebelumnya tidak terdiagnosis dan
tidak mendapat pengobatan
• NSAID
• Metil prednisolon 0,5 – 1 mg/kgBB/hari
Ilustrasi 2
11 minggu ART

Sebelum ART 195 195

Ilustrasi 3

10 minggu
kmd

196
IRIS TBC

197 197
IRIS CMV (Cytomegalovirus)

198 198
Terima kasih atas perhatiannya

199