PIN PAPDI 2019

OPTIMUM TIMING INIATING

ANTIRETROVIRAL TREATMENT
IN OPPORTUNSTIC INFECTION
MUHAMMAD VITANATA
Divisi penyakit tropik dan infeksi departemen Ilmu Penyakit Dalam
FK Universitas Airlangga-RSU dr Soetomo

PIN PAPDI 2019

Curriculum vitae
Muhammad Vitanata Arfijanto
staf departemen Ilmu Penyakit Dalam FK UNAIR-RSU dr Soetomo
• 1996 –dokter umum FK Universitas Airlangga
• 2005- dokter spesialis penyakit Dalam FK Unair
• 2009-dokter spesialis konsultan Penyakit Tropik dan Infeksi ,spesialis
Penyakit Dalam
KURSUS
• 2009-infection and immunology –Tokyo University
• 2008-infection and imunology-Osaka University
• 2009 –Managemen HIV AIDS- Royal Tropical Institut Amsterdam
POSISI
• Kepala Divisi Penyakit tropik dan Infeksi FK Unair-RSU dr Soetomo
PENDAHULUAN
• Pedoman untuk memulai anti retrovirus saat ini di Indonesia
keputusan menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor
HK.01.07/MENKES/90/2019 tentang Pedoman Nasional Pelayanan
kedokteran tata laksana HIV.
• Acuan dasar yang dipakai untuk penyusunan pedoman nasional
pelayanan kedokteran (PNPK) ini adalah consolidated guidelines on
the use of antiretroviral drugs for treating and preventing HIV
infection 2016 yang dikeluarkan WHO.
• Selama ini pemberian ARV seringkali dianggap sebagai pengobatan
yang tidak harus dilakukan segera.

• Telaah sistematik menunjukan bahwa sekitar 20-30% pasien yang

mempunyai indikasi memulai ARV ternyata terlambat atau bahkan
tidak memulai ARV
 Overview of when to start ART studies

1995-2005 2005-2010 2010-2013 2015

Several ACTG and TEMPRANO and START

CPCRA studies (early
Post HAART Era): ART
initiation CD4 < 200
cells/mm3 - Impact on
AIDS mortality and
major OIs incidence
Observational studies
(ART initiation at CD4 >
350 cells/mm3 ) impact on
mortality, dz progression
& non-AIDS events
studies: (ART initiation at
CD4 > 500 cells/mm3) impact
on severe HIV morbidity &
disease progression,
without increase in severe
adverse events

CIPRA and SMART studies (ART HPTN 052: reduction of HIV

initiation at CD4 ≤ 350 transmission among HIV
cells/mm3) Impact on HIV serodiscordant couples and
mortality, dz progression, & co- risk of TB in adults (impact
morbidities (TB) on HIV incidence)

6| 90 /90/90 Vancouver - Saturday 18 July 2015

 ART eligibility: 5 policy scenarios
Estimated millions of people eligible for ART (2014)

30 m. 36.9 m.
1 2 3 4 5

CD4 ≤ 200 CD4 ≤ 350 CD4 ≤ 350 CD4 ≤ 500 All HIV+
+ TasP

Recommended Recommended Incremental + indications for Treat ALL

since 2003 since 2010 approach 2012 ART at any CD4

2013 2015
guidelines guidelines

7| 90 /90/90 Vancouver - Saturday 18 July 2015

 When Should Patients with HIV be Treated
with ART?
• Benefits
– reduced morbidity &
Waktu yang optimal untuk mortality
memulai terapi antiretroviral (ART) – immune system recovery

dengan infeksi opportunistik belum• Drawbacks

– toxicities
terdefinisikan. Memulai lebih awal
– lifestyle changes
ART berhubungan dengan risiko – potential for developing
IRIS (the immune reconstitution resistance
inflammatory syndrome),
 When Should ART be Initiated?
An analysis of prospective studies

• 13 cohort studies from Europe & North America

• 12,574 patients initiating ART
– Median age 38; mostly men
– Median baseline CD4 count 250; VL 74,000
– Median month of ART initiation: 12/1997
– Mostly PI-based regimens
– 24,310 person-years of followup

Egger et al. Lancet 2002; 360:119-30.

TIMING early initiation ARV for people newly diagnosed.
 TIMING early initiation ARV for people
newly diagnosed
• Terapi ARV harus diberikan kepada semua ODHA tanpa
melihat stadium klinis dan nilai CD4 (sangat
direkomendasikan, kualitas bukti sedang).
 TIMING early initiation ARV for people
newly diagnosed
• Pada ODHA yang datang tanpa gejala infeksi oportunistik,
ARV dimulai segera dalam 7 hari setelah diagnosis dan
penilaian klinis.

• Pada ODHA yang sudah siap untuk memulai ARV, dapat

ditawarkan untuk memulai ARV pada hari yang sama, terutama
pada ibu hamil (rekomendasi sesuai kondisi, kualitas bukti
rendah)
 TIMING SAAT ADA IO
• Optimum time (waktu terbaik) pemberian ART pada HIV
dengan infeksi oportunistik yang serius masih menjadi
perdebatan.
• Pemberian ARV sedini mungkin berhubungan dengan risiko
IRIS, interaksi kompleks obat obatan, beban tinggi penggunaan
pil tetapi menunda risiko imunosupresis yang berat dan
mortalitas.
– Penelitian zolopa dan abdool kareem menunjukan hasil yang baik
pemberian ARV dini
 TIMING SAAT ADA IO
• Penelitian zolopa 2009 pemberian ARV 12 hari setelah
terdiagnosis infeksi oportunistik dibandingkan 45 hari setelah
terdiagnosis infeksi oportunistik menunjukan lebih rendah
kematian terkait progresi dari AIDS.
– Pada subanalisis pada infeksi fungal dapat menurunkan progresi AIDs
dan kematian.
 TIMING INFEKSI KRIPTOKOKKUS

• Penelitian dari Makadzange 2010 pada 54 pasien Naive yang

menerima ARV didiagnosis cryptococcal meningitis
membandingkan pemberian ARV dini kurang dari 72 jam
setelah terdiagnosis cryptococcal meningitis denagn menunda
memulai ARV setelah 10 minggu terapi flukonazole.
Menunjukan mortalitas yang sangat tinggi pada ARV dini 88%
vs 54%.
 TIMING INFEKSI KRIPTOKOKKUS

• Meta analisis dari Eshun-wilson 2018 membandingkan ART

sebelum 4 minggu antifungal treatment dengan 4 minggu atau
lebih sestelah antifungal.
– Data menunjukan risiko mortalitas yang tinggi pada kelompok yang
memulai ART dini dalam 4 minggu setelah terdiagnosis cryptococcal
meningitis.
•
 TIMING INFEKSI KRIPTOKOKKUS

• Ada 3 faktor perlu dipertimbangkandalam menginterpretasikan

secara umum :
– Memulai ART sejak 72 jam terdiagnosis CM adalah terlalu dini.
– IRIS pada sistim saraf pusat terdapat pada beberapa study
berhubungan dengan mortalitas
– CM diterapi flukonazole tanpa didahului amphotericyn B.
Amphotericin mempunyai aktivitas terbesar dalam memulai anti
fungibdan tercepat membersihkan cryptococci.
–
 TIMING INFEKSI KRIPTOKOKKUS

• Rekomendasi PNPK
– Terapi ARV dini pada meningitis kriptokokus tidak direkomendasikan
pada pasien dewasa, remaja, anak-anak dengan HIV dan meningitis
kriptokokus karena dapat meningkatkan mortalitas.
– Terapi ARV sebaiknya ditunda hingga 4-6 minggu pasca-pemberian
terapi antijamur
(sangat direkomendasikan, kualitas bukti tinggi pada dewasa dan
kualitas bukti sangat rendah pada anak-anak dan remaja).
•
TIMING KOIINFEKSI TB
 TIMING KOIINFEKSI TB

• Telaah sistematik dan metaanalisis yang dilakukan Abbay dkk

dan Yan dkk. Menunjukan pengobatan ARV yang dimulai
dalam 8 minggu pertama setelah pengobatan TB.
– Menurunkan angka kematian hingga 25%
– Kejadian IRIS lebih tinggi
– ESO 3-4 tidak berbeda dibandingkan terapi ARV setelah 8 minggu.
• Dalam keadaaan imunosupresi berat (CD4<50) harus mendapat
terapi ARV dalam 2 minggu atau paling lambat 4 mibggu dapat
menurunkan angka kematian.
•
 TIMING KOIINFEKSI TB

• Penelitian review dan meta analisis, Olalekan 2015

menunjukan:
– HIV adalah faktor risiko paling poten untuk reaktivasi dari TB laten
dan progresi aktif setelah eksposure primer atau reinfeksi
– Tanpa ARV risiko kematian selama terapi TB antara 16-37%
 TIMING KOIINFEKSI TB

• Penelitian Salim Abdool Karim melibatkan 642 pasien yang

publish tahun 2010 menunjukan :
• Inisiasi terapi ARV saat TB terapi dapat menurunkan 56%
• Pada pasien TB dengan CD4 dibawah 200 kematian 46 % tanpa terapi ARV,
meskipun menurun pada kelompok 200-500
• Pada 18 studi kohort prospective menunjukan penundaan ARV berhubungan
kematian meskipun tanpa TB
• Perlu perhatian dalam inisiasi terapi ARV yaitu: IRIS, addittive toxix effect
dan potensil terjadinya adverse effects.
• Kejadian IRIS 12 % tanpa kematian.
 TIMING KOIINFEKSI TB

• Pasien HIV yang tidak terbukti TB aktif, harus diberikan

profilaksis isoniazid selama 6 bulan (sangat direkomendasikan,
kualitas bukti sedang)
• Terapi profilaksis isoniazid harus diberikan kepada ODHA
tanpa tanda TB aktif tanpa melihat derajat imunosupresi, status
pengobatan ARV, ataupun status kehamilan (sangat
direkomendasikan, kualitas bukti tinggi)
 TIMING koinfeksi TB
• Pada ODHA dengan TB, pengobatan TB dimulai terlebih
dahulu, kemudian dilanjutkan dengan pengobatan ARV
sesegera mungkin dalam 8 minggu pertama pengobatan TB
(sangat direkomendasikan, kualitas bukti tinggi).
•
• ODHA dengan TB yang dalam keadaan imunosupresi berat
(CD4 <50 sel/μL) harus mendapat terapi ARV dalam 2 minggu
pertama pengobatan TB (sangat direkomendasikan, kualitas
bukti sedang)
 TIMING KOIINFEKSI TB

• TB ekstra paru
– Tes cepat molekular harus digunakan sebagai tes diagnostik awal pada
pasien yang dicurigai dengan HIV ko-infeksi TB atau TB-MDR
dibandingkan mikroskop konvensional, kultur, dan uji tuberkulin
(sangat direkomendasikan, kualitas bukti tinggi)

– Tes cepat molekular harus digunakan sebagai tes diagnostik awal dari
cairan serebrospinal pada pasien yang dicurigai dengan meningitis TB
dibandingkan mikroskop konvensional, kultur, dan uji tuberkulin
(sangat direkomendasikan, kualitas bukti sangat rendah)
 TIMING KOIINFEKSI TB

• Rekomendasi untuk pengobatan TB HIV pada fase intensif dan lanjutan

diberikan setiap hari, tidak direkomendasikan terapi intermiten (sangat
direkomendasikan, kualitas bukti rendah)
•
• Untuk TB-MDR lebih direkomendasikan paduan OAT jangka pendek (9-12
bulan) lebih direkomendasikan untuk TB-MDR dibandingkan jangka panjang
(rekomendasi sesuai kondisi, kualitas bukti sangat rendah)
•
• Pada pasien TB-MDR digunakan paduan dengan 5 obat yang masih efektif
selama fase intensif, termasuk pirazinamid dan 4 obat anti-tuberkulosis lini
kedua yang lain (rekomendasi sesuai kondisi, kualitas bukti sangat rendah)
•
TIMING SAAT HAMIL
 TIMING SAAT HAMIL

– Review meta analisis olaleken yang publis 2017, menunjukan

pemberia ARV sebelum konsepsi menunjukan kejadian persalinan
belum matur dan berat badan lahir rendah dibanding pemberian ARV
setelah hamil.
•
– Sampai tahun 2013 WHO merekomendasi ART selama hamil pada
populasi pendapatan rendah untuk CD4 dibawah 350. Pada populasi
pendapatan tinggi semua hamil dengan HIV diberi ARV sampai
dengan tahun 2015, akibatnya wanita yg CD4 diatas 500 banyak yang
menghentikan ARV.
–
 TIMING SAAT HAMIL

– Semua ibu hamil dengan HIV harus diberi terapi ARV, tanpa harus
menunggu pemeriksaan jumlah CD4, karena kehamilan itu sendiri
merupakan indikasi pemberian terapi ARV yang dilanjutkan seumur
hidup (sangat direkomendasikan, kualitas bukti sedang).
•
– Bedah sesar elektif pada usia gestasi 38 minggu untuk mengurangi
risiko transmisi vertikal infeksi HIV dilakukan pada ODHA hamil
dengan viral load ≥1000 kopi/mL atau yang viral load tidak diketahui
pada trimester ketiga kehamilan (sangat direkomendasikan, kualitas
bukti sedang).
 Target population WHAT IS EXPECTED IN 2015 ART GUIDELINES?

ART initiation at any CD4

Adults
DIRECTIONS IN WHEN TO START
As a priority, ART initiation if WHO clinical stage
III/IV or CD4 ≤ 350

Pregnant/BF ARV initiation at any CD4 and

women continued lifelong (Option B+)

ART initiation at any CD4

Adolescents
(10-19 year old) As a priority, ART initiation if WHO clinical stage
III/IV or CD4 ≤ 350

ART initiation at any CD4 if 1-10 years-old

ART initiation at any CD4 if < 1 year-old

Children
As a priority, ART initiation if < 2 years-old or WHO
clinical stage III/IV or CD4 < 25% (< 5 years) or ≤ 350
(>5 years)
 Safety and Efficacy of DTG and EFV600 in 1st line ART
(summary 2019 WHO Sys Review & NMA)
major outcomes DTG vs EFV600 quality of
evidence
Treatment discontinuation (any or due AEs) DTG better high
outcomes
Efficacy

Viral suppression (4-96 weeks), viral suppression at

DTG probably better high to moderate
delivery (PW), transmission (PW)
CD4 recovery (24-144 weeks) DTG probably better high to moderate
Mortality comparable low
Tolerability, safety &
resistance outcomes

Neuropsychiatric AEs (any grade), depression

DTG probably better moderate to low
(grade 3 or 4), dizziness (any grade)
Sleep disorders (any grade) comparable very low
Body weight gain EFV probably better moderate
NTD EFV may be better low
HIVDR (overall, NRTI or anchor drug) DTG probably better high to moderate
Reference: Steve Kanters, For WHO ARV GDG, 5-7 June 2019
 Safety and Efficacy of EFV400 and EFV600 in 1st line ART (PICO 3)
(summary 2019 WHO Sys Review & NMA)
major outcomes EFV400 vs EFV600 quality of
evidence
Treatment discontinuation (due AEs) EFV400 better high to moderate
resistance outcomes outcomes
Tolerability, safety & Efficacy

Viral suppression (48-96 weeks), VL suppression if

comparable moderate
baseline > 100,000 (48 weeks)
CD4 recovery (24-96 weeks) comparable moderate
Mortality comparable low
Neuropsychiatric AEs (any grade), depression
(grade 3 or 4), dizziness (any grade), sleep disorders comparable low to very low
(any grade)
Body weight gain comparable low
Treatment related adverse events EFV400 better moderate
HIVDR (overall, NRTI or anchor drug) comparable very low

Reference: Steve Kanters, For WHO ARV GDG, 5-7 June 2019
2019 WHO recommendations: First-line ART regimens
2019 WHO recommendations: First-line ART regimens
2019 WHO recommendations: Second-line ART regimens

The public health response to HIVDR Guidelines meeting: 20-21 March 2017
 Safety and Efficacy of DTG and PIs (LPVr) in 2nd line ART
(summary 2019 WHO Sys Review & NMA)
major outcomes DTG vs LPVr quality of
evidence
Viral suppression (4-96 weeks) DTG better high
outcomes
Efficacy

Viral suppression baseline VL > 100,000 (48 weeks) comparable moderate

CD4 recovery (24-48 weeks) comparable moderate

Mortality comparable low
Tolerability, safety &
resistance outcomes

Neuropsychiatric AEs (any grade) comparable low

Treatment related SAE comparable low

Treatment emergent AE, related AEs DTG probably better high
Treatment discontinuation (any or due AEs) DTG probably better high
HIVDR ( overall) comparable very low

Reference: Steve Kanters, For WHO ARV GDG, 5-7 June 2019
2019 WHO recommendations: Second-line ART regimens
 PNPK 2019

The public health response to HIVDR Guidelines meeting: 20-21 March 2017
 Immune Reconstitution Syndrome
• Reflects newly invigorated immune system mounting an inflammatory
response against an infection that was previously clinically silent in the
face of severe immunodeficiency

• Common among patients with robust rise in CD4 count (e.g., over 100
cells/mm³) in the first several weeks following initiation of ART

• Typically managed by continuing ART and administering anti-

inflammatory medications to control symptoms, such as NSAIDS and/or
steroids

• Occasionally discontinuation of antiretrovirals is necessary

 Clinical Presentation & Course of Common
Immune Reconstitution Syndromes
IRD Clinical Manifestations Onset Typical Course

MAC Lymphadenitis, high fever, infiltrates 1 - 12 wk Resolves with continued ART and anti-
on chest x-ray MAC therapy; may require
corticosteroid therapy
CMV Retinitis and vitreitis 1 - 2 mo Resolves with continued ART and anti-
CMV therapy
Uveitis 2 mo - 2y Macular edema, epiretinal membrane
formation, cataracts
Herpes Localized 1 - 4 mo Resolves with acyclovir therapy
zoster
TB Fever, worsening infiltrates/effusion 1 - 6 wk Resolves with continued ART and
on chest film, mediastinal and antituberculous therapy; may require
peripheral lymphadenopathy corticosteroid therapy
Cryptococcal New headache, meningismus, 1 wk - 8 Resolves with continued ART and
meningitis increased number of white mo antifungal therapy
blood cells in cerebrospinal fluid

IRD, immune restoration disease; MAC, Mycobacterium

avium complex; CMV, cytomegalovirus.

Qazi NA et al. AIDS Reader 12(10):452-457, 2002.

 Initial Antiretroviral Therapy:
Summary
• ART has made HIV a treatable and manageable chronic
disease for many patients
• ART consists of at least 3 drugs, generally from 2 or more
classes
• When to initiate therapy remains controversial, but
probably best to start before CD4 falls below 200
cells/mm³
• Consider adherence and baseline viral load when
designing initial regimen
• Goal is undetectable viral load (<50 copies/mL) and rise
in CD4 count
• Monitor closely after initiation of therapy
 TAKE HOME Message

• MEMULAI ARV SEGERA (Franco RA 2013)

• Replikasi virus sangat kuat1-10 juta per hari, dianjurkan sesegera mungkin
memulai terapi.
• Inflamasi akibat replikasi tidakterkendali berhubungan berbagai kondisi
komorbid.
• Obat yang tersedia saat lebih efikasi dan kurang toksik dibanding beberapa
waktu yang lalu
• Penelitia klinik menunjukan semua keuntungan CD4 diatas 500’
• Hampir semua studi kohort menunjukan keuntungan ARV berapun jumlah
CD4nya, tidak ada study yang menunjukan kerugian terapi dini dibanding
terapi saat lanjut.
• Bukti bahwa
The public intervensi
health response dini
to HIVDR adalah
Guidelines pencegahan.
meeting: 20-21 March 2017
CASE

IDENTITY :

Name : Mr. Jas

Sex : Male
Age : 43 yrs
Address : Surabaya
Occupation : Driver
HISTORY
Chief complain: • No chest pain
• Headache 2 weeks • No night sweating
• Lost of appetite 4 months prior to
Present illness admission
• Altered consciousness • Weight loss 12 kgs in 4 months
• Fever 2 weeks prior to admission • Oral ulcer +
• Dyspnea since 2 weeks prior to
admission
• Cough
• Thick sputum
HISTORY
Past illness:
• The history of DM, HT, and Tuberculosis were denied
• Smoking and alcohol +
• History of drug abuse denied
• History of free sex +
• Was diagnosed with HIV at Fasyankes II about 2 weeks prior to
admission
Pertanyaan 1
Apakah kemungkinan diagnosis pasien ini?
A. AIDS + toxoplasmosis
B. AIDS + PCP
C. AIDS + toxoplasmosis + PCP
D. AIDS + penyakit lainnya
Physical Examination
anemia (-)
ict (-)/ cyan (-)
/dysp (+)

GCS 346, somnolent Ronchi + on 2/3

both hemithorax
BW 50 kg
Within
Vital Sign: normal limit
BP 100/70 mmHg
Pulse 111 bpm Within
Resp rate 30-32 tpm normal limit
Axillary temp 38,30 C
SpO2 94 %
LABORATORY FINDINGS
CBC Chemistry Panel ABG Urinalysis
Hb 10,8 BUN 17 pH 7,52 Gluc -
HCT 33,3% Scr 0,98 pCO2 29 Bil -
MCV 93,4 GDA 93 pO2 52,2 Keto -
MVH 30,2 Alb 2,58 HCO3 24,2 SG 1,008
MCHC 32,4 SGOT 24 BE 1,0 Bld -
leuco 6510 SGPT 14 SO2 90,4% pH 6,9
Gran 85,6% D Bil 0,30 AaDO2 58,7 prot -
PLT 257000 T Bil 0,56 Nit -
Na 142 Leu trace
K 4,3 Color yellow
Cl 104 Clar clear
eri 0-2/lp
CD4 abs 42 leu 0-2/lp
CXR
• cxr • Cor: within normal limit
• Pulmo:
• Reticulogranular
pattern in both
hemithorax.
• Trachea in the middle,
left and right
costophrenicus angle
were sharp
CT SCAN
No hipodense /
• Gambar ct scan hiperdense lesion in the
parenchymal brain.
No contrast enhancement.
Sulcus and gyrus seemed
normal.
The ventricular system
and cysterna are normal.
Pons and cerebellum are
normal.
No apparent abnormal
calcification. No midline
deviation looks.
Pertanyaan 2
Apakah kemungkinan diagnosis pasien ini?
A. AIDS + toxoplasmosis
B. AIDS + PCP
C. AIDS + toxoplasmosis + PCP
D. AIDS + penyakit lainnya
Treatment
• O2 Nonrebreathing mask 12 lpm
• Diit sonde 6x100cc
• Infus Nacl 0,9% 1500 cc/24 jam
• Injeksi Ceftriaxone 2x1 gram
• Transfusi Albumin 20% 100 cc within 4 hrs
• Cotrimoksazole forte 1 x 960 mg
• Nystatin drop 4 x 1cc
• Nebul Combivent /8 hrs
Progress Note Day 5
• dyspnea+ cough +
• BP: 110/60
• HR: 88x/menit
• RR :24-26 x/menit
• t 37,60
Pertanyaan 3
Apakah kemungkinan diagnosis pasien ini?
A. AIDS + toxoplasmosis
B. AIDS + PCP
C. AIDS + toxoplasmosis + PCP
D. AIDS + penyakit lainnya
Additional Lab Test Day 6
• Gram sputum coccus
gram positif
staphylococcus hominis
and yeast cell
Cryptococcus neoformans
• Blood culture yeast cell in
the form of Cryptococcus
neoformans
• BTA negative
Pertanyaan 4
Apakah kemungkinan diagnosis pasien ini?
A. AIDS + toxoplasmosis
B. AIDS + PCP
C. AIDS + toxoplasmosis + PCP
D. AIDS + kriptokokus diseminata
E. AIDS + penyakit lainnya
Additional Lab test Day 8
• CrAg dengan metode lateral flow immunochromatographic assay
(LFA) positif
Progress Note Day 15
• No cough and dyspnea
• BP: 110/80, HR: 83x/menit, RR :20, x/menit, t 36,60
• Patient discharged
Pertanyaan 5
Apakah kemungkinan diagnosis pasien ini?
A. AIDS + toxoplasmosis
B. AIDS + PCP
C. AIDS + toxoplasmosis + PCP
D. AIDS + kriptokokus diseminata
E. AIDS + kriptokokus diseminata + cryptococcal pneumonia +
cryptococcal meningitis
F. AIDS + penyakit lainnya
Outpatient Clinic Day 22
• CXR
TERIMA KASIH
SOAL WS PIN PAPDI POST TES
1. Seorang laki-laki 45 tahun datang dengan keluhan nyeri kepala
hebat diikuti mata kabur.pasien bertato, dimulut penuh dengan
jamur.. hasil pemeriksaan rapid test HIV reaktif..apa ususlan saudara
A. Pungsi lumbal pemeriksaan antigen kriptokokkus
B. Tes 3 metode konfirmasi
C. CT scan
D. Bila fasilitas tidak memungkinkan segera beri ARV
E. Pungsi lumbal konfirmasi pemeriksaan fundus
F. Tes TORCH
Pada keadaan dimana fasilitas pemeriksaan tersedia dan tidak terdapat kontrainidikasi pungsi lumbal:
Jika akses terhadap pemeriksaan antigen kriptokokus dan hasil pemeriksaan dapat diperoleh <24 jam:
pungsi lumbal + pemeriksaan antigen kriptokokus (CrAg) merupakan pendekatan diagnosis yang direkomendasikan (sangat direkomendasikan, kualitas bukti sedang untuk dewasa dan
remaja, kualitas bukti rendah untuk anak-anak)

pemeriksaan antigen kriptokokus cepat dari serum,

plasma, atau darah adalah pendekatan diagnosis
yang direkomendasikan

Jika akses terhadap pemeriksaan antigen

kriptokokus dan hasil cepat (<24 jam) tersedia:

Pada keadaan tanpa akses terhadap pungsi lumbal

atau jika terdapat kontraindikasi terhadap pungsi
lumbala:
2. Seseorang laki-laki 50 tahun dengan sakit kepala hebat, riwayat
pengguna narkoba disertai penurunan kesadaran, hasil pemeriksaan
TORCH non reaktif IgG dan IgM toxoplasma dan CMV, pemeriksaan PCR
TB negatif, CD4 20..apa langkah saudara:
A. Beri kortikosteroid
B. Beri antibiotik yang bisa menembus blood brain barier
C. Rujuk ke fasilitas yang lebih tinggi
D. CT scan kepala
E. Pungsi lumbal
F. Pertimbangan konsul KPRA untuk amphotericin
Jawaban 2
• Fase induksi: amfoterisin B (1mg/kg/hari) IV selama 2 minggu
dikombinasikan dengan flukonazol 1200mg/hari per oral untuk
dewasa, 12 mg/kg/hari untuk anak-anak dan remaja dengan dosis
maksimal 800 mg/hari

• Fase konsolidasi: flukonazol 800mg/hari per oral untuk dewasa, 6-12

mg/kg/hari untuk anak-anak dan remaja dengan dosis maksimal 800
mg/hari, selama 8 minggu setelah fase induksi
3.Seorang wanita sehat30 tahun, suaminya meningggal yang baru
diketahui ternyata terkena HIV dan AIDS... yang selama ini
merahasiakan sakitnya. Hasil VCT ternyata reaktif apa saran anda:
A. Cek CD4
B. Cek CD4 dan viral load
C. Thorak foto, PCR TB
D. Cek western blot HIV
E. Konseling pengobatan ARV
Jawaban 3
• Pada ODHA yang datang tanpa gejala infeksi oportunistik, ARV dimulai
segera dalam 7 hari setelah diagnosis dan penilaian klinis. Pada ODHA
yang sudah siap untuk memulai ARV, dapat ditawarkan untuk
memulai ARV pada hari yang sama, terutama pada ibu hamil
• 4Seorang wanita hamil pada skrening HIV didapatkan hasil reaktif
dan bersedia minum ARV... apa pilihan ARV lini pertama menurut
WHO 2019
A. Zidovudin lamivudin efavirenz
B. Tenofovir emtricitabin didanosin
C. Dolutografir
D. Relpivirin aluvia
E. Entecavir, tenofovir telbivudin
Jawaban 4
2019 WHO recommendations: First-line ART regimens
2019 WHO recommendations: First-line ART regimens
5.Di puskesmas Wamena ditemukan wanita hamil yang positif HIV
bersedia memakai ARV apa saran dan pilihanya sesuai PNPK 2019
• Segera Fixed doses combination FDC( tenovofir, lamivudin,efavirenz)
• Duviral nevirapin saat hamil 6 bulan
• Aluvia telbivudinsaat mau melahirkan
• Tenofovir emtricitabin rilpivirin segera
• Tunggu CD 4 dibawah 200
 PNPK 2019

The public health response to HIVDR Guidelines meeting: 20-21 March 2017
6.Seorang penderita TB paru dalam pengobatan OAT 1 bulan ternyata
screening HIV reaktif , menginginkan segera mendapat ARV apa saran
anda kapan waktu yang tepat:
A. Tunggu CD4 dibawah 200
B. Tunggu pengobatan TB dengan OAT selesai
C. Mulai dulu ARV 6 bulan bila tidak ada reaksi segera OAT
D. Bila CD 4 dibawah 50 segera ARV paling cepat 2 minggu setelah OAT
E. Tunggu OAT setelah fase inisiasi untuk menghindari IRIS
Jawaban 6
• ODHA dengan TB yang dalam keadaan imunosupresi berat (CD4 <50
sel/μL) harus mendapat terapi ARV dalam 2 minggu pertama
pengobatan TB (sangat direkomendasikan, kualitas bukti sedang)
7. Dari TS neuro pemeriksaan lumbal pungsi didapatkan criptococcus
antigen positif apa saran anda:
A. Meropenam 3x 1gram
B. Flukonazol 2x 200mg
C. Pirimetamin dan clindamisisn
D. Dexamethason dan ceftriaxon
E. Bukan semuanya.....
Jawaban 7
• Fase induksi: amfoterisin B (1mg/kg/hari) IV selama 2 minggu
dikombinasikan dengan flukonazol 1200mg/hari per oral untuk
dewasa, 12 mg/kg/hari untuk anak-anak dan remaja dengan dosis
maksimal 800 mg/hari

• Fase konsolidasi: flukonazol 800mg/hari per oral untuk dewasa, 6-12

mg/kg/hari untuk anak-anak dan remaja dengan dosis maksimal 800
mg/hari, selama 8 minggu setelah fase induksi
 AN AIDS PATIENT WITH
CRYPTOCOCCUS
NEOFORMANS INFECTION

Ahmad Danial

Department of Internal Medicine

Dr. Soetomo Hospital – Airlangga Faculty of
Medicine
Surabaya 2018
 Background

• The number of people with HIV/AIDS 

• Opportunistic infections are quite common such as
Cryptococcus Neoformans infections
• The estimated number of people with cryptococcosis
reaches 1,000,000 people per year and 625,000 of them
die

(Jarvis, 2007; Brezendine, 2011;UNAIDS, 2013)

 Background

The most common clinical presentation of cryptococcal

infections
• Meningoencephalitis
• Lung disease rarely reported asymptomatic

(Chayakulkeeree M, 2006).
 CASE
IDENTITY :
• Foto klinis pasien
Name : Mr. Jas
Sex : Male
Age : 43 yrs
Address : Surabaya
Occupation : Driver
 HISTORY
Chief complain: • No chest pain
• Dyspnea • Fever 2 weeks PTA
Present illness • No night sweating
• Dyspnea since 2 weeks prior • Lost of appetite 4 months
to admission (PTA) PTA
• Cough • Weight loss 12 kgs in 4
• Thick sputum months
• Oral ulcer+
• No headache or seizure
 HISTORY

Past illness:
• The history of DM,HT, and Tuberculosis were denied
• Smoking and alcohol +
• History of drug abuse denied
• History of free sex +
• Was diagnosed with HIV at Soewandhie Hospital 2
weeks PTA
 Physical Examination
anemia (-)
GCS 346, somnolent ict (-)/ cyan (-)
/dysp (+)
Vital Sign:
BP 100/70 mmHg Ronchi + on 2/3
Pulse 111 bpm both hemithorax
Resp rate 30-32 tpm
Axillary temp 38,30 C
SpO2 94 % Within
normal limit

Within
normal limit
 LABORATORY FINDINGS
CBC Chemistry Panel ABG Urinalysis
Hb 10,8 BUN 17 pH 7,52 Gluc -
HCT 33,3% Scr 0,98 pCO2 29 Bil -
MCV 93,4 GDA 93 pO2 52,2 Keto -
MVH 30,2 Alb 2,58 HCO3 24,2 SG 1,008
MCHC 32,4 SGOT 24 BE 1,0 Bld -
leuco 6510 SGPT 14 SO2 90,4% pH 6,9
Gran 85,6% D Bil 0,30 AaDO2 58,7 prot -
PLT 257000 T Bil 0,56 Nit -
Na 142 Leu trace
K 4,3 Color yellow
Cl 104 Clar clear
eri 0-2/lp
leu 0-2/lp
 Supportive Examination
• cxr • Cor: within normal limit
• Pulmo: Reticulogranular pattern in both
hemithorax. Trachea in the middle, left
and right costophrenicus angle were
sharp,. Soft tissue does not appear
abnormalities. The visualized bone looks
good.
 Supportive Examination

• Gambar ct scan

No hipodense / hiperdense
lesion in the parenchymal
brain. No contrast
enhancement. Sulcus and
gyrus seemed normal. The
ventricular system and
cysterna are normal. Pons and
cerebellum are normal. No
apparent abnormal
calcification. No midline
deviation looks.
Consultation with Pulmonolgy
Department
• Suspicion of Bacterial Pneumonia with
pneumonitis cranii and respiratory failure

Consultation with Anesthesiology

Department
• Patients with respiratory failure due to lung
infection problems. However, the patient's
family refused to install ventilator.

Consulatation with Neurology

Department
• No neurologic deficit
 Initial Assesment
• HIV/AIDS
• S. Pneumonia dd PCP
• Respiratory Failure
• Candidiasis Oris
• Hipoalbumin
Diagnostic Planning: blood and sputum culture, procalcitonin,
smear sputum gram, BTA, Gene X-pert, HIV 3 metode, CD4, BGA
serial, Albumin

Therapy:O2 Nonrebreathing mask 12 lpm, diit sonde 6x100cc,

Infus Nacl 0,9% 1500 cc/24 jam, Injeksi Ceftriaxone 2x1 gram,
Transfusi Albumin 20% 100 cc within 4hrs, cotrimoksazole forte
1x960 mg, per sonde paracetamol 3x500 mg, Nebul Combivent /8
hrs, Nystatin drop 4x6 gtt.
2nd day of treatment :
S: dyspnea+ cough + pain while swallowing +
O: BP: 110/70, HR: 98x/menit, RR :26 x/menit, t 37,60
HIV 3 metote reactive. CD4 absolut 5 cells/unit CD4 % 0.85% ABGpH 7.48 PCO2
31 PO2 93,2 HCO3- 22.5 BE 1.0 SO2 96.4%.
A: AIDS+Pneumonia dd PCP+Respiratory Failure+Candidiasis Oris+ Hipoalbumin
P:therapy still the same
5th day of treatment :
S: dyspnea+ cough +
O: BP: 110/60, HR: 88x/menit, RR :24-26 x/menit, t 37,60
hemoglobin 10.6 g/dL, hematokrit 35.2%, MCV 92.4 fL, MCH 30.2 pg, MCHC 32.4
g/dL, leukosit 8320/µL, neutrofil 78.8%, limfosit 15.7%, trombosit 262000/µL, GDA
116 mg/dL, albumin 2.89 ABG pH 7.47 PCO2 34 PO2 101,2 HCO3- 23.1 BE 1.0
SO2 96.6%. Gram sputum coccus gram postif staphylococcus hominis and yeast
cell yaitu cryptococcus neoformans. Blood culture yeast cell in the form of
cryptococcus neoformans. BTA negative.
A: AIDS+Cryptococcus Neoformans infection +Respiratory Failure+ Candidiasis
Oris+ Hipoalbumin
P:peroral fluconazole 1x 750 mg, peroral vip albumin 3x1 tablet. Others remains
the same
8th day of treatment :
S: dyspnea cough +
O: BP: 110/80, HR: 81x/menit, RR :26 x/menit, t 36,80
pH 7.44 PCO2 37 PO2 121,2 HCO3- 23.4 BE 1.0 SO2 97.6%. Hasil pemeriksaan
lateral flow assay (LFA) positif
A: AIDS+Cryptoccoccus Neoformans infection+Respiratory Failure
(improved)+Candidiasis Oris+ Hipoalbumin
P:O2 masker 6-8 lpm other therapy remains the same
15th day of treatment :
S: cough 
O: BP: 110/80, HR: 83x/menit, RR :20, x/menit, t 36,60
hemoglobin 11.2 g/dL, hematokrit 35.2%, MCV 92.2 fL, MCH 30.2 pg, MCHC
32.4 g/dL, leukosit 7610/µL, neutrofil 72.6%, limfosit 14.3%, trombosit 264000/µL,
GDA 131 mg/dL, albumin 3.12 g/dL.Hasil BGA pH 7.41 PCO2 38 PO2 121,9
HCO3- 23.3 BE 0.8 SO2 97.6%.
A: AIDS+Cryptoccoccus Neoformans infection+Respiratory Failure
(improved)+Candidiasis Oris+ Hipoalbumin
P:pro ambulatoir
 Outpation Clinic

S : cough +
O: BP : 110/80 HR : 83bpm RR : 20 t : 36,6
A: AIDS
Cryptoccoccus Neoformans infection
Respiratory Failure (improved)
Candidiasis Oris
Hipoalbumin (Improved)

P: peroral fluconazole 1x 750 mg peroral

 Outpatient Clinic
• Cxr evaluation on day 22th
DISCUSSIONN
• Encapsulated, round-to-
oval yeast measuring 4-6
microns with a
surrounding
polysaccharide capsule

• The polysaccharide
capsule, composed
mainly of
glucuronoxylomannan,

• The exopolysaccharides
of the capsule may
contribute to virulence
(Aberg & Powderly, 2006)
• Mortality of HIV-associated Cryptococcus infected is
quite high at around 10% -30%.

• T-cell-mediated immune defects (such as people with

AIDS) are predisposing factors in 80% -90% of patients
with Cryptococcus infection

(Bicanic & Harrison, 2004)

(Antinori, 2013).
• Clinical presentations of
On This Patient
pulmonary may show
asymptomatic to severe
pneumonia with • Dyspnea since 2 weeks
respiratory failure. PTA.
• Worsened 3 days PTA .
• Cough
• White sputum
• Symptoms are not • No chest
specific, characterized • Fever 2 PTA.
by cough, fever, • From physical
dyspnea, pleuritic chest examination, we get
pain, haemoptysis, and rhonki on 2/3 over left
malaise. and right lung field.

(Brinzedine, et al,2011).
 On this Patient :

• Radiological findings : single CXR : Reticulogranullar

or multiple nodules, pattern on both
segmental or lobe
consolidation, cavitary
hemothorax
lesions, and diffuse interstitial HIV 3 metote reactive.
patterns. CD4 absolut 5 cells/unit
CD4 % 0.85%
• HIV-positive patients often
show pulmonary involvement
as part of a disseminated
process that occurs with a
CD4 cell count <100 cells /
mL.

(Brinzedine, et al,2011).
• Any patients with HIV
infection, particularly those
who are CD4-deplete,
should be investigated for
CM.
• Serum CrAg, blood culture
and chest X-ray. CT or
MRI
• The new lateral flow assay
(LFA) for measuring
cryptococcal antigen
On this Patient:
On the fifth day of treatment we
found the results of examination
of gram sputum germicoccus
gram posap positive gram
staphylococcus hominis and
yeast cell formation is
cryptococcus neoformans.
The result of blood culture
examination was adapted yeast
cell formation cryptococcus
neoformans and we follow up with
LFA examination.
On the eighth day of treatment
we got positive Lateral flow assay
(LFA)
(Kabanda, 2014 ; Kohno, 2015)
Therapy

(Warkentien and Crum-Cianflone,2010).

 SUMMARY
• It has been reported the case of a newly diagnosed 43-year-old man with
HIV and opportunistic infection of Cryptococcus Neoformans.

• Mortality in HIV-infected patients with Cryptococcus is high.

• Integrated therapy of HIV and cryptococcosis includes antifungal therapy

and the provision of ARVs to restore immune function is the key to
success.