INFEKSI HIV pada

BAYI dan ANAK

Ida Safitri Laksono

Division of Infectious Diseases and Tropical Medicine

Department of Child Health
Faculty of Medicine
UGM
 TUJUAN PENANGGULANGAN HIV
AIDS
(Permenkes No. 21 /2013 tentang Penanggulangan HIV AIDS )

3 ZERO 2030
Zero Zero Zero
AIDS
new HIV discrimin
related
infection ation
death

90 90 90
%
orang
mengetah %
ODHA %
ODHA on
ART
mengalam
ui status mendapat
kan ARV i supresi
HIVnya
VL
Etiologi STRUCTURE OF
HIV CELL
HOW HIV WORKS
 HIV
di
permukaan
sel Limfosit
CD4
Bagaimana HIV Masuk ke dalam Sel

• Protein gp120 env berikatan dengan molekul CD4

– CD4 ditemukan pada makrofag sel-T, dan sel
mikroglial
– Ikatan CD4 tidak cukup untuk dapat masuk ke
dalam sel
• V3 loop dari protein gp120 env berikatan dengan ko-
reseptor
– Reseptor CCR5 - digunakan oleh varian HIV
makrofag tropik
– Reseptor CXCR4 - digunakan oleh varian HIV
limfosit tropik
 Diagnosis HIV
pada Bayi dan Anak
 Diagnosis HIV Bayi <18 bulan
• Tes Virologis Positif dengan metode
– PCR DNA HIV (kualitatif)  lebih dipilih
– PCR RNA HIV (kuantitatif)

• Kapan waktu terbaik dilakukan pemeriksaan?

– Uji virologis pertama pada usia 4-6 minggu
– Bayi resiko tinggi harus tes PCR tambahan pada
saat lahir dan usia 4 bulan (jika hasil PCR pertama
negatif)
Metode Lahir 1 bulan 3 bulan 6 bulan
Sensitivitas: Sensitivitas: Sensitivitas:
PCR
55% 89% 100% Spesifisitas:
DNA
Spesifisitas: Spesifisitas: Spesifisitas: 100%
HIV
99,8% 100% 100%
Sensitivitas: Sensitivitas: Sensitivitas:
PCR
58% 89% 100% Spesifisitas:
RNA
Spesifisitas: Spesifisitas: Spesifisitas: 100%
HIV
100% 100% 100%
Untuk
mendeteksi
infeksi 1-2 bulan
Sensitivitas
intrauterin, untuk
dan
sensitivitas mendeteksi
spesifisitas
dan infeksi pada
terbaik
spesifisitas bayi lebih dini
tidak begitu
Diagnosis HIV pada Anak >18 bulan &
Remaja
• 3 jenis tes antibodi dengan hasil 3 sekuensial
reaktif

• Hasil: Reaktif, Non reaktif (negatif), dan Tidak

dapat ditentukan (inkonklusif)

• “Tes untuk triase”: tes dilakukan hanya 1x dan

pasien dirujuk ke layanan yang menyediakan
pemeriksaan HIV
 Diagnosis Presumtif Infeksi HIV
• Di fasilitas kesehatan yang tidak memiliki akses uji
virologis HIV, apabila didapatkan kelainan terkait HIV
disertai hasil serologis HIV yang seropositive

• Uji serologis yang sering digunakan: Tes cepat dan EIA

• Harus segera dikonfirmasi dengan uji virologis (PCR

DNA HIV) atau uji serologis setelah anak berusia >18
bulan
 Kriteria Diagnosis Presumtif
• Sensitifitas: 68,9%; Spesivisitas: 81% untuk
usia 9-12bulan
Bila ada 1 kriteria berikut atau Minimal 2 gejala berikut
• Pneumonia • Oral thrush (Kandidiasis
Pneumocystis (PCP), oral)
meningitis kriptokokus, • Pneumonia berat
kandidiasis esophagus • Sepsis berat
• Toksoplasmosis • Kematian ibu yang
• Malnutrisi berat yang berkaitan dengan HIV
tidak membaik dengan atau penyakit HIV yang
pengobatan standar lanjut pada ibu
• Jumlah persentase CD4
< 20%
 ART
(Anti-Retroviral Therapy)
Diberikan pada seluruh pasien yang
terdiagnosis HIV tanpa melihat
jumlah CD4 dan stadium klinis
 Pemeriksaan CD4
• Menilai derajat imunodefisiensi
• Menentukan perlunya pemberian profilaksis
infeksi oportunistik
Klasifikasi WHO tentang imunodefisiensi HIV menggunakan CD4
Jumlah CD4 menurut umur
Imunodefisi 12-35 36-59 ≥ 5 tahun-
ensi 11 bulan
bulan bulan dewasa
(%)
(%) (%) (sel/mm3)
Tidak ada >35 >30 >25 >500
Ringan 30-35 25-30 20-25 350-499
Sedang 25-30 20-25 15-20 200-349
Berat <25 <20 <15 <200 atau
<15%
STADIUM KLINIS HIV
 Stadium Klinis 1
• Asimtomatik
• Limfadenopati Generalisata Persisten
 Stadium Klinis 2
• Penurunan berat badan derajat sedang yang tidak dapat dijelaskan (<10% BB)
• Infeksi saluran napas atas berulang (episode saat ini, ditambah 1 episode atau lebih
dalam 6 bulan)
• Herpes Zoster
• Keilitis Angularis
• Sariawan berulang (2 episode atau lebih dalam 6 bulan)
• Erupsi Papular Pruritik
• Dermatitis Seboroik
• Infeksi jamur pada kuku
• Hepatosplenomegali persisten yang tidak dapat dijelaskan
• Eritema linea gingiva
• Infeksi virus wart luas
• Moluskum kontagiosum luas
• Pembesaran kelenjar parotis yang tidak dapat dijelaskan
 Stadium Klinis 3
• Penurunan berat badan derajat sedang yang tidak dapat dijelaskan (<10% BB)
• Diare kronik selama >1 bulan yang tidak dapat dijelaskan
• Demam persisten yang tidak dapat dijelaskan (>37,5oC intermiten atau konstan, > 1
bulan)
• Kandidiasis oral (di luar masa 6-8 minggu pertama kehidupan)
• Oral hairy leukoplakia
• TB paru
• Infeksi bacterial berat (seperti pneumonia, meningitis, empiema, piomiositis, infeksi
tulang atau sendi, bakteremia, radang panggul berat.
• Stomatitis, ginggivitis, atau periodontitis ulseratif nekrotikans akut
• Anemi yang tidak dapat dijelaskan (<8g/dl), neutropenia (<1000/mm3) dan/atau atau
trombositopenia kronik (<50,000/ mm3, >1 bulan)
• Malnutrisi sedang yang tidak dapat dijelaskan
• TB kelenjar
• Pneumonitis interstisial limfoid (PIL) simtomatik
• Penyakit paru berhubungan dengan HIV, termasuk bronkiektasis
 Stadium Klinis 4
• HIV wasting syndrome
• Pneumonia Pneumocystis (PCP)
• Pneumonia bacterial berulang (episode saat ini ditambah satu episode atau lebih dalam 6
bulan terakhir)
• Infeksi herpes simpleks kronik (orolabial, genital atau anorektal) selama >1 bulan, atau
viseral tanpa melihat lokasi ataupun durasi.
• Kandidiasis Esophageal
• TB ekstraparu
• Sarkoma Kaposi
• Infeksi sitomegalovirus (retinitis atau infeksi CMV pada organ lain kecuali liver, limpa dan
KGB)
• Toksoplasmosis Otak
• Ensefalopati HIV
• Kriptokokosis ekstrapulmonar (termasuk meningitis)
• Infeksi mikobakteria non-tuberculosis diseminata
 Stadium Klinis 4
• Progressive multi focal leukoencephalopathy (PML)
• Kriptosporidiosis kronik
• Isosporiasis kronik
• Mikosis diseminata (histoplasmosis, coccidiomycosis)
• Septisemia berulang (termasuk Salmonella nontifoid)
• Limfoma (sel B non-Hodgkin atau limfoma serebral) atau tumor solid terkait HIV lainnya
• Karsinoma serviks invasive
• Leishmaniasis diseminata atipikal
• Nefropati terkait HIV (HIVAN)
• Kardiomiopati terkait HIV
• Malnutrisi, wasting dan stunting berat yang tidak dapat dijelaskan dan tidak berespons
terhadap terapi standar
• Infeksi bacterial berat yang berulang (misalnya empiema, piomiositis, infeksi tulang dan
sendi, meningitis, kecuali pneumonia)
• Kandidiasis esophagus (atau trakea, bronkus, atau paru)
 Memulai ART
• Segera dalam 7 hari setelah diagnosis

• Pada ODHA dengan TB, terapi TB dimulai lebih dulu dan

ART diberikan sesegera mungkin dalam 8 minggu

• Pada ODHA dengan TB dengan CD<50sel/mikroL, ART

harus diberikan dalam 2 minggu pertama pengobatan TB

• Pada ODHA dengan meningitis kriptokokus, ART ditunda

hingga 4-6 minggu pasca-pemberian terapi antijamur
 ART lini pertama: 2 NRTI + 1 PI
Kelompok Rekomend Obat yang
Usia asi direkomendasikan
(ABC atau AZT) + 3TC
<3 tahun Pilihan + LPV/r

Alternatif (ABC atau AZT) + 3TC +

• Di Indonesia masih menggunakan
NVP paduan alternatif
AZT+3TC+NVP:
– ABC belum tersedia di seluruh fasilitas kesehatan tingkat pertama
– LPV/r dalam formulasi sirup maupun tablet memerlukan biaya lebih
mahal dibanding NVP
• Setelah anak berusia >3 tahun, pertimbangkan penggantian LPV/r
menjadi EFV dengan syarat tercapai supresi virus persisten
(dengan memantau viral load)
ART lini pertama : 2 NRTI + 1 NNRTI
Kelompok Rekomend Obat yang
Usia asi direkomendasikan
10-18 Pilihan TDF + 3TC/FTC + EFV
tahun kombinasi dosis tetap
TDF + 3TC/FTC + EFV
AZT + 3TC + EFV
Alternatif AZT + 3TC + NVP
TDF + 3TC/FTC + NVP
3-10 tahun Pilihan AZT + 3TC + EFV
ABC + 3TC + NVP
ABC + 3TC + EFV
Alternatif AZT + 3TC + NVP
TDF + 3TC/FTC + EFV
TDF + 3TC/FTC + NVP
 Menentukan Kegagalan Terapi
Kegagala Definisi
n
Gagal 2x pemeriksaan viral load di atas 1000 kopi/mL dengan
Virologis jarak 3-6 bulan dan kepatuhan yang baik
Anak berusia ≥5 CD4 ≤250 sel/mikroL disertai dengan
kegagalan klinis atau CD4 persisten
Gagal tahun
Imunolog dibawah 100 sel/mikroL
is Anak berusia <5 CD4 persisten di bawah 200
tahun sel/mikroL atau <10%
Remaja Munculnya infeksi oportunistik baru
atau berulang (stadium klinis WHO 4)
Gagal
Klinis Munculnya infeksi oportunistik baru
Anak atau berulang (stadium klinis WHO 3
atau 4, kecuali TB)
 Menentukan Kegagalan Terapi
Pasien harus menggunakan ART minimal 6 bulan
dengan kepatuhan yang baik
Jika kepatuhan tidak baik, penilaian kegagalan
dilakukan setelah minum obat teratur minimal
3-6 bulan
 ART lini kedua: 2 NRTI + 1 boosted-
PI
Kelompok
Usia Terapi ARV lini pertama Paduan ART lini kedua
Jika AZT digunakan sebagai TDF + 3TC/FTC + LPV/r
lini pertama
≥10 tahun
Jika TDF digunakan sebagai
lini pertama AZT + 3TC + LPV/r
Jika AZT digunakan sebagai TDF + 3TC/FTC + LPV/r
Dengan lini pertama dosis ganda
koinfeksi
TV Jika TDF digunakan sebagai AZT + 3TC + LPV/r dosis
lini pertama ganda
Dengan
koinfeksi AZT + TDF + 3TC / FTC + LPV/r
VHB
 ART lini kedua: 2 NRTI + 1 boosted-
PI
Kelomp
Paduan ART Lini pertama Paduan ART lini kedua
ok Usia
ABC + 3TC +
Paduan LPV/r AZT + 3TC + EFV
berbasis
LPV/r AZT + 3TC + ABC atau TDF + 3TC (atau
LPV/r FTC) + EFV
<10 ABC atau TDF +
tahun Paduan 3TC (atau FTC)
semua + EFV (atau AZT + 3TC + LPV/r
berbasis NVP)
usia
NNRTI AZT + 3TC + ABC atau TDF + 3TC (atau
EFV (atau NVP) FTC) + LPV/r
TDF hanya dapat digunakan pada anak usia >2 tahun
Nucleoside reverse-transcriptase inhibitors (NRTI)
Zidovudin Dosis anak: 90-180mg/m2 LPB
(AZT) Oral: 160mg/m2 LPB tiap 12jam atau 6-
7 mg/kg/dosis
Dosis remaja: 2 x 300mg/hari
Lamivudin Dosis anak: 2 x 4mg/kg
(3TC) Dosis remaja:
BB <50kg: 2 x 2mg/kg
BB ≥50kg: 2 x 150mg atau 1 x 300mg
Abacavir Dosis anak:
(ABC)

Dosis remaja (≥ 16 tahun): 2 x 300mg atau

1 x 600mg
Stavudin Dosis anak: 2 x 1mg/kg
(d4T) BB >30kg: 2 x 30mg
Nucleoside reverse-transcriptase inhibitors (NRTI)
Didanosin Dosis anak:
(ddI) Bayi <3 bulan: 50mg/m2 LPB/12 jam
Bayi >3 bulan – anak <13 tahun: 90-
120mg/m2 LPB/12 jam
Anak ≥13 tahun BB <60kg: 2 x 125mg
Anak BB ≥60kg: 2 x 200mg
Emtricitabin Dosis anak:
(FTC) BB <33kg: 1 x 6mg/kg
BB >33kg: 1 x 200mg
Tenofovir Dosis anak: 1 x 8mg/kg
(TDF) BB 14-20kg: 1 x 100mg
BB 20-29,9kg: 1 x 200mg
BB ≥30kg: 1 x 300mg
KDT Dosis anak:
Emtricitabin BB >35kg: 1 x 200mg atau 300mg
(FTC)/Tenofo
vir (TDF)
Non-Nucleoside reverse-transcriptase inhibitors (NNRTI)
Nevirapin Dosis anak:
(NVP) Bayi – anak <8 tahun:
14 hari pertama: inisiasi 1 x 5mg/kg
(maks. 200mg)
14 hari kedua: 2 x 5mg/kg
Selanjutnya: 2 x 7mg/kg
Anak ≥8 tahun:
14 hari pertama: inisiasi 1 x 200mg
Selanjutnya: 2 x 200mg jika tidak
ada efek samping
Efavirenz Dosis anak:
(EFV) Anak ≥3 tahun:
BB 10 - <15kg: 200mg
BB 15 - <20kg: 250mg
BB 20 - <25kg: 300mg
BB 25 - <32,5kg: 350mg
BB 32,5 - 40kg: 400mg
BB ≥40kg: 1 x 600mg
Non-Nucleoside reverse-transcriptase inhibitors (NNRTI)
Etravirin (ETR) Dosis anak: Hanya untuk usia 6-18 tahun,
BB ≥16kg
BB 16 - <20kg: 2 x 100mg
BB 20 - <25kg: 2 x 125mg
BB 25 - <30kg: 2 x 150mg
BB ≥30kg: 2 x 200mg
Protease Inhibitor (PI)
Lopinavir/ritonavir Dosis anak:
(LPV/r) BB <15kg: 2 x 12mg/3mg LPV/r /kg
BB 15-<20kg: 2 x 10mg/2,5mg
LPV/r /kg
BB ≥20kg: 2 x 400mg/100mg LPV/r
Darunovir/ritonavir Dosis anak: Usia >3 tahun atau BB >10kg
(DRV/r) BB 10 - <11kg: 2 x DRV 200mg + RTV
32mg
BB 11 - <12kg: 2 x DRV 220mg + RTV
32mg
BB 12 - <13kg: 2 x DRV 240mg + RTV
40mg
BB 13 - <14kg: 2 x DRV 260mg + RTV
40mg
BB 14 - <15kg: 2 x DRV 280mg + RTV
48mg
 Profilaksis
Infeksi Oportunistik
 Profilaksis Kotrimoksazol
• Untuk mencegah infeksi oportunistik yang
disebabkan oleh Pneumocystis jirovecii dam
Toxoplasma gondii
• Indikasi
Kelompok Jumlah CD4
pemberian profilaksis kotrimoksazol:
Usia
>5 tahun <200sel/mikroL
atau <15%
1-5 tahun <500sel/mikroL
atau <15%
<12 bulan Tanpa melihat
jumlah CD4
– Semua ODHA yang terdiagnosis TB
 Profilaksis Kotrimoksazol untuk
Bayi Lahir dari Ibu Terinfeksi HIV
• Menurunkan mortalitas anak terinfeksi HIV
dengan mencegah infeksi oportunistik, diare,
pneumonia, dan malaria.

• Profilaksis kotrimoksazol diberikan kepada

seluruh bayi lahir dari ibu terinfeksi HIV sejak
usia 6 minggu sampai terbukti tidak terinfeksi
HIV dengan uji diagnostik yang sesuai dengan
usia.
 Kriteria Monitori
Usia Kriteria Inisiasi Dosis pemberhenti ng
an
Bayi terpajan Semua bayi terpajan Trimethoprim Terbukti tidak
HIV HIV, dimulai dari usia 6 4-6 mg/kgBB terinfeksi HIV
minggu sekali sehari dan risiko
transmisi
berakhir
Bayi HIV Semua bayi tanpa Trimethoprim Sampai usia 5

Dilihat klinis dengan interval 3 bulan

<1 tahun melihat jumlah CD4 5mg/kgBB tahun tanpa
sekali sehari melihat CD4
atau gejala klinis
Anak HIV Jumlah CD4 Trimethoprim Telah
1-5 tahun <500sel/mikroL atau 5mg/kgBB mendapatkan
<15% sekali sehari ART selama 6
bulan dan
jumlah CD4
≥500sel/mikroL
atau ≥15%
Anak >5 tahun Jumlah CD4 Trimethoprim Telah
- dewasa <200sel/mikroL atau 5mg/kgBB mendapatkan
<15% sekali sehari ART selama 6
bulan dan
jumlah CD4
 Profilaksis INH
• Mencegah progresivitas TB laten menjadi TB
aktif.
• Indikasi:
– Semua anak terinfeksi HIV yang memiliki gejala
gagal tumbuh, demam atau batuk lama atau
riwayat kontak TB dengan hasil evaluasi tidak
sesuai dengan TB.
– Semua anak terinfeksi HIV dengan riwayat kontak
TB namun tidak sesuai dengan TB aktif setelah
evaluasi, harus mendapatkan profilaksis INH
selama 6 bulan.