MANAGEMENT OF HIV

INFECTION IN CHILDREN :
CASE STUDIES
DEBBIE LATUPEIRISSA
KASUS
• Seorang bayi perempuan usia 4 bulan dibawa ke UGD rumah sakit dengan
sesak napas dan demam sejak 4 hari sebelum masuk rumah sakit. Pasien
sering demam berulang sejak 1 bulan terakhir ini.
• Berat badan saat masuk RS 3500 gram, takipne, tidak sianosis, terdapat
napas cuping hidung dan retraksi sela iga serta pemeriksaan paru
didapatkan ronki basah halus. Pada mulut pasien terdapat oral thrush.
Kelenjar getah bening teraba membesar. Sejak lahir pasien diberi ASI dan
susu formula.
• Riwayat persalinan pasien dilahirkan spontan, berat lahir 2800 gram
dan panjang lahir 50 cm, langsung menangis.

• Riwayat keluarga ayah pasien meninggal 2 bulan yang lalu dengan

infeksi paru yang berat dan IDU.

• Pemeriksaan penunjang : Hemoglobin 10 g/dl, leukosit 15000/mm3,

trombosit 75.000/mm3, LED 40, uji tuberkulin 0 mm
DIAGNOSIS

Diagnosis kerja Diagnosis banding

• Pneumonia • Tersangka infeksi HIV
• TBC paru
• PCP
• Candidiasis oral
• Gizi buruk
Kapan Memikirkan HIV?
• Anak sakit (TB berat / mendapat OAT berulang, malnutrisi, atau pneumonia
berulang dan diare kronis / berulang)
• Bayi yang lahir dari ibu HIV, mendapat PPIA
• Menentukan status bayi/anak kandung dari ibu HIV + (pada umur berapa
saja)
• Menentukan status seorang anak: salah satu saudara kandungnya HIV+;
satu / kedua orangtua meninggal sebab tidak diketahui tetapi masih
mungkin karena HIV
• Terpajan atau potensial terkena infeksi HIV melalui jarum suntik yang
terkontaminasi, menerima transfusi berulang dan sebab lain
• Anak yang mengalami kekerasan seksual
Diagnosis HIV pada Anak

Gejala Klinis

Faktor risiko: orangtua,

saudara kandung

Pemeriksaan
laboratorium
Gejala Klinis
A-World Health Organization telah mengklasifikasikan
gejala dan tanda klinis HIV/AIDS dalam 4 stadium:
• Stadium I
• Stadium II
• Stadium III
• Stadium IV
B- CDC mengklasifikasikan dalam 4 kategori (N,A,B,C)

40
Stadium klinis

Stadium klinis HIV Anak (WHO)

Stadium klinis I
• Asimtomatik
• Limfadenopati generalisata
• Hepatosplenomegali

The Working Group on ART and Medical Management

of HIV-Infected Children
Not symptomatic Category N
Children who have no signs or symptoms considered to be the
result on HIV infection or who have only one of the
conditions listed in category A
Stadium Klinis 2
Hepatosplenomegali
Papular pruritic eruptions (PPE)
Infeksi jamur pada kuku
Keilitis angularis
Lineal gingiva erythema (LGE)
Extensive wart virus infection (> 5% area tubuh)
Infeksi moluskum luas (> 5% area tubuh)
Ulserasi mulut berulang (minimal 2 kali/6 bulan)
Pembesaran kelenjar parotis
Herpes zoster
Infeksi saluran napas atas berulang
Stadium klinis

The Working Group on ART and Medical Management

of HIV-Infected Children
Mild symptomatic Category A
Children with >2 of the following conditions but none of the
conditions listed in categories B and C
1. Lymphadenopathy (>0.5 cm at more than 2 sites; bilateral=1 site)
2. Hepatomegaly
3. Splenomegaly
4. Dermatitis
5. Parotitis
6. Recurrent or persistent upper respiratory infection, sinusitis,
or otitis media
Stadium Klinis 3
Malnutrisi sedang tanpa etiologi jelas yang tidak membaik dengan
terapi standar
Diare persisten tanpa etiologi yang jelas (>14 hari)
Demam tanpa etiologi jelas (intermiten atau konstan, >1bl)
Kandidiasis oral (setelah usia 6-8minggu)
Oral hairy leukoplakia (OHL)
Necrotizing ulcerative gingivitis/peridontitisakut
Limfadenopati TBC
TBC paru
Pneumonia bakterial kambuhanberat (>2 episode/6 bl)
Pneumonitis limfoid interstitialis (LIP)
Penyakit paru terkait HIV kronis, termasuk bronkiektasis
Anemia (<8 g/dL), neutropenia (<1.000/mm3), atau trombositopenia
(<30.000/mm3) >1 bulan
Stadium klinis
The Working Group on ART and Medical Management
of HIV-Infected Children
Moderately symptomatic Category B
Children who have symptomatic conditions, other than those listed for
category A or C, that are attributed to HIV infection. Examples of condition in
clinical category B include, but are not limited to the following:
1. Anemia, neutopenia, or thrombocytopenia persisting >30 days
2. Bacterial meningitis, pneumonia, or sepsis (single episode)
3. Candidiasis oropharyngeal persisiting >2 months in age >6 months
4. Cardiomyopathy
5. Cytomegalovirus infection with onset <1 month of age
6. Diarrhe, recurrent or chronic 7. Hepatitis
8. Herpes symplex virus (HSV) stomatitis, recurrent >2 episodes within 1 y
9. HSV bronchitis, pneumonitis, or esophagitis with onset <1 month of age
10.Herpes zoster >2 distinct episode or >1 dermatome
11.Leiomyosarcoma
12.Lymphoid interstitial pneumonia or pulmonary lymphoid hyperplasia cx
13.Nephropathy 14. Nocardiosis 15. Fever lasting >1 month
16.Toxoplasmosis with onset <1 month of age 17. Varicella, disseminated
Stadium Klinis 4

Malnutrisi berat atau wasting berat tanpa etiologi jelas yang tidak membaik dengan terapi standar
Pneumonia pneumosistis
Dugaaninfeksibakteriberulang yang berat (>2 episode dalam 1 tahun, mis: empiema, piomiositis,
infeksitulangatausendi, atau meningitis selain pneumonia)
Infeksi Herpes simpleks orolabial atau kulit yg kronis (lamanya >1 bulan)
Kandidiasis esofageal, trakea, bronkus, paru
TB ekstra paru
Sarkoma Kaposi
Infeksi CMV (retinitis atau infeksi organ lain selain hati,limpa, atau kel. limfe dengan onset pd umur > 1 bulan)
Toksoplasmosis SSP
Meningitis Cryptococcus (atau penyakit ekstra paru lain)
Ensefalopati HIV
Setiap mikosis endemis diseminata (Histoplasma, Koksidioidomikosis atau Penisiliosis ekstra paru)
Infeksi Mikobakteria non-TB diseminata
Kriptosporidiosis
Isosporiasis
Limfoma non Hodgkin serebral atau sel B
Progressive multifocal leukoencephalopathy (PML)
Nefropati HIV
Kardiomiopati HIV
Stadium klinis The Working Group on ART and Medical
Management of HIV-Infected Children
Severely symptomatic Category C
Children who have any condition listed in the 1987 surveillance case
definition for AIDS, with the exception of LIP (which is a category B)
1. Serious bacterial infection, multiple or recurrent
2. Candidiasis, esophageal or pulmonary
3. Coccidioidomycosis, disseminated 4. Cryptococcosis extrapulmonary
5. Cryptosporidiosis or isosporiais with diarrhe persisting >1 month
6. Cytomegalovirus disease with onset at age >1 month 7. Encephalopathy
8. Herpes symplex virus infection, mucocutaneous ulcer persist >1month, or bronchitis,
pneumonitis, or esophagitis in a child >1 month of age
9. Histoplasmosis, disseminated 10. Kaposis’s sarcoma
11. Lymphoma, primary in brain
12. Lymphoma, Burkitt’, immunoblastic, B-cell, or unknown phenotype
13. Mycobacterium tuberculosis, disseminated or extra pulmonary
14. Mycobacterium, other species, or unidentified species, diss/extra pulmonary
15. Mycobacterium avium cx, or M. kansasii, disseminated
16. Pneomocystis carinii pneumonia 17. Progressive multifocal leukoencephalopathy
18. Toxplasmosis of the brain with onset at age >1 month
19. Wasting syndrome in the absence of the concurrent illness that could explain the cause
other than HIV
Diagnosis
 Tes antibodi HIV
(ELISA atau rapid test)
• Anak usia ≥ 18 bulan
• Menggunakan 3 jenis tes yg
berbeda
• Deteksi bayi terpajan HIV
Tes virologis
(PCR)
• metoda terpercaya untuk
diagnosis bayi usia < 18 bln
• Mulai diperiksa usia 48 jam
atau 4-8 minggu stlh lahir
• Diagnosis pasti
• Kuantitatif : PCR-RNA
• Kualitatif
• PCR DNA : sensitivitas >99%
• Deteksi antigen p24 : sensitivitas 8-32%
• Kultur virus : sensitivitas 95-100%
• Dikerjakan mulai usia 48 jam
• Berguna pada infeksi akut dan neonatus yang terpapar

• Sensitivitas beberapa jam setelah lahir : PCR-RNA 47% dan PCR DNA
34%, setelah usia 2 dan 6 bulan menjadi 100%

• Spesifisitas PCR-DNA dan RNA pada segala umur 100%

ASI dapat mengandung virus HIV bebas atau
sel yang terinfeksi HIV

Konsekuensi dari mendapat ASI adalah

adanya risiko terpajan HIV, sehingga
penetapan infeksi HIV baru dapat dilakukan
bila pemeriksaan dilakukan ATAU diulang
setelah ASI dihentikan > 6 minggu
Perjalanan penyakit infeksi HIV pada bayi
• HIV RNA tinggi dalam 1
bulan pasca lahir
• Gejala klinis mulai
terlihat usia 4-5 bulan
dan menjadi AIDS 4-6
tahun
• Masa inkubasi
• 50% 1 tahun
• 78% 2 tahun
 Pemeriksaan PCR HIV

<24 bulan: Mulai ARV

dan ulangi PCR HIV
untuk konfirmasi
infeksi
 PCR HIV tidak tersedia

PCR HIV tersedia

Mulai ARV dan ulangi PCR HIV untuk

konfirmasi infeksi
Diagnosis: PPIA

2005
• Bayi tidak ASI:
• 6 – 8 minggu (PCR)
• 4 – 6 bulan (PCR)
• 18 bulan (serologi)
• Bayi ASI:
• Tunggu ASI berhenti + 6 minggu
(PCR/serologi)
2014
• Selain skema sebelumnya,
ditambah dengan:
• 9 bulan (serologi)
• Interpretasi hasil:
• Tidak reaktif:
• Tidak ASI: Negatif
• ASI: BELUM TERTULAR,
masih ada risiko selama
masih ASI
• Reaktif:
• Bayi sehat: kemungkinan
antibodi maternal
• Bayi sakit: Dapat diagnosis
Presumtif
Diagnosis Presumtif
Anak <18 bulan
Pemeriksaan virologi tidak tersedia/tidak bisa dilakukan
Antibodi HIV positif

Diagnosis infeksi HIV dikonfirmasi dengan tes virologi sesegera

mungkin
Tata laksana anak terinfeksi
HIV
Memulai ARV
• Prinsip masih sama
• Selalu dahulukan tatalaksana infeksi oportunistik, nutrisi dan
profilaksis sebelum mulai ARV
 Indikasi ARV

2008
• Awalnya anak < 1 tahun diobati
semua (Test and Treat)
2014
• Anak < 5 tahun diobati semua
• Pedoman PPIA Indonesia
• Mulai 2010 ditambahkan menjadi
anak < 2 tahun diobati semua
Pilihan ARV

Lini 1 Lini 2
• NRTI • NRTI
• Zidovudin • Didanosin
• Stavudin
• Abacavir
• Lamivudin
• Emtrisitabin • Tenofovir
• NNRTI • NNRTI -
• Nevirapin • PI
• Efavirens • Lopinavir/ritonavir

Lini 3: Darunavir + Etravirin + Raltegravir

Beberapa masalah
• WHO menganjurkan penarikan • Anak HIV di Indonesia berumur <
stavudin 5 tahun dan < 13 tahun
• Penyulit umum: gizi buruk dan
anemia (kontraindikasi awal)
1200
1000
800
600 <= 4 tahun
400 5-14 tahun
200
Total
0
Kombinasi
• Pilihan: AZT/d4T + 3TC + NVP/EFV
• Sediaan KDT (tablet mudah larut):
• d4T + 3TC dual (bayi dan junior) --- 6mg + 30 mg (bayi)
--- 12 mg + 60 mg (junior)
• d4T + 3TC + NVP triple (bayi dan junior) ---6 mg + 30 mg + 50 mg (bayi)
---12 mg + 30 mg + 100 mg
(junior)
• AZT + 3TC + NVP triple ---60 mg + 30 mg + 50 mg
• Sediaan tablet dewasa: (mulai BB> 15 kg)
• Duviral (AZT+3TC) + NVP/EFV
• Sediaan tunggal
• Alternatif: TDF + 3TC + EFV/NVP
Gagal Pengobatan
• 2008-2011: Digunakan kriteria virologik (VL > 5000 kopi RNA/ml)
setelah pemberian ARV 6 bulan, 2 kali pemeriksaan VL
• Bila tidak tersedia boleh digunakan kriteria CD4 (turun 10% atau kembali ke
asal sebelum ARV atau persisten < 200 sel/ml), atau kriteria klinis (kurang
sensitif)
• Didahului dengan perbaikan kepatuhan berobat
• 2014: VL > 1000 kopi RNA/ml
Level penanganan gagal terapi

Lini 3: genotyping

Lini 2: VL

Lini 1
Apa yang baru pada panduan 2013
• Monitoring:
• Monitoring pengobatan menggunakan Viral Load (dulu
hanya CD4)
• Lainnya: DPL, SGOT/SGPT
• Adherence
• Sesuai indikasi:
• (Re) imunisasi
• Evaluasi jantung
• Evaluasi psikiatri
Pemantauan
Fase penatalaksanaan Rekomendasi Yang diperlukan (bila ada)
HIV
Selama menggunakan Jumlah sel CD4 serum kreatinin tiap 6 bulan pada
ARV (tiap 6 bulan)a penggunaan TDF
Hb pada penggunaan AZT
PCR RNA (6 bulan setelah inisiasi
ARV, tiap 12 bulan setelahnyaa)
Gagal terapi Jumlah sel CD4 HbsAg (bila sebelum switch belum
PCR HIVb pernah di tes, atau jika hasil baseline
sebelumnya negatif)
 Penilaian pertumbuhan &
perkembangan
• Pertumbuhan adalah indikator sensitif untuk
keparahan penyakit
• Kehilangan berat badan atau pertambahan BB yang
tidak adekuat dapat menjadi indikasi pertama
perburukan penyakit.
• Tiap kunjungan klinik harus meliputi penilaian
pertumbuhan
• BB, TB dan LK harus diplot di growth chart
• Hal-hal utama dalam penilaian perkembangan adalah
kognitif, motorik, bahasa, sosial
 Apa yang harus diperhatikan oleh orang tua?
• Siapkan keluarga mengenai komitmen dalam menjaga anak
dengan infeksi HIV.
• Membangun hubungan yang baik antara tim HIV/AIDS dengan
keluarga atau pengasuh untuk penanganan jangka panjang.
• Berbicara apa adanya mengenai kesehatan anak menggunakan
bahasa yang mudah dimengerti.
• Memberi waktu bagi keluarga pasien untuk menanyakan
pertanyaan dan menyampaikan kekhawatiran pada tiap
kunjungan.
• Penyampaian mengenai infeksi HIV pada anak yang
bersangkutan harus disampaikan dengan bahasa yang baik dan
pada umur yang sesuai (Modul Disclosure).
Apakah anak membutuhkan profilaksis terhadap
infeksi oportunistik (IO)?

• Banyak IO dapat menyebabkan morbiditas dan

mortalitas pada anak yang terinfeksi HIV
• PCP adalah pneumonia berat dan progresif dan
merupakan IO paling sering pada anak.
• IO lain seperti Toxoplasmosis , meningitis
Cryptococus, infeksi virus Herpes Simplex lebih
jarang terjadi pada anak.
• PCP dapat dikurangi dengan profilaksis TMP/SMX
secara rutin.

58
 Profilaksis PCP
• Profilaksis PCP harus diberikan kepada:

• Semua yang terekspos HIV dibawah usia 1 tahun

• Semua anak yang terinfeksi HIV dan CD4 <15%
• Semua anak yang terinfeksi HIV dan CD4% > 15% dengan
gejala( stadium klinis WHO II atau III)

59
Profilaksis PCP dengan kotrimoksazol

Bayi dan anak Bayi dan Anak terinfeksi HIV

terpajan HIV

< 1 tahun 1-5 tahun > 6tahun

Profilaksis Profilaksis Stadium WHO 2- Stadium WHO

kotrimoksazol kotrimoksazol 4 tanpa melihat berapa pun dan
secara umum diindikasikan presentase CD4+ CD4+ < 350
diindikasikanmula tanpa melihat ATAU ATAU
i 4-6 minggu presentase CD4+ Stadium WHO Stadium WHO 3
setelah lahir dan ATAU berapa pun atau 4 dan
dipertahankan Stadium WHO dengan CD4+ < berapa pun nilai
sampai tidak ada berapa pun 25% CD4+
risiko transmisi dengan CD4+
HIV dan infeksi <25%
HIV disingkirkan
60
Pencegahan penularan ibu ke anak
(PPIA)
 Infeksi HIV pada anak :
90% penularan dari ibu ke bayi

Intrauterin Intrapartum Menyusui

5-10 % 10-20 % 5-20 %

Sumber : Redbook, 2006

 Pencegahan penularan perinatal :
Program pencegahan penularan HIV dari ibu ke anak
(PPIA)=PMTCT

Thn 2000 : rekomendasi WHO

ARV

ARV (+) : 1-2% ARV (-) : 14-42%

Faktor risiko penularan perinatal

Faktor
persalinan
Faktor Faktor
virus bayi

Bayi
Faktor
Faktor ibu terinfeksi
HIV menyusui
 Strategi Pencegahan Penularan HIV dari Ibu
ke Bayi dan Kegiatan Pendukungnya

Perempuan Usia Reproduktif Cegah Penularan HIV • Penyuluhan HIV/AIDS;

• Pelatihan Perubahan perilaku;
• Penyebarluasan materi cetak
tentang pencegahan HIV;
HIV Positif HIV Negatif • Layanan VCT;dll

Perempuan HIV Positif Cegah Kehamilan • Konseling;

• Sarana kontrasepsi

Hamil Tidak Hamil • Pemberian ARV;

Perempuan Hamil HIV (+)
Cegah Penularan ke Bayi
• Konseling kesehatan ibu
hamil;
• Konseling pemberian
makanan bayi;
• Persalinan yang aman

Bayi HIV Positif Bayi HIV Negatif

• Pengobatan ARV;
• Pengobatan infeksi
oportunitistic;
Perempuan Post partum Dukungan • Bantuan pemeriksaan
HIV Positif Psikologis, Sosial & kesehatan;
Perawatan • Layanan support group;
• Perawatan anak, imunisasi;
• Bantuan finansial; dll
Pemberian makanan bagi bayi/anak
Dasar :
• Pemilihan makanan harus didahului dengan konseling tentang risiko
penularan HIV
• Tanpa ARV
• ASI eksklusif : 5-15%
• Susu formula : 0%
• Mixed feeding: 24,1%
• Pengambilan keputusan oleh ibu setelah informasi lengkap
• Pilihan apapun pada ibu harus didukung
•
Hal-hal penting
• Infeksi HIV pada anak dapat dilakukan dengan diagnosis klinis, faktor
risiko dalam keluarga dan pemeriksaan laboratorium
• Diagnosis laboratorium dilakukan pemeriksaan PCR pada anak usia di
bawah 18 bulan, dan pemeriksaan serologi dilakukan diatas usia 18
bulan
• Penting mencari infeksi oportunistik dan berikan pengobatan infeksi
oportunistik sebelum memutuskan pemberian ARV
• ARV diberikan pada anak usia di bawah 2 tahun dengan pemeriksaan
virologis positif