TERAPI

ARV

Taufan Citra Darmawan, S.Kep., NS., M.Kep

Alur Tatalaksana HIV

1 • Diagnosis HIV

• Diagnosis IO-Koinfeksi
2
• Tatalaksana IO-Koinfeksi
3
4 • Tatalaksana HIV (ARV)

• Monitoring Efek samping dan Interaksi obat

5
• Monitoring respons terapi
6
PERSIAPAN SEBELUM ARV
Edukasi
• Makna hasil tes positif  menerima kenyataan
• Paket layanan yang akan didapat oleh pasien yaitu skrining TB, skrining IMS,
pemberian INH (ISONIASID untuk TB) profilaksis, pemberian kotrimoksasol
(antibiotic) jika terindikasi, pemberian ARV, edukasi gizi
• Edukasi kepatuhan minum obat
• Rencana monitoring hasil pengobatan
• Informasi tentang pencegahan seperti penggunaan kondom, manfaat
sirkumsisi, vaksinasi
• Notifikasi pasangan
• Tempat rujukan ARV yang ada di daerah tersebut
 Konseling Pengobatan ART
sebelum memulai pengobatan
Pasien harus memahami : tujuan terapi

• ARV tidak menyembuhkan infeksi HIV

• Selama pengobatan ARV, virus masih dapat

ditularkan. Untuk itu diperlukan seks yg aman
dan suntikan yg aman.

• Pengobatan seumur hidup.

Pastikan !!!!!
• Diagnosis HIV benar
• Sudah memahami dan menerima status HIV
• Infeksi oportunistik dan koinfeksi sudah didiagnosis dan diobati
• Tidak ada alergi dan efek samping obat IO dan koinfeksi
• Ada tidaknya insufisiensi organ (kegagalan organ)
• Ada tidaknya peyakit penyerta ( “VITAMIN K” )
• Pendamping/pengawas minum obat
• Bersedia patuh minum obat
• Pekerjaan dan aktivitas pasien
• Jaminan pembayaran
 V
• VASKULAR
• INFEKSI K I
• TRAUMA
• AUTOIMUN
• METABOLIK
• IDIOPATIK
N Penyerta T

• NEOPLASMA
• KONGENITAL
I A

M
Pe
rsi
ap
an
Ini
sia a

b
Jika tidak tersedia CD4, gunakan stadium klinis WHO
Jika memungkinkan, tes HbsAg harus dilakukan untuk mengidentifikasi orang dengan HIV dan koinfeksi hepatitis B dan siapa ODHA yang perlu inisiasi ARV
dengan TDF

si
c
Direkomendasikan pada ODHA yang mempunyai riwayat perilaku terpajan hepatitis C, atau pada populasi dengan prevalensi tinggi hepatitis C. Populasi
risiko tinggi yang dimaksud adalah penasun, LSL, anak dengan ibu yang terinfeksi hepatitis C, pasangan dari orang yang terinfeksi hepatitis C, pengguna
narkoba intranasal, tato dan tindik, serta kelompok yang mendapat transfusi berulang, seperti ODHA talasemia dan yang menjalani hemodialisis
d Dapat dipertimbangkan jika tersedia fasilitas pemeriksaan antigen kriptokokus (LFA) mengingat prevalensi antigenemia pada ODHA asimtomatik di
beberapa tempat di Indonesia mencapai 6.8-7.2%.

AR
e
Pertimbangkan penilaian ada tidaknya penyakit kronis lain terkait penatalaksanaan HIV seperti hipertensi, penyakit kardiovaskular, dan diabetes
f
Terapi ARV dapat dimulai sambil menunggu hasil CD4. Pemeriksaan CD4 awal tetap diperlukan untuk menilai respons terapi.
g
Untuk ODHA dengan risiko tinggi mengalami efek samping TDF: penyakit ginjal, usia lanjut, IMT rendah, diabetes, hipertensi, penggunaan PI atau obat
nefrotoksik lainnya. Dipstik urin digunakan untuk mendeteksi glikosuria pada ODHA non diabetes.
h
Untuk anak dan dewasa yang berisiko tinggi mengalami efek samping terkait AZT (CD4 rendah atau Indeks Massa Tubuh rendah)
i
Untuk ODHA dengan risiko tinggi efek samping NVP, misalnya ARV naif, wanita dengan CD4 > 250 sel/mm3 dan koinfeksi HCV. Namun enzim hati awal
memiliki nilai prediktif yang rendah untuk memonitor toksisitas NVP.
 Pengobatan Pencegahan Kotrimoksazol (dewasa)
Kriteria Inisiasi Kriteria Pemberhentiana
Jumlah CD4 < 200 sel/mm3 dan Jumlah CD4 > 200 sel/mm3 setelah 6
berapapun stadium klinis bulan ARTc
atau Jika tidak ada CD4: PPK dpt dihentikan
Stadium klinis 3 atau 4 setelah 2 tahun ART
atau
Semuanyab

TB aktif, berapapun jumlah CD4 Sampai pengobatan TB selesai jika

jumlah CD4 > 200 sel/mm3
a
kotrimoksasol diberhentikan juga bila ODHA dengan sindrom Stevens-Johnson, penyakit hati
berat, anemia atau pansitopenia berat, atau HIV negatif. Kontraindikasi kotrimoksasol: alergi
sulfa, penyakit liver berat, penyakit ginjal berat, dan defisiensi G6PD.
b
pada semua ODHA tanpa melihat CD4 atau stadium klinis pada daerah dengan prevalensi HIV
tinggi.
c
pada wilayah dengan prevalensi infeksi bakteri tinggi atau endemis malaria, batasan CD4 yang
digunakan adalah <350 sel/mm3.
Dosis dewasa: 1 x 960 mg/hari
 Pemberian INH tidak menunggu
3 bulan setelah pemberian ART

Tidak ada

Algoritm
a IPT Penilaian
(Update Kontra
Indikasi INH
2018)
Ada Tidak ada

Tunda PP- PP-INH

INH Terapi ARV
Profilaksis Cryptococcus
• Cryptococcus adalah penyebab kematian ODHA pasca ARV
• ODHA dengan CD4 < 100.
• Diperiksakan antigen Cryptococcus (CrAg)
• Jika positif, diberikan fluconazole 1x150mg
Indikasi Memulai ARV
• Terapi ARV harus diberikan kepada semua ODHA tanpa melihat
stadium klinis dan nilai CD4 (termasuk anak <1 tahun, 1-10 tahun,
remaja, ibu hamil, dewasa)
• ARV diberikan segera/tanpa ditunda (dalam hari yang sama dengan
diagnosis sampai 1 minggu), pada pasien yang siap dan tidak ada
kontraindikasi klinis. Hasil pemeriksaan lab lengkap tidak menjadi pra-
syarat untuk memulai ARV.
Inisiasi ARV Dini
Manfaat Risiko

Pencegahan destruksi imun Toksisitas ARV – jangka pendek

progresif (AIDS) dan dan panjang
memperbaiki survival Jika adherence suboptimal, risiko
Mengurangi aktivasi imun, virus resisten
inflamasi, dan penyakit non- Resistensi dapat membatasi
AIDS yg berbahaya pilihan ART di masa mendatang
Mengurangi resistensi obat
Mengurangi risiko untuk
beberapa toksisitas ARV
Mengurangi transmisi HIV
Anti Retroviral
Dampak ARV
Terapi ARV
200

Perubahan jumlah CD4

(sel/mm3)
100

Perubahan jumlah HIV-1 RNA

6 12 24 36 48 72 96
0 Minggu
0

(log10 copies/mL)
–1.5

–2.5

Lengkap 171 100 73 131 118 122 123 133

Deeks et al. J Infect Dis 2000; 181:946–53

Tujuan Terapi ARV
• Menurunkan jumlah virus dalam darah sampai tidak terdeteksi dan
mempertahankannya
• Memperbaiki kualitas hidup
• Mencegah infeksi oportunistik
• Mencegah progresi penyakit
• Mengurangi transmisi kepada yg lain
 ARV Menurunkan Stigma

Apabila orang mengetahui tersedianya

pengobatan HIV, maka :
– Meningkatkan jumlah orang yang
meminta Layanan Tes HIV
– Meningkatkan kepedulian masyarakat
– Meningkatkan motivasi petugas
kesehatan “dapat melakukan sesuatu
untuk pasien HIV”
 ARV Mencegah Penularan
Dampak Potensial dari
Pengobatan Dini
• Dalam epidemi terkonsentrasi seperti
Indonesia, penting untuk memulai
pengobatan dini tanpa melihat CD4 pada
populasi kunci (WPS, Penasun, LSL)
Persentase kumulatif penularan HIV

termasuk pada:
– ODHA dgn pasangan HIV (-)
– Pasien IMS
– Wanita hamil
– Ko-infeksi TB-HIV
– Penderita Hepatitis B

Tahun setelah terinfeksi HIV

The HIV Modelling Consortium TasP Editorial Writing Group

PLoS Medicine 2012 vol 9 e1001259
ARV Mencegah Penularan

• Bukti ilmiah tingkat global menunjukkan bahwa

ODHA yang mendapat ART sangat kecil
kemungkinannya untuk menularkan HIV dibanding
mereka yang tidak diobati (hasil uji HPTN 052).
• Jika viral load dapat ditekan dan tidak ada IMS,
mereka yang mendapat ART hampir tidak menularkan
HIV.
• ART tidak hanya menguntungkan seseorang dalam
pengobatan, tapi juga menurunkan epidemi HIV di
Manfaat ARV?
 Obat ARV yang Tersedia

Integrase Protease Maturation

Fusion Inhibitor Entry Inhibitor CCR5 Antagonis NRTI NNRTI
Inhibitor Inhibitor Inhibitor
• Enfuviritide • Maraviroc • Stavudin • Efaviren • Raltegravir • Indinavir (IDV)
• Didanosin • Nevirapine • Dolutegravir
• Zidovudin • Rilpivirin • Elvitegravir • Saquinavir
• Lamivudin • Etravirin (SQV)
• Emtricitabine • Delavirdin • Amprenavir
• Zalcitabine (APV)
• • Ritonavir (RTV)
Abacavir
• Lopinavir (LPV)

• Atazanavir
(ATV)
• Fosamprenavir
(FPV)
• Tipranavir
(TPV)
• Darunavir
(DRV)
ARV di Indonesia
NRTI NNRTI PI

• Zidovudin (AZT) • Efavirenz • Lopinavir

• Lamivudin • Nevirapine • Ritonavir
(3TC) • Rilpivirine
• Tenofovir
(TDF/TAF)
• Emtricitabin
(FTC)
• Abacavir (ABC)
• Stavudin
ARV di Indonesia (Baru)

PI INSTI

• Atazanavir • Dolutegravir
• Darunavir • Raltegravir
NRTI & NNRTI

• Mencegah HIV utk sembunyi

• Mencegah HIV-RNA menjadi
HIV-DNA
• Hasilnya :
– HIV tidak dapat masuk ke inti
sel
– HIV tidak dapat menjadi
bagian DNA sel tubuh
 PI
• Bagian HIV tidak dapat dipotong
menjadi bagian-bagian kecil
• HIV tidak dapat menyusun
tubuhnya sendiri setelah
membelah di pusat ruangan
pabrik
• Tidak mungkin membuat robot-
robot baru HIV
Tenofovir Disoproxyl Fumarate (TDF)

TDF + Emtricitabine (FTC)

Lamivudine (3TC) Zidovudine (AZT/ZDV)

AZT + 3TC Stavudine (d4T)

Nevirapine (NVP)

Efavirenz (EFV)
TDF + 3TC + EFV

Lopinavir/ritonavir
(Aluvia)
28 Antiretroviral (~1,540 Kemungkinan Kombinasi)

??
?
Konsep Umum ART

4S
 4S
• Start
– Memulai terapi ARV pada Odha yang baru dan belum
pernah menerima sebelumnya
– Restart: memulai kembali setelah berhenti sementara
• Substitute
– Mengganti salah satu/ sebagian komponen ART dengan
obat dari lini pertama
• Switch
– Mengganti semua rejimen ART (beralih ke lini kedua)
• Stop
– Menghentikan pengobatan ARV
S T A R T
 HAART

Highly Selalu gunakan

Active
Anti
minimal
Retroviral kombinasi tiga
Therapy
obat ARV
 Progresi menjadi AIDS/mati
berdasarkan jenis terapi
30

25
Tanpa terapi
20 Mono-terapi
% progresi pasien

15 Dual-therapy

10
Triple therapy
5

0
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

Bulan

JAMA 1998 & CMAJ 1999

Paduan ART Lini Pertama Dewasa

Paduan Pilihan Paduan Alternatif

TDFa + 3TC (FTC) + EFV AZTb + 3TC + EFV (atau NVP)

dalam bentuk KDTc TDFa + 3TC (FTC) + NVP

a Jangan memulai TDF jika CCT < 50 ml/menit, atau pada kasus
diabetes lama, hipertensi tak terkontrol dan gagal ginjal
b Jangan memulai dengan AZT jika Hb < 7 g/dL sebelum terapi
c Kombinasi dosis tetap (KDT) yang tersedia: TDF + 3TC + EFV
 Alasan: Satu Paduan Untuk Semua
Paduan utama lini ke-1:
TDF + 3TC (atau FTC) + EFV
o Sederhana: paduan ini sangat efektif, mudah ditoleransi dan tersedia
dalam dosis tunggal, KDT sekali sehari dan karena itu mudah diminum
pasien – meningkatkan adherence
o Paduan yg selaras meiintasi semua populasi (Dewasa, Ibu hamil (trimester
1), Anak >3 tahun, TB dan Hepatitis B,)
o Memudahkan pembelian obat dan rantai pasokan dengan mengurangi
jumlah paduan pilihan
o Aman untuk dipergunakan ibu hamil
o Efektif terhadap HBV
o EFV merupakan NNRTI untuk orang koinfeksi HIV-TB dan koinfeksi HIV-HBV
(kurang berisiko hepatotoksik)
o Terjangkau (harga turun bermakna sejak 2010)
 Paduan Sekali Sehari Dapat
Memperbaiki Adherence

Percentage of patients reporting they have forgotten doses among 504 patients
*

who underwent standardized interviews; APPT-1 pan-European survey.

1. Moyle et al. 6th Intl Congress on Drug Ther in HIV Inf 2002. Poster 99.
 TDF + 3TC (FTC) + EFV

• TDF
300mg 1 x sehari
• 3TC
1 x 300mg atau 2 x 150mg
FTC
1 x 200mg
• EFV
600mg 1 x sehari (malam)
 AZT + 3TC + NVP

• AZT
– 300mg 2 x sehari
• 3TC
– 150mg 2 x sehari
• NVP
– Lead in dose untuk 14 hari = 200mg 1 x sehari
– Setelah 14 hari dan tidak ada ruam kulit : 200 mg
2 x sehari
Paduan ART untuk Dewasa
Paduan pilihan

TDF + 3TC (atau FTC) + EFV dalam bentuk KDT

Paduan alternatif
• AZT + 3TC + NVP
• AZT + 3TC + EFV
• TDF + 3TC (atau FTC) + NVP
• AZT + 3TC + *EFV400
• TDF + 3TC (atau FTC) + *EFV400
*Belum direkomendasikan pada pengguna rifampisin dan ibu hamil

Rilpivirin (RPV) adalah obat alternatif pada ODHA yang tidak dapat mentoleransi EFV dan NVP. Namun, RPV sebaiknya
tidak digunakan pada ODHA dengan CD4 < 200 sel/mm3 atau viral load banyak > 100.000 kopi/mL karena efektivitasnya
lebih rendah pada kondisi tersebut.
Paduan ART untuk Remaja (10-19 tahun)

Paduan pilihan
TDF+3TC (atau FTC)+EFV

Paduan alternatif
• TDF +3TC (atau FTC)+*EFV400
• AZT+3TC+EFV
• AZT+3TC+NVP
• AZT+3TC+EFV*400
• TDF+3TC (atau FTC)+NVP

*Belum direkomendasikan pd pengguna rifampisin dan ibu hamil

Paduan ART untuk Anak (3-10 Tahun)
Paduan pilihan

AZT+3TC+EFV

Paduan alernatif
• ABC+3TC+NVP
• ABC+3TC+EFV
• AZT+3TC+NVP
• TDF+3TC (atau FTC)+EFV
• TDF+3TC (atau FTC)+NVP
Paduan ART untuk anak <3 tahun
Paduan pilihan
(ABC atau AZT)+3TC+LPV/r

Paduan alternatif
(ABC atau AZT)+3TC+NVP
 Terapi ARV utk Ko-infeksi TB-HIV
Jumlah CD4 Paduan yang Dianjurkan Keterangan
Berapapun Mulai terapi TB. Mulai terapi ARV
jumlah CD4 Gunakan paduan: EFV (AZT atau segera setelah terapi
TDF) + 3TC + EFV (600 mg/hari). TB dapat ditoleransi
Setelah OAT selesai maka bila perlu (antara 2 minggu
EFV dapat diganti dengan NVP hingga 8 minggu)
Pada keadaan dimana paduan
berbasis NVP terpaksa digunakan
bersamaan dengan pengobatan TB
maka NVP diberikan tanpa lead-in
dose (NVP diberikan tiap 12 jam
sejak awal terapi)

CD4 tidak Mulai terapi TB. Mulai terapi ARV

mungkin segera setelah terapi
diperiksa TB dapat ditoleransi
(antara 2 minggu
hingga 8 minggu)
 Paduan ARV bagi ODHA yang
Kemudian Muncul TB Aktif
Paduan ARV
Paduan ARV pada Saat TB Pilihan Terapi ARV
Muncul
Lini pertama 2 NRTI + EFV Teruskan dengan 2 NRTI + EFV
2 NRTI + NVP Ganti dengan EFV atau
Teruskan dengan 2 NRTI + NVP. Triple NRTI
dapat dipertimbangkan digunakan selama 3
bulan jika NVP dan EFV tdk dpt digunakan.
Lini kedua 2 NRTI + PI/r Mengingat rifampisin tidak dapat digunakan
bersamaan dengan LPV/r,
dianjurkanmenggunakan paduan OAT tanpa
rifampisin. Jika rifampisin perlu diberikan
maka pilihan lain adalah menggunakan gi
LPV/r dengan dosis 800 mg/200 mg dua kali
sehari). Perlu evaluasi fungsi hati ketat jika
menggunakan Rifampisin dan dosis ganda
LPV/r
 Jadwal waktu saat minum ARV

Konsentrasi ARV
dalam darah Toksisitas ARV

Konsentrasi
efisien ARV

ARV under dosis = mutasi =

menyebabkan resistensi

Jam 7 pagi Jam 7 malam Jam 7 pagi

SUBSTITUTE
Alasan Substitusi

• Toksisitas/Efek samping
• Hamil
• Risiko Hamil
• TB baru
• Ada obat baru
• Stok obat habis
 Toksisisitas Obat

• Ketidak mampuan untuk menahan efek samping  disfungsi

organ yang cukup berat
• Dapat dipantau secara klinis
– keluhan,
– pemeriksaan fisik pasien, atau
– hasil laboratorium
• Bila obat atau rejimen dapat diidentifikasi dengan jelas 
ganti dengan obat yang tidak memiliki efek samping serupa:
– AZT dengan TDF (untuk anemia), atau
– EFV diganti NVP
• Kombinasi ARV terbatas  tidak dianjurkan mengganti obat
yang terlalu dini
TB baru

• Jika seseorang yang sedang mendapat ART

kemudian timbul TB baru, maka rejimen
yang sedang digunakan dinilai apakah tdk
ada interaksi dgn OAT
 Cara Mengganti Obat

Penggantian antar NNRTI

• toksisitas berat/ fatal  hentikan seluruh obat

bersamaan
• ruam basah (berat) akibat NVP  hentikan obat segera
tidak boleh diganti EFV
• ruam ringan akibat NVP dapat diganti dgn EFV
– tetapi tetap berisiko untuk mengalami ruam yang sama
 Cara Mengganti Obat

Penggantian antar NNRTI

• Mengganti EFV dengan NVP:
– langsung dg dosis 200 mg 2 kali sehari tanpa lead-in dose
• perlu segera mencapai kadar terapeutik optimal,
• karena EFV menginduksi sitokrom P450, yang
meningkatkan metabolisme NVP

• Kasus intoleransi, toksisitas atau untuk pasien perempuan usia

subur,  mulai NVP langsung dengan dosis penuh.
 Toksisitas lini ke-1 ARV dan obat substitusi yang dianjurkan
Obat Jenis toksisitas yg sering terjadi Substitusi
ARV
ABC Reaksi Hipersensitifitas AZT atau TDF
Anemi berat a atau netropaeni b
TDF atau ABC
AZT Intoleransi gastrointestinal berat c
Asidosis laktat TDF atau ABC d
Asidosis laktat
TDF atau ABC d
d4T Lipoatrofi / sindrom metabolik e
Peripheral neuropathy AZT atau TDF atau ABC
TDF Toksisitas ginjal (renal tubular dysfunction) AZT atau ABC
NVP atau TDF atau ABC (atau setiap PI
EFV Toksisitas sistem susunan saraf pusat persisten f h
)
Hepatitis EFV atau TDF atau ABC (atau setiap PI h)
Reaksi Hipersensitifitas
NVP
Ruam kulit berat atau mengancam jiwa (Sindrom Stevens- TDF atau ABC (atau setiap PI h)
Johnson) g
a
Singkirkan malaria pd daerah malaria yg stabil, anemi berat (grade 4) adalah Hb < 6.5 g/dl
b
Netropeni adalah jika jumlah netrofil < 500 /mm 3 (grade 4).
c
Yaitu intoleransi gastrointestinal berat dan refrakter yg mencegah ingesti rejimen obat ARV (mis. Mual dan muntah persisten).
d
Pd keadaan ini restart ART tidak termasuk d4T atau AZT. Lebih disukai TDF atau ABC.
e
Substitusi d4T tidak memperbaiki lipoatrofi.
f
mis. Halusinasi persisten atau psikosis.
g
Ruam kulit berat adalah ruam kulit ekstensif dgn deskwamasi, angioedema, atau reaksi menyerupai serum sickness; atau ruam kulit dgn gejala konstitusi
seperti demam, lesi mulut, blistering, facial oedema, atau conjunctivitis; sindrom Stevens-Johnson dapat mengancam jiwa. Untuk ruam kulit yang
mengancam jiwa, substitusi dgn EFV tdk dianjurkan, meskipun hal ini telah dilaporkan pd sejumlah kecil pasien di Thailand tanpa kekambuhan ruam
kulit.
h
Klas PI harus dicadangkan untuk terapi lini ke-2 karena tdk ada rejimen yang poten yang diketahui setelah gagal awal pada PI.
59
S W I T C H
 Alasan Switch

• Gagal Pengobatan secara Klinis

• Gagal Pengobatan secara Imunologis

• Gagal Pengobatan secara Virologis

Alur Evaluasi Terapi ARV
Kegagalan Terapi
Kegagalan Terapi

Bila dipakai kriteria klinis dan/atau kriteria CD4

saja  telah ada mutasi yang resisten
sebelumnya, dan menutup kemungkinan
penggunaan komponen NRTI dari rejimen
alternatif, karena ada resistensi silang dalam satu
golongan obat (drug class cross-resistance)
 Penyebab kegagalan ART

• Non-adherence atau ketidak-patuhan

• Malabsorbsi obat
• Interaksi obat-obat
• Resistensi virus
 Hubungan Antara Adherence dan
Supresi HIV

*
Series of 886 treatment-naive HIV patients; †
Prospective, observational study of
CD4 cell count <500 x 106 cells/L or plasma 81 HIV patients.
viral load >5000 copies/mL. ‡
MEMS, Medication Events Monitoring
System.
1. Low-Beer S et al. JAIDS. 2000;23:360-361. Letter.
2. Paterson DL et al. Ann Intern Med. 2000;133:21-30.
 Hubungan Antara Adherence dan
Jumlah Sel CD4
Homer Study*1

*
Observational and research study of 1522 ART-naive patients initiated on HAART;
adherence was measured as prescriptions refilled.

1. Wood et al. JAIDS. 2004;35:261-268.

 Paduan Sekali Sehari Dapat
Memperbaiki Adherence

Percentage of patients reporting they have forgotten doses among 504 patients
*

who underwent standardized interviews; APPT-1 pan-European survey.

1. Moyle et al. 6th Intl Congress on Drug Ther in HIV Inf 2002. Poster 99.
Paduan ART Lini Kedua Dewasa

a
Rifampisin sebaiknya tidak digunakan pada pemakaian LPV/r.
Paduan OAT yang dianjurkan adalah 2SHZE, selanjutnya
diteruskan dengan HE dengan evaluasi rutin kelainan mata.
Namun, pada infeksi meningitis TB yang perlu tetap
menggunakan rifampisin maka LPV/r dapat digunakan dengan
dosis ganda LPV/r 800 mg/200 mg 2x sehari atau 2 x 2 tablet.
S T O P
 Alasan Stop

• Toksisitas/Efek samping
• Hamil
• Gagal Pengobatan
• Adherence buruk
• Sakit / MRS
• Stok obat habis
• Kekurangan Biaya
• Keputusan pasien
 Strategi menghentikan ARV

• Jika ingin menghentikan ART yang berisi NNRTI

(mis: AZT+3TC+NVP, maka NVP dihentikan
lebih dahulu, dan 1 minggu kemudian baru 2
NRTI dihentikan.

• NVP/EFV (NNRTI) mempunyai half life yang

panjang.
Paduan ART Lini Ketiga

ETR + RAL + DRV/r

ETR = Etravirinie, gol NNRTI; dosis 2 x 200mg

RAL = Raltegravir, gol Integrase Inhibitor; dosis 2 x 400mg
DRV = Darunavir, gol PI; dosis 2 x 600mg
Cascade Pengobatan ARV s/d April 2014
(Nasional)

Estimasi jumlah odha 591,823

Estimasi ODHA yang 296,594

membutuhkan ART

Masuk Rawatan 150,307

Memenuhi syarat ART 105,363

Pernah Menerima ART 81,518

Masih dengan ART 43,677

- 50,000 100,000 150,000 200,000 250,000 300,000

Cakupan ART: Estimasi Odha th 2012 = 591.823

43 677/ 296 594 = 15%
Update Terapi ARV
Update
• PEP
• PrEP
• Rilpivirine
• Dolutegravir
Rilpivirin
• Golongan NNRTI
• Diberikan kepada orang yang tidak tahan dengan efek samping NVP
dan EFV.

• Efektif pada CD4>200/mm3 atau VL<100.000 copy/mm3

• Diberikan sebagai subtitusi, tidak sebagai lini pertama.
• Pada stadium 1 & 2, setelah 7 hari dengan NVP atau EFV
Rilpivirine
• Dosis 1x1 tablet
• Efek samping ruam dan sakit kepala (minimal)
Post Exposure Prophylaxis (PEP)
• Diberikan pengobatan pada orang dengan HIV Negative yang
terpapar virus HIV.
PEP
• Bersihkan luka
• Cek anti HIV, HBsAg, Anti HCV, VDRL/TPHA  pastikan HIV negatif
• Cek kondisi organ (Ur/Cr, SGOT, SGPT, dll)
• Konseling kepatuhan.
PEP
Regimen ARV:
• AZT+3TC+LPV/r
• TDF+3TC/FTC+LPV/r

• Untuk 30 hari
Pre-exposure Prophylaxis
• Metoda pencegahan pada orang dengan HIV negative sebelum dia
terpapar dengan HIV dengan tujuan mencegah terjadinya infeksi HIV.
• Diberikan ARV: TDF+FTC/3TC
Pre-exposure Prophylaxis
• Efektif – mampu memberikan dampak sesuai dengan tujuan
pemberian obat
• Toksisitas yang rendah
• Mempunyai profile resisten yang tinggi
• Dapat mencapai target sel dengan cepat jika diberikan dalam waktu
yang tepat dan dosis yang tepat
• Terjangkau
Pre-exposure Prophylaxis
Persiapan pasien:
• Skrining HIV hasilnya negatif (jika
positif, obati dengan 3 ARV)
• Skrining HBV (Hepat B) hasilnya Setiap hari

negatif PreP
2 tab sebelum hubungan
sex
1 tablet per hari hingga 2
hari setelah hubungan
sex
Pre-exposure Prophylaxis
• Pembiayaan sendiri  belum ada mekanisme regulasi
• Pencatatan dan pelaporan?
Dolutegravir
• Golongan Integrase Inhibitor
• Mempunyai barier resisten yang tinggi
• Dapat diberikan sekali sehari dan mempunyai formularium FDC bersama dengan
TDF dan 3TC/FTC
• WHO menyebutkan untuk beberapa negara mempunyai harga yang sangat
terjangkau senilai 75$/pasien/tahun dan Indonesia merupakan salah satu negara
yang dapat mengakses harga tersebut
• Dapat menurunkan jumlah virus menjadi tidak terdeteksi dengan sangat cepat
yaitu dalam kurun waktu 28 hari
• Lebih rendahnya efek samping terhadap susunan saraf pusat dibandingkan dengan
EFV yang menyebabkan pasien menghentikan pengobatan dan berpotensi
timbulnya resistensi terhadap seluruh obat golongan NNRTI
Dolutegravir
• Neural Tube Defect (NTD)
• dilakukan di Botswana dan Brazil. Hasil evaluasi yang dilakukan pada
tahun 2018 menunjukkan prevalensi NTD setelah exposure adalah 4
dari 596 kelahiran.
• Evaluasi terhadap kejadian NTD terhadap ibu hamil yang
mendapatkan NTD menunjukkan hasil timbulnya 1 kasus dari 3104
kehamilan.
Terima kasih atas perhatiannya

91