Yusuf Aulia Rahman

Riwayat pendidikan:
• Dasar & menengah : Bandar Lampung, 2001
• Dokter Umum : FKUI, 2008
• Spesialis Penyakit Dalam : FKUI, 2016

Pekerjaan:
• Anggota Tim Panel Ahli HIV/IMS Kementerian Kesehatan RI
• Anggota Tim Fasilitator Nasional PDP HIV
• Anggota Tim Fasilitator Provinsi Lampung Triple Eliminasi
• Staf KSM Penyakit Dalam RSUD Abdul Moeloek
• Staf Bagian Ilmu Penyakit Dalam FK UNILA
• Dokter PTT Puskesmas Kecamatan Enggano, Bengkulu Utara (2008-9)

Pelatihan:
• Boston HIV Update, Massachussets, USA, 2019
• Principles of HIV/STI Research, Washington, USA, 2019
• Perceptorship in Hepatology, Singapore, 2019
• Pelatihan ToT PDP HIV, Kemenkes, 2018
 Koinfeksi TB-HIV

dr. Yusuf Aulia Rahman, SpPD, FINASIM

Perhimpunan Dokter Spesialis Penyakit Dalam Indonesia (PAPDI)
Cabang Lampung

Peningkatan Kapasitas Bagi Petugas RS (Dokter) dalam Skrining TB Komorbid

Bandar Lampung, 14 Oktober 2021
Outline
• Epidemiologi
• Pemeriksaan HIV pada pasien TBC
• Tatalaksana koinfeksi TB-HIV
Epidemiologi
TB-HIV
 Kaskade Pengobatan TBC pada ODHA

M
e
T
P
n
Se
B
e
d
r
e
e
am
d
m
r
e
p
i
b
arg
a
u
tie
g
h
kj
n
/p
sa
ko
al
e
s
o
a
n
i
m
gn
s
p
T
o
l
TB
b
iT
C
aB
tB
tC
C
a
n
T
T Kaskade Pengobatan TBC pada
e
re ODHA
ir
p
n
fa
M
e
n
d
a
p
a
t

p
e
n
g
o
b
a
t
a
n
Sr
TP
e
B
e
m
d
p
e
ka
re
e
ie
rga
m
gike
j
n
sa
o
al
b
sa
i
n
u
sT
TB
TB
h
C
B
C
C Mortalitas
sr Tinggi
i
T
TB
C
B
C
• Kematian akibat HIV: 830.000-
1.200.000

• Kematian akibat TB-HIV:

374.000

Global Health Observatory, 2017

TBC Dunia
TBC Global
TBC HIV
1,6 juta
Kematian

6,3 juta 300.000

Kasus TBC yang dilaporkan kematian

10 juta
Insidens TBC

1,75 Milyar 9% dari kasus TBC

Terinfeksi TBC

7,6 Milyar
Populasi dunia
Pemeriksaan HIV pada pasien
TBC
Penemuan kasus

Di daerah dengan tingkat epidemi HIV terkonsentrasi atau rendah pada semua:
• Pasien TB termasuk TB MDR
• Pasien Infeksi Menular Seksual (IMS)
• Pasien hepatitis B/C
• Ibu hamil
• Pasangan ODHA
• Populasi kunci HIV; WPS, LSL, Waria, Penasun
• Sirkumsisi orang dewasa
Informasi Pra tes – secara umum
• Manfaat tes HIV pada tiap kelompok yang dites
• Kaitan TB/IMS/Hepatitis dengan HIV
• Risiko penularan HIV pada tiap kelompok juga kepada bayi
Informasi Pra-Tes – Spesifik pada bumil
Informasi pra-tes bagi perempuan hamil atau kemungkinan hamil
meliputi:
• Risiko penularan HIV kepada bayi
• Cara mengurangi risiko penularan HIV dari ibu ke anak, termasuk
terapi antiretroviral, cara persalinan dan konseling tentang makanan
bayi.
• Keuntungan melakukan diagnosis HIV secara dini bagi bayinya
Contoh Komunikasi untuk Tes HIV pada
kelompok Pasien TB
• Sudah menjadi program pemerintah bahwa semua pasien TB
dilakukan tes HIV. Orang dengan TB yang juga HIV harus segera
mendapatkan obat HIV (ARV), jika tidak, dapat membahayakan Anda.
Saya akan melakukan tes HIV, kecuali Anda menolak. Apakah ada
pertanyaan?
Konfidensialitas
Layanan tes harus konfidensial, artinya segala isi komunikasi
antara/pasien dengan petugas atau konselor tidak boleh dibuka kepada
orang lain tanpa persetujuan pasien. Namun, Demi kepentingan
kesehatan klien/pasien, hasil tes dapat dibagikan kepada petugas yang
merawat atau mengobati pasien.
Permenkes 21/2013, Pasal 21
Jika Pasien Menolak Tes HIV
• Pasien ragu karena Ia hanya berhubungan seks dengan suaminya saja.
• Ingatkan bahwa satu-satunya cara untuk memastikannya adalah dengan
melakukan tes HIV, agar nanti tatalaksana pasien dan bayi lebih sesuai.
• Pasien khawatir status HIVnya dapat diketahui oleh orang lain.
• Jelaskan tentang prinsip konfidensialitas di dalam menangani data pasien
yang berlaku untuk semua penyakit.
• Pasien butuh persetujuan suami untuk melakukan tes.
• Buat jadwal ulang untuk seluruh pemeriksaan, tawarkan untuk membantu
berbicara dengan suami pasien jika dibutuhkan.
• Pasien khawatir ada kekerasan dalam rumah tangga jika Ia melakukan
tes HIV.
• Rujuk ke konselor VCT yang lebih berpengalaman.
Prinsip Tes HIV
1. Consent (persetujuan pasien)
2. Confidentiality (konfidensialitas)
3. Counseling (konseling)
4. Correct test result (hasil tes yang sahih)
5. Connect to care, prevention and treatment services (dihubungkan
dengan layanan Pengobatan Dukungan dan Perawatan serta
pencegahan)
 Penerjemahan 5 C
• Consent
• Cukup informasi singkat alasan di tes HIV
• Cukup verbal dan tidak perlu tanda tangan –
perlu diikuti oleh donor yang lain
• Definisi usia pada anak- mempertimbangkan
banyak anak remaja sudah tertular dan tidak
mau diketahui orang tua/keluarga – pada anak
usia < 18 thn siapa yang jadi wali jika tidak ada
ortu atau jauh dari keluarga
• Confidentiality
• Status HIV akan dibuka kepada sesama nakes
untuk kepentingan perawatan dan pengobatan
• Pembukaan status HIV kepada pasangan
dengan atau tanpa persetujuan dari penderita
• Perlu evaluasi kemungkinan terjadinya
kekerasan fisik – cara?
• Counselling
• Tidak perlu melakukan evaluasi detail risk
assessment dan “konseling”
• Pasca tes HIV ditekankan pada menjelaskan
arti tes dan rencana kerja pengobatan
• Dilakukan oleh nakes – tidak tergantung
konselor
• Correct result
• Perlunya PMI dan PME
• Connect to care
• Memastikan bahwa semua hasil tes positive
wajib mendapatkan akses pengobatan ARV
 Pasien di sarana rawat jalan dan rawat inap

Bagan Alur Tes HIV Kelompok pasien yang di tes HIV

 LSL, Waria, WPS/PPS, Penasun dan Pelanggan
 Ibu hamil
 Pasien TB
 Pasien IMS atau dengan keluhan IMS
 Pasien hepatitis
 Pasien dengan gejala penurunan kekebalan
tubuh (gejala IO)
 Pasangan ODHA
 Di daera epidemi meluas , semua orang yang
datang ke layanan
 
menerima verbal consent

Menerima Tes Menolak tes

Ke laboratorium Tanda tangan surat pernyataan, beri informasi manfaat tes

Hasil lab baik reaktif atau neg dikembalikan ke nakes pengirim

Positif Inkonklusif Negatif

Jelaskan makna hasil tes, jelaskan secara garis besar, apa langkah yang akan
dilakukan di klinik terpadu untuk akses layanan ARV beserta semua paket
perawatan
Tatalaksana koinfeksi TB-HIV
Apa itu HIV/AIDS?
• Nama virus: Human
Immunodeficiency Virus
• Nama penyakit: Acquired
ImmunoDeficiency Syndrome
(AIDS)
Siklus Hidup HIV
• Virus HIV membajak
sel CD4 manusia untuk
membuat virus-virus
baru.
• Sel CD4 akan mati.
Perjalanan Alamiah Infeksi HIV
TUBERKULOSI
S
Alur Tatalaksana HIV di PDP
1 • Atasi kegawatan

2 • Diagnosis HIV

3 • Diagnosis IO & Koinfeksi

4 • Tatalaksana IO & Koinfeksi

5 • Tatalaksana HIV (ARV)

6 • Monitoring Efek samping dan Interaksi

obat
7 • Monitoring respons terapi
 PENGOBATAN PENCEGAH
(PROFILAKSIS PRIMER)
1. KOTRIMOKSAZOL
2. INH atau (3HP)
3. FLUKONAZOL
• Disebut juga dengan nama “pre-emptive therapy”
• Diberikan pada pasien dengan CD4 < 100 dengan LFA (CrAg) positif namun tidak
menunjukkan adanya meningitis.
• Flukonazol 200-400 mg /hari
Algoritma IPT (Update 2018)
Pemberian INH tidak menunggu
3 bulan setelah pemberian ART

Tidak ada

Penilaian
Kontra
Indikasi INH

Ada Tidak ada

Tunda PP- PP-INH

INH Terapi ARV
TBC pada pasien HIV

Over-diagnosis

Under-diagnosis
Tbc Pada Pasien HIV

Under-diagnosis

• 30% ODHA terinfeksi

TBC
• 40% mortalitas ODHA
disebabkan TBC
• 390.000 kematian TB
pada ODHA (2015)
 P
Kaskade TBC
B
er e Te P
g m rd e
ej er ia n
al ik g S
g e
a sa n o
a o m
b b
n si at
s u
a h
n
57% of tuberculosis cases among people living with HIV were not
diagnosed or treated
Tuberculosis in HIV, WHO, 2017
 Kenapa Under-diagnosed?

• Tanda dan gejala klinis tidak khas, tumpang tindih dengan gejala
AIDS. (TBC ekstra paru)
• BTA sputum jarang ditemukan.
• Gambaran radiologis tidak khas.
 Gambaran Klinis Tidak Khas
• Batuk
• Demam
• Penurunan berat badan
• Keringat malam
• Pembesaran KGB

Batuk
PCP, Toxo, jamur

Viral
Bakterial
5 Pertanyaan Penyaring

Batuk

Sensitivitas 98% Spesifisitas 36%

Demam

Penurunan berat badan

Keringat malam

Pembesaran KGB
 TB Ekstra Paru
• 15% kasus TBC keseluruhan
• 40-50% kasus pada HIV
 BTA Sputum Sulit Ditemukan
70 HIV
Negatif
Proporsi Hapusan BTA Positif
60
HIV awal
50 Hanya 30-50%
terkonfirmasi
bakteriologis
40
HIV lanjut
30

20

10

0
Apusan Sputum TBC
Sputum Analysis
• Sputum, bukan Saliva

AFB-Smear
• memerlukan jumlah bakteri tinggi untuk terdeteksi
(5,000-10,000 AFB /mL)
• Usia, HIV membuat kemungkinan kecil BTA positif
• Pengalaman pemeriksa, time

AFB-Culture
• Gold Standard
• Selesai dalam 6 minggu
• Pada setting terbatas, jarang ada di lab, mahal.
Radiografi Atipikal

CD4 > 200 CD4 < 200

Typical TB Atypical TB
 Gambaran Foto Toraks TB Paru pada HIV

Foto Early HIV Advanced HIV

toraks (CD4 >200) (CD4 <200)

Pola “Khas” “Tidak khas”

Bagian bawah,
beberapa
Infiltrat Bagian atas
tempat, atau CD4 : 375
milier
Kaviti Umum Tidak umum
Adenopati Tidak umum Umum
Efusi Tidak umum Lebih umum CD4 : 50
 X-RAY, CT SCAN, MRI, USG
KULTUR DARAH, URIN, FESES
BIOPSI JARINGAN
PATOLOGI ANATOMI
Tuberculosis pada Pasien HIV

Over-diagnosis

Under-diagnosis
Overtreatment Berbahayakah?

Pasien HIV tanpa TBC

yang diberikan OAT
lebih banyak yang
meninggal
dibandingkan pasien
HIV dengan TBC yang
tidak diberikan OAT

Hermans et al. BMC Infect Dis 2017

??
Diagnostik Baru
• Tes Cepat Molekuler (GenXpert)
• LF LAM
• CRP
• Ca-125
Test Cepat Molekuler (Xpert)

Boehme, 2011
Xpert MTB/RIF (update 2013)
Initial diagnostic test for (strong
recommendation):
• adults and children suspected of
MDR-TB or HIV-associated TB
• CSF from patients suspected of
TB meningitis

If resources allow, initial diagnostic

test for (conditional
recommendation):
• all adults and children suspected
of having pulmonary TB
• patients suspected of having
extrapulmonary TB (non-
respiratory specimens)
Permasalahan
• Distribusi alat tidak merata
• Beban pemeriksaan sputum TBC
• Sensitivitas 70%  30% underdiagnozed
Diagnostik Non Sputum
• LAM TB urin
• CRP
• Ca-125
• PET CT scan
 LAM-TB

Peter et al. Lancet 2016

Obat Anti Tuberculosis?
1 •Diagnosis HIV

2 • Diagnosis IO-Koinfeksi

3 •Tatalaksana IO-Koinfeksi

4 •Tatalaksana HIV (ARV)

5 •Monitoring Efek samping dan Interaksi obat

6 •Monitoring respons terapi

Pengobatan TBC - HIV

TBC HIV
• TBC Laten • Start
• TBC sensitif obat • Switch
• TBC MDR
Pengobatan TBC Laten
• Tidak ada gejala
• Mantoux tes dan/atau IGRA
positif
 Pengobatan TBC Aktif

• Prinsip pengobatan TBC-HIV sama seperti

pasien TBC tanpa HIV
• Pengobatan TBC dimulai terlebih dahulu
• OAT selama 6 bulan diberikan setiap hari
• ART diberikan dalam 2-8 minggu setelah
pengobatan TB dimulai tanpa efek samping
• Bila CD4 < 50 sell/mm3 maka ART diberikan
dalam 2 minggu pengobatan TB dimulai.
• Dapat menggunakan rejimen FDC yang tersedia
dari Program TBC.
Terapi ARV di Indonesia

NRTI NNRTI
•Zidovudin (AZT)
•Lamivudin (3TC) •Efavirenz
•Tenofovir •Nevirapin
(TDF/TAF)
•Emtricitabin (FTC) e
•Abacavir (ABC)
•Stavudin •Rilpivirine
ARV di Indonesia

PI
•Lopinavir
•Ritonavir
ARV di Indonesia (Baru)

INSTI
•Dolutegravir
•Raltegravir
 Persiapan Pemberian ARV
Setelah diagnosis Terapi IO jika ada
HIV

• CD4 • Obat
• Skrining TB tuberkulosis
• HBsAg • Obat
• Skrining sifilis
toxoplasma
(pada MSM)
• dll
• PPK

PNPK HIV 2019

 Kapan Mulai Memberikan Terapi ARV?
1. ODHA dengan infeksi oportunistik
Efek samping Sindrom pulih
Pengobatan dan
obat infeksi imun
pencegahan infeksi
oportunistik
Pemberian terapi ARV

TB: 2-8 minggu setelah OAT

CD4 < 50: sebelum 2 minggu setelah OAT
Infeksi/kondisi yg terapinya adalah ARV  lebih cepat
- CMV (cytomegalovirus)
- Diare karena Cryptosporodiasis
- Limfadenopati HIV/HIVAN/kardiomiopati HIV, etc
Meningitis kriptokokus  lebih lama, sesudah 4-6 minggu

PNPK HIV 2019

 Rekomendasi
Paduan ARV Lini Pertama
Paduan pilihan TDF + 3TC (atau FTC) + EFV dalam bentuk KDT

Paduan • AZT + 3TC + NVP

alternatif • AZT + 3TC + EFV
• TDF + 3TC (atau FTC) + NVP
• AZT + 3TC + EFV400 *
• TDF + 3TC (atau FTC) + EFV400 *

* Belum dapat direkomendasikan pada ibu hamil dan

ODHA yang menggunakan rifampisin PNPK HIV 2019
PNPK HIV 2019
 Pasien remaja dan dewasa yang belum
pernah menggunakan ARV sebelumnya
Kondisi Regimen Pilihan Regimen Alternatif
TDF+3TC+DTG dengan penambahan 1
Koinfeksi TB TDF+3TC+EFV
tablet DTG 50 mg dengan jarak 12 jam
Perempuan yang
TDF+3TC+DTG dengan memahami
merencanakan kehamilan
TDF+3TC+EFV kewaspadaan pemakaian DTG pada
dan ibu hamil trimester
trimester 1*
ke-1
Ibu hamil trimester ke-2
TDF+3TC+DTG ** TDF+3TC+EFV
dan 3
selain tiga kondisi di atas TDF+3TC+DTG TDF+3TC+EFV ***
*
karena belum cukup bukti klinik untuk penggunaan DTG pada trimester 1, ** untuk menurunkan viral load lebih cepat,
***
untuk penggunaan EFV400 disesuaikan dengan ketersediaan

rekomendasi panli 2 Juli 2020

Interaksi Obat
• Selalu terjadi  bermakna atau tidak?
• Pertimbangkan manfaat >>>>>efek samping/interaksi
• Dahulukan obat-obatan yang life saving
• Waspadai obat-obatan “herbal” yang dikonsumsi pasien tanpa resep
dokter.
Terima kasih