Tatalaksana HIV-AIDS

dr. Achmad Zainudin Arif, SpPD

Bagian Ilmu Penyakit Dalam
Rumah Sakit Umum Karsa Husada Batu
Rencana Pembelajaran
• Skrining HIV
• Diagnosis HIV
• Tatalaksana saat masuk perawatan HIV
• Tatalaksana saat kunjungan follow up
• Pencatatan dan pelaporan layanan tes HIV dan perawatan HIV/ART

Tujuan Pembelajaran
• Dapat memberikan layanan tes HIV
• Dapat memberikan layanan terapi ART
• Melakukan pencatatan dan pelaporan
Prinsip Tes HIV  5C
1. Consent (persetujuan pasien)
• Cukup informasi singkat alasan di tes HIV
• Cukup verbal dan tidak perlu tanda tangan
• Definisi usia pada anak perlu mempertimbangkan banyak anak remaja sudah
tertular dan tidak mau diketahui orang tua/keluarga – pada anak usia < 18
tahun, ditentukan siapa yang menjadi wali jika tidak ada orang tua atau jauh
dari keluarga

2. Confidentiality (Kerahasiaan)  Permenkes 21/2013, Pasal 21

• Status HIV akan dibuka kepada :
• Yang bersangkutan
• Tenaga kesehatan yang menangani
• Keluarga terdekat dalam hal yang bersangkutan tidak cakap
• Pasangan seksual
Prinsip 5 C (lanjutan)
3. Counseling (konseling)
• Pasca tes HIV ditekankan pada menjelaskan arti tes dan rencana kerja
pengobatan
• Dilakukan oleh nakes – tidak tergantung konselor

4. Correct test result (hasil tes yang sahih)

5. Connect to care, prevention and treatment services (dihubungkan

dengan layanan Pengobatan Dukungan dan Perawatan serta
pencegahan)
• Memastikan bahwa semua hasil tes positive wajib mendapatkan akses
pengobatan ARV
Tindak Lanjut Pasca Tes
 Rekomendasi Indikasi ARV
Terapi ARV harus diberikan kepada semua ODHA tanpa melihat stadium klinis dan
nilai CD4 (sangat direkomendasikan, kualitas bukti sedang)

Terapi ARV harus dimulai pada semua ODHA yang hamil dan menyusui, tanpa
memandang stadium klinis WHO dan nilai CD4 dan dilanjutkan seumur hidup
(sangat direkomendasikan, kualitas bukti sedang)

PNPK HIV 2019

 Persiapan Pemberian ARV

Setelah Terapi IO jika Inisiasi ART

diagnosis HIV ada

• CD4 • Kreatinin/
• Skrining TB • Obat eGFR, dipstik
• HBsAg
urin
tuberkulosis • Hb
• Skrining sifilis • Obat
(pada MSM) • SGPT
• PPK toxoplasma
• dll

PNPK HIV 2019

 Kapan Mulai Memberikan Terapi ARV?
1. ODHA dengan infeksi oportunistik
Efek samping Sindrom pulih
Pengobatan dan
obat infeksi imun
pencegahan infeksi
oportunistik
Pemberian terapi ARV

TB: 2-8 minggu setelah OAT

CD4 < 50: sebelum 2 minggu setelah OAT
Infeksi/kondisi yg terapinya adalah ARV  lebih cepat
- CMV (cytomegalovirus)
- Diare karena Cryptosporodiasis
- Limfadenopati HIV/HIVAN/kardiomiopati HIV, etc
Meningitis kriptokokus  lebih lama, sesudah 4-6 minggu

PNPK HIV 2019

 Kapan Mulai Terapi ARV pada
Pasien dengan IO?
Infeksi oportunistik Rekomendasi
Pneumocystis pneumonia  ARV dimulai dalam 2 minggu setelah
diagnosis PCP
Ensefalitis Toxoplasma  ARV dimulai dalam 2-3 minggu
Kriptosporidiosis  Mulai ARV sebagai bagian dari terapi
IO
Meningitis kriptokokus  Tunda ARV hingga induksi antijamur
 4-6 minggu

PNPK HIV 2019

 Kapan Mulai Memberikan Terapi ARV?
2. ODHA tanpa infeksi oportunistik
Segera diberikan jika memenuhi indikasi setelah pasien SIAP
• Hari yang sama dengan diagnosis sampai 1 minggu
• Hasil pemeriksaan laboratorium lengkap tidak menjadi pra-syarat untuk
memulai terapi ARV
Ibu hamil: dapat diberikan pada hari yang sama (same day ARV)

Konseling pra-ARV
PNPK HIV 2019
 Rekomendasi
Paduan ARV Lini Pertama
Paduan TDF + 3TC (atau FTC) + EFV dalam bentuk
pilihan KDT
Paduan • AZT + 3TC + NVP
alternatif • AZT + 3TC + EFV
• TDF + 3TC (atau FTC) + NVP
• AZT + 3TC + EFV400 *
• TDF + 3TC (atau FTC) + EFV400 *

* Belum dapat direkomendasikan pada ibu hamil dan

ODHA yang menggunakan rifampisin PNPK HIV 2019
PNPK HIV 2019
NRTI & NNRTI

• Bekerja dengan menghambat enzim

reverse transkriptasi
• Menghambat enzim reverst transkriptase
langsung – NNRTI
• Mengganti asam amino – NRTI
• Merupakan prodrug
• Perlu masuk dalam metabolisme
mitokondria
• Mencegah RNA menjadi HIV -DNA
• Hasilnya :
– HIV tidak dapat masuk ke inti sel
– HIV tidak dapat menjadi bagian DNA
sel tubuh
Protease Inhibitor
• Menghamba enzim protease
• Virus tidak dapat mengumpulkan
protein pendukung
• Bagian HIV tidak dapat dipotong
menjadi bagian-bagian kecil
• HIV tidak dapat menyusun
tubuhnya sendiri setelah
membelah di pusat ruangan
pabrik
• Tidak mungkin membuat robot-
robot baru HIV
Integrase Strand Transfer Inhibitor
(INSTI)
• Menghambat integrasi DNA virus
ke DNA sel CD4 manusia
Monitoring lab
• Untuk efek samping obat dilakukan pada minggu ke 2, bulan 1, 3, 6
selanjutnya tiap 6 bulan atau tiap tahun jika dana tidak mencukupi
• Jika ada indikasi klinis efek samping yang timbul dapat diperiksan
sesuai indikasi
• Monitoring keberhasilan pengobatan ARV dilakukan pada bulan ke 6,
12 dan selanjutnya tiap tahun
• Untuk pemeriksaan CD4 dilakukan bulan ke 6, 12 selanjutnya tidak
diperlukan lagi
Efek Samping ARV
• Efek samping dimiliki oleh semua obat TIDAK hanya ARV
• Perlu di waspadai dan dikuasai JANGAN di takuti
• Rata2 timbul dalam 2 – 4 minggu pertama
• Dapat menjadi penghalang dari kesuksesan terapi
• Gejala yang tampil perlu dibedakan dengan penyebab lain seperti
penyakit infeksi, IRIS dll
• Jika terjadi efek samping JANGAN terfokus hanya pada ARV, cari
kemungkinan efek samping dari obat lain
• Dapat menjadi penyebab penting pada kasus non adherence
Efek samping
Prinsip Penanganan Toksisitas Obat
• Tentukan beratnya toksisitas
• Evaluasi semua obat yang dipergunakan (ARV atau non-ARV)
• Pertimbangkan gejala yang timbul disebabkan oleh proses penyakit (mis, hepatitis yg
menimbulkan ikterus)
• Tangani efek samping sesuai beratnya
• Derajat 4 (mengancam jiwa): hentikan obat ARV
• Derajat 3 (berat): substitusi obat
• Derajat 2 (sedang): Lanjutkan ARV atau substitusi
• Derajat 1 (ringan): Tidak perlu ganti terapi
• Pada kasus yang ringan – perlu memotivasi pasien agar terus minum obat
• Jika memberikan obat untuk mengurangi gejala pertimbangkan ada tidaknya interaksi
obat
 Prinsip Penanganan Toksisitas Obat : tentukan
derajat toksisitas
Derajat hiperglikemi
• Derajat 1: 116 – 160 mg/dL
• Derajat 2: 161 – 250 mg/dL
• Derajat 3: 251 – 500 mg/dL
• Derajat 4: > 500 mg/dL
Derajat gangguan trigliserida
Derajat gangguan enzim hati
• Derajat 1: 200 – 399 mg/dL
• Derajat 1: 1,5 – 2,5 x nilai normal tertinggi
• Derajat 2: 400 – 750 mg/dL
• Derajat 2: > 2,5 – 5 x nilai normal tertinggi
• Derajat 3: 751 – 1200 mg/dL
• Derajat 4: > 1200 mg/dL • Derajat 3: >5 – 10 x nilai normal tertinggi
• Derajat 4: > 10 x nilai normal tertinggi
 Prinsip Penanganan Toksisitas Obat : tentukan
derajat toksisitas
Derajat Anemi
Derajat Mual :
• Derajat 1: 8 – 9,4 g/dL Derajat ruam kulit
• Derajat 1: ringan atau kadang 2
• Derajat 2: 7 – 7,9 g/dL • Derajat 1: eritema, pruritus
2-3x/hari atau muntah ringan < 1
• Derajat 3: 6,5 – 6,9 g/dL • Derajat 2: ruam makulopapular
• Derajat 4: < 6,5 g/dL minggu
difus atau deskwamasi kering
• Derajat 2: sedang atau persisten atau
• Derajat 3: vesikulasi atau
4-5x/hari atau muntah > 1 minggu
deskwamasi basah atau ulserasi
• Derajat 3: muntah berat
• Derajat 4: mengenai membran
makanan/minuman dalam 24 jam atau
mukosa atau Steven-Johnson, TEN,
hipotensi ortostatik atau perlu cairan iv
eritema multiforme, dermatitis
• Derajat 4: shock hipotensi atau perlu
exfoliativa
MRS
Anemi berat (ZDV)
Transfusi diberikan untuk:
Jika terjadi penurunan Hb yang signifikan (< 7 g/dL): • memperbaiki perfusi oksigen jaringan
• Mengurangi beban kerja jantung dan pernafasan
STOP ZDV Subtitusi dengan TDF
Transfusi target Hb>10g/dL
Transfusi darah, jika Hb < 8 g/dL Perhitungan kebutuhan darah (dalam mL):
• Packed Red Cell: 3 x (10-Hb pasien) x Berat Badan
• Whole Blood: 6 x (10-Hb pasien) x Berat Badan
Penanganan Drug Rash
• Dosis eskalasi
• Jika tidak menyerang mukosa bisa diteruskan dengan observasi ketat
• Subsitusi atau stop jika berat
• Antihistamin tidak bermanfaat
Penatalaksanaan Nausea
• Hindari makanan berlemak, gorengan
• Makan dalam jumlah sedikit tetapi sering
• Minum jahe dalam bentuk apapun
• Mint dan/atau simethicone untuk gas/kembung
• Bila perlu antiemetik (mis. prochlorperazine 10mg 2 – 3 x/hari)
• Bila nausea dapat diantisipasi, dilakukan penyesuaian jumlah pil (penurunan) jika klinis
memungkinan atau lorazepam 0.5mg 30 menit sebelum minum obat
• Pastikan simptom menurun dalam bulan pertama
• Jangan stop obat sebelum minta pendapat ahli
• Tidak perlu supplemen/vitamin atau obat yang kurang penting
Resistensi Insulin: Terapi
• Hati-hati utk menggunakan PI utk pasien dgn pre-existing diabetes
atau mempunyai faktor risiko yg bermakna.
• Substitusi PI dgn NNRTIs1,2 atau abacavir3, jika potensi rejimen dapat
dipertahankan
• Terapi diabetes mellitus: sama dgn terhadap non-Odha
• Skrining terhadap resistensi insulin?
Dislipidemi: Terapi
• Sering membaik dengan mengeluarkan obat penyebab dari paduan
• Terapi dgn fibrates dan/atau statin sering diperlukan
• Hati-hati akan interaksi obat, risiko miositis
Penanganan Hepatoksisitas
• Hentikan obat penyebab hepatotoksik : Jangan gunakan NVP dalam PEP
• Hindari obat hepatotoksik dalam koinfeksi
• Hepatoprotektor tidak berguna
• Atasi gejala karena hepatotoksik
 Pemantauan Toksisitas dan pilihan
substitusi
ARV Tipe toksisitas Pilihan substitusi
TDF Disfungsi tubulus renalis AZT  
Sindrom Fanconi  
Menurunnya densitas mineral tulang
Asidosis laktat atau hepatomegali dengan
steatosis
Eksaserbasi hepatitis B (hepatic flares) Gunakan alternatif obat
hepatitis lainnya seperti
entecavir
AZT Anemia atau neutropenia berat,
miopati, lipoatrofi atau Lipodistrofi
Intoleransi saluran cerna berat TDF
Asidosis laktat atau hepatomegali dengan
steatosis

PNPK HIV 2019

PNPK HIV 2019
ARV Tipe toksisitas Pilihan substitusi
EFV Toksisitas SSP persisten NVP
(seperti mimpi buruk, Pertimbangkan penggunaan EFV dosis rendah
depresi, kebingungan, (400 mg/hari) atau
halusinasi, psikosis) subsitusi dengan NVP.
Jika pasien tidak dapat mentoleransi NVP dan
Hepatotoksisitas EFV, gunakan RPV. Jika tidak dapat juga, gunakan
Kejang LPV/r

Hipersensitivitas obat,
Ginekomastia pada pria

NVP Hepatotoksisitas EFV

Pertimbangkan penggunaan EFV dosis rendah
Hipersensitivitas obat (400 mg/hari)
Jika pasien tidak dapat mentoleransi NVP dan
EFV, gunakan RPV. Jika tidak dapat juga, gunakan
LPV/r

PNPK HIV
PNPK2019
HIV 2019
 IRIS : Definisi

• Immune Reconstitution Inflamatory Syndrome (IRIS)/Sindrom Pulih

Imun

• Reaksi inflamasi paradoks terhadap antigen asing (hidup atau mati)

pada pasien yang telah diberikan ART dan telah terjadi perbaikan
respon imun terhadap antigen tersebut.
Timbulnya IRIS

• Tidak terkait dengan rejimen ARV yang diberikan

• Peningkatan CD4 tidak selalu berkorelasi dengan timbulnya IRIS
• Hal yang pasti terjadi adalah restorasi dan redistribusi dari CD4
memory
• Terkait dengan nilai CD4 pada waktu memulai ARV – semakin rendah
nilai CD 4semakin besar kemungkinan timbulnya IRIS
• Terkait dengan banyaknya antigen baik dari HIV itu sendiri maupun
antigen lain
 Insiden IRIS
• Insiden IRIS sekitar Rata – rata 17 – 23%
• Insiden IRIS associated disease berbeda-beda untuk tiap penyakit
• Insiden TB/MAC- asosiasi IRIS sekitar 20-25 %
• Insiden BCG- asosiasi IRIS sekitar 15%
• Hepatic flare pada Hep B/C sekitar 25%
• CMV terjadi sekitar 30%
• Criptococcus terjadi sekitar 19%
Alur Evaluasi Terapi ARV
Regimen ARV Lini Kedua

PNPK HIV 2019

 Pasien remaja dan dewasa yang belum
pernah menggunakan ARV sebelumnya
Kondisi Regimen Pilihan Regimen Alternatif
TDF+3TC+DTG dengan penambahan 1
Koinfeksi TB TDF+3TC+EFV
tablet DTG 50 mg dengan jarak 12 jam
Perempuan yang
TDF+3TC+DTG dengan memahami
merencanakan kehamilan
TDF+3TC+EFV kewaspadaan pemakaian DTG pada
dan ibu hamil trimester
trimester 1*
ke-1
Ibu hamil trimester ke-2
TDF+3TC+DTG ** TDF+3TC+EFV
dan 3
selain tiga kondisi di atas TDF+3TC+DTG TDF+3TC+EFV ***
*
karena belum cukup bukti klinik untuk penggunaan DTG pada trimester 1, ** untuk menurunkan viral load lebih cepat,
***
untuk penggunaan EFV400 disesuaikan dengan ketersediaan

rekomendasi panli 2 Juli 2020

 Secara singkat
1. Ada kecurigaan infeksi oportunistik, spt TB?
2. Sudah dalam pengobatan TB?
3. Ibu hamil trimester 1 atau merencanakan
KDT TLE
kehamilan?

Jika tidak ada kondisi di atas

dan KDT TLD
Ibu hamil trimester 2 dan 3
Pasien remaja dan dewasa yang dalam
terapi ARV lini pertama
Kondisi Rekomendasi
Tidak dapat mentoleransi obat
EFV atau NVP, serta tidak substitusi dengan DTG
dapat menggunakan RPV
VL >1000 kopi/mL switch (ganti regimen) ke lini 2
Pasien dalam terapi lini 1
Teruskan regimen sebelumnya
minimal 6 bulan dengan klinis
VL 200-1000 kopi/mL dan ulang viral load dalam 3
baik  periksakan viral load
bulan
(VL)
VL tak terdeteksi sd
Teruskan regimen sebelumnya
<200 mL

rekomendasi panli 2 Juli 2020

Rekomendasi lini ke-2
(remaja dan dewasa)
Jika lini 1 menggunakan HBV Pilihan lini 2
TDF+3TC+DTG*
AZT+3TC/FTC+EFV/NVP +/-
TDF+3TC+LPV/r**
AZT+3TC+DTG*
-
AZT+3TC+LPV/r**
TDF+3TC/FTC+EFV/NVP
TDF+AZT+3TC+DTG*
+
TDF+AZT+3TC+LPV/r**
- AZT+3TC+LPV/r**
TDF+3TC+DTG
+ TDF+AZT+3TC+LPV/r**
*
penambahan 1 tablet DTG 50 mg dengan jarak 12 jam jika digunakan bersama rifampisin
**
dosis ganda LPV/r jika digunakan bersama rifampisin
rekomendasi panli 2 Juli 2020
Rekomendasi lini ke-3
(remaja dan dewasa)

Jika lini 2 menggunakan HBV Pilihan lini 3

AZT/TDF+3TC/FTC+LPV/r - DTG+DRV/r

TDF+AZT+3TC+LPV/r + DTG+DRV/r+TDF+3TC/FTC

rekomendasi panli 2 Juli 2020

Rekomendasi pencegahan pasca paparan
HIV okupasional dan kekerasan seksual

Regimen

Pilihan TDF+3TC+DTG

TDF+FTC/3TC+LPV/r
TDF+3TC+EFV
Alternatif AZT+3TC+DTG
AZT+3TC+LPV/r
AZT+3TC+EFV

rekomendasi panli 2 Juli 2020

Rekomendasi HIV dan COVID 19
• Pasien HIV yang stabil dalam terapi ARV direkomendasikan untuk mendapatkan vaksin COVID19
• Memastikan suplai ARV stabil untuk setiap ODHA dalam perawatan
• Peresepan multi bulan
• Pengiriman ARV
• Penundaan penggantian obat ARV pada kondisi selain gagal virologis dan toksisitas obat
• Tidak direkomendasikan untuk mengganti obat ARV pada regimen yang diduga efektif untuk terapi
COVID19
• Telemedicine untuk menggantikan pelayanan tatap muka
• Rujukan ke rumah sakit yang melayani COVID19 bila didapatkan gejala mengarah ke COVID pada
saat telemedicine
• Terapi ARV tetap dilanjutkan sesuai rekomendasi HIV umum pada kondisi infeksi COVID19
• Tatalaksana COVID19 pada ODHA sama dengan tatalaksana COVID19 pada populasi umum
• Selalu disiplin melaksanakan protokol kesehatan
Terima Kasih