Post Dura Puncture Headache

(PDPH)
dr Buyung Hartiyo Laksono SpAn.KNA.FIP
Pendahuluan
• Pertama kali dikemukakan oleh August Karl Gustav Bier (1898)
• Nyeri kepala setelah proses terapeutik dan diagnostik diruang epidural dan
arachnoid

Menyuntikkan cocaine 10-15

mg pada ruang
subarachnoid 7 pasien,
termasuk dirinya dan asisten

6 orang
mendeskripsikan
kejadian nyeri kepala
Insidensi
• Komplikasi no 3 setelah komplikasi ibu dan bayi
• Pada awal tahun 1900 hampir 66 % kejadian, pada tahun 1956
kejadian 11 % ( spinal 24 G dan 26 G)
• Postdural puncture headache berkembang dari 16%–86% kasus
setelah mencoba blok epidural dengan jarum ukuran besar
• Diperkirakan antara 30-50% setelah lumbal pungsi diagnostik atau
terapeutik, 0-5% setelah anestesi spinal, dan hingga 81% setelah
pungsi dural yang tak disengaja selama insersi epidural pada ibu
hamil.
Anatomi Sagital Lumbar Spina

Urutan lapisan
dan ruang jika
kita lakukan
insersi jarum
Patofisiologi
• Teori pertama menyebutkan bahwa kebocoran yang berkelanjutan dari cairan serebrospinal menyebabkan
berkurangnya cairan dari kompartmen intrakranial
• Teori yang kedua menyebutkan bahwa kebocoran cairan serebrospinal menyebabkan terjadinya hipotensi
intrakranial, yang menyebabkan tubuh berkompensasi dengan melakukan vasodilatasi

Tekanan negative epidural akan

membuat aliran CSF ke epidural space

Terjadi efek tarikan ke meningen

Patofisiologi
Mekanisme Nyeri
• Traksi saraf C1,C2,C3 • Nyeri Leher dan Bahu
• Traksi N V • Nyeri Frontal
• Traksi N IX N X • Nyeri Occipital
• Kompensasi vasodilatasi • Nyeri ↑TIK

• Diplopia, Photopobia
• Gangguan N VI • Penurunan
• Gangguan N VIII pendengaran,
Gangguan
keseimbangan
Diagnosis

Postural provocation
Imaging Pada PDPH Penyengatan Kontras
Predisposisi Factor
• Multiple attempt
• Sudut dari arah jarum
• Ukuran jarum
• Tipe tip jarum
• Tehnik penarikan trokar dan stylet
• Dehidrasi
• BMI < 30 dan > 30, Obstetric case
• Riwayat PDPH sebelumnya
Sudut Arah Jarum
Sudut lebih besar maka dapat dapat menghasilkan
mekanisme flap penutup ( margin section )
Needle Tip
Tehnik Penarikan Stylet
Bagaimana dengan arah bevel?
• Banyak hasil penelitian yang berbeda
• Apakah pararel (longitudinal) atau perpendicular (tranverse)
Manajemen PDPH
• Konservatif: Tirah baring, Rehidrasi dan Abdominal Binder

• Farmakologis: Obat-obatan

• Intervensi: Acupuncture, Sphenopalatina Ganglion Block, Occipital

Nerve Block, Epidural Morphine, Epidural Fluid Administration

• Definitif: Epidural Blood Patch, Operatif Repair Dura

Terapi Konservatif
• Tirah baring supine, akan membuat tekanan intracranial lebih
seimbang, menurunkan kebocoran, tetapi tidak disarankan terlalu
lama karena bisa meningkatkan kejadian DVT
• Rehidrasi bisa dilakukan oral atau iv
• Pemakaian abdominal binder akan meningkatkan tekanan abdominal
yang diteruskan ke ruang epidural. Tetapi menimbulkan rasa yang
kurang nyaman
Posturing dan TIK
Terapi Farmakologi
• Analgetik: Paracetamol, NSAID sampai derivat morfin (tergantung
VAS) sebaiknya multimodal analgesia
• Caffein: Merupakan vasoaktif serebral. Diberikan bisa oral, IM atau IV.
Dosis oral 300 mg perhari (maks 900 mg). Jika ibu menyusui bayi
premature cukup 200 mg. Diberikan 24 jam saja. Hati-hati kejadian
aritmia dan HT
• Gabapentin: Menurunkan nyeri, mual dan muntah. Dosis 900 mg
perhari, bertahap dosis. Hati-hati efek depresan.
• ACTH dan analog (DDAVP, Consytropin): bisa oral, iv atau IM.
Rekomendasi tidak kuat
Terapi Farmakologi
• Sumatriptan: Serotonin 1-d reseptor agonis (vasoaktif
serebral) Obat mahal dan sakit pada tempat suntikan. Dosis 6
mg SC. Efek samping gangguan jantung. Rekomendasi tidak
kuat
• Obat lain: Teofilin, Ondansetron rekomendasi juga tidak kuat.

Terapi farmalogis hanya mengurangi gejala sementara dan

mengontrol serebral vasodilatasi
 Mekanisme
Terapi Intervensi SGB Block
SG terletak di fossa
pterigopalatina • Orientasi arah: Pararel processus
zygomaticus
• Depth: Mandibular notch
• Dorong sampai resistensi pada tip
dibelakang concha medial
Anatomi Target
SGB Block
• Bisa menggunakan cotton tip
applicator (B) atau kateter tip (A)
• Lokal anestesi lidokain 2%, 4%
atau 10%
• Volume 2-3 cc tiap lubang nares
• Ditunggu 5-10 menit
• Gejala berkurang dalam 30
menit

minimally invasive, with minimal side effects, and produces good and rapid analgesia
Occipital Nerve Block
 GON d LON Block
• Berbagai tehnik identifikasi
• Lokal anestesi dan steroid
• Masing-masing 3 cc (lateral dan
medial land mark, perpendicular
landmark)
• Cukup efektif mengurangi gejala
Epidural Blood Patch
• Lakukan ditempat tusukan awal
• Optimal 48 jam setelah kejadian
• 20 cc darah
• Tindakan harus steril
• Dapat diulang 24 jam
• Istirahat dulu pasca EBP
Rangkuman
PDPH Self Limiting
• Berkurang 50 % pada 4 hari dengan terapi konservatif
• Berkurang 80% pada 7 hari dengan terapi konservatif
• Tanpa terapi bisa diatas 1 minggu
• 14 hari biasanya sudah “free pain”
• Ada laporan bisa 6 minggu, jika tatalaksana “acute pain” tidak baik
TERIMA KASIH……

Stress and Pain Free Management