POST DURAL PUNCTURE HEADACHE

1. Definisi
Postdural puncture headache (PDPH) adalah komplikasi utama dari anestesi
neuraxial yang dapat terjadi setelah anestesi spinal dan dengan dural puncture
selama epidural anestesi.1 Postdural puncture headache (PDPH) merupakan
penyebab iatrogenik dari morbiditas pasien pada anestesi yang modern seperti
sekarang ini, manajemen rasa sakit setelah memblok epidural dan tulang
belakang. Melakukan anestesi epidural atau spinal atau diagnostik myelogram
dapat menghasilkan PDPH yang sangat khas. Hal ini dapat terjadi segera atau
selama 48 jam pasca dilakukan prosedur anestesi.2

2. Anatomi
a) Anatomi duramater spinal
Duramater spinal adalah lanjutan dari duramater serebral yang
berbentuktuba dan memanjang mulai dari foramen magnum hingga segmen
kedua darisakrum. Duramater spinal berisi medula spinalis dan serabut saraf
yangmenembus duramater spinal tersebut. Duramater adalah jaringan ikat padat
yangterdiri dari serabut kolagen dan serabut elastin. Secara umum gambaran
serabutkolagen dari duramater spinal memiliki arah longitudinal. Hal ini
didukung oleh beberapa penelitian histologi tentang duramater. Berdasarkan hal
ini lebihdirekomendasikan penusukan jarum sejajar dengan arah serabut
duramater daripada tegak lurus dengan arah serabut duramater. Penusukan
dengan orientasi bevel sejajar arah serabut duramater akan meminimalisir
robekan yang terbentuk pada duramater sedangkan penusukan dengan orientasi
bevel tegak lurus arah serabut duramater akan menyebabkan robekan yang lebih
besar.4
b) Liquor Cerebrospinal (LCS)
Liquor Cerebrospinal diproduksi oleh plexus choroideus dan sebagian kecil
diproduksi diluar plexus choroideus. Setiap harinya LCS diproduksi sekitar 500
ml (0,35 ml/menit). Volume LCS pada orang dewasa adalah sekitar 150 ml
dimana setengahnya berada di intracranial. Tekanan LCS di daerah lumbar (L)
 saat posisi berbaring berkisar antara 5 15 cm H2O sedangkan saat posisi
berdiri berkisar meningkat hingga 40 cm H2O.4

3. Patofisiologi
a) Traksi meningeal
Pentingnya memahami mengenai patofisiologi pada PDPH adalah ketika
mempertimbangkan pengobatannya. Penurunan CSF yang berkelanjutan akibat
dari penusukan dural mengakibatkan kehilangan cairan dari ruang intracranial,
penuruan CSF menyebabkan kehilangan bantalan antara otak dengan tulang
kepala dan hal ini menyebabkan nyeri kepala, kondisi saat berdiri meningkatkan
kualitas nyeri. Pengobatan pada PDPH ini berarti berdasarkan meminimalisir
penurunan CSF, meningkatkan CSF atau translokasi CSF dari spinal ke ruang
intracranial.5
b) Cerebral vasodilatasi
Teori kedua penurunan CSF yang berkelanjutan akibat dari penusukan
dural menyebabkan hipotensi dan mengakibatkan vasodilatasi pada cerebral.
Pada PDPH seperti kondisi migraine, pada penelitian menggunakan MRI
meningkatnya aliran darah cerebral pada pasien PDPH, sehingga untuk
menurunkan gejala tersebut dengan mengembalikan cairan volume intracranial,
tetapi menggunakan vasokonstriksi cerebral juga dapat menurunkan gejala. 5

4. Gejala Klinis
PDPH terasa nyeri berdenyut dengan lokasi frontal, fronto-temporal,
oksipital frontal-oksipital.1,2 Biasanya, sakit kepala diperburuk dengan duduk
atau berdiri, dan berkurang dengan berbaring. Menurut Klasifikasi Internasional
Headache Disorders kriteria untuk diagnosis PDPH, sakit kepala berkembang
 dalam waktu 5 hari setelah pungsi dural dan menghilang secara spontan dalam
waktu 1 minggu, atau hingga 48 jam setelah patch darah epidural.1

Sakit kepala dapat disertai dengan kekakuan leher,1 gejala nonspesifik

lainnya dapat terjadi seperti mual, muntah, keluhan mata seperti fotofobia dan
diplopia, dan keluhan pendengaran seperti tinnitus dan hyperacusis.2 Kasus
pertama diplopia setelah pungsi dural dilaporkan oleh Quincke lebih dari 100
tahun yang lalu. Diplopia atau ekstraokular kelumpuhan otot setelah pungsi dural
telah dilaporkan, terutama di bidang neurologi dan oftalmologi. Karena
tampaknya ada sebuah periode jendela sebelum memanifestasikan diplopia
setelah pungsi dural, pasien dan dokter tidak selalu percaya bahwa gejala
sekunder untuk pungsi dural, terutama ketika itu terjadi setelah resolusi PDPH.
Diplopia biasanya terjadi 4-10 hari setelah pungsi dural tetapi dapat
bermanifestasi sebagai terlambat 3 minggu. Pemulihan penuh secara umum
dapat diharapkan di 2 minggu sampai 8 bulan, meskipun kasus permanen jarang
dipublikasikan.2

Namun, studi terbaru menunjukkan bahwa PDPH terjadi dalam waktu 3

hari setelah pungsi dural, dan sampai 29% dari pasien sakit kepala sebagai satu-
satunya gejala. Jarang, sakit kepala bisa berlangsung selama berbulan-bulan atau
bahkan bertahun-tahun. Sakit kepala postpartum sangat umum, berkembang di
39% dari wanita, dan ketegangan dan sakit kepala migrain lebih sering terjadi
pada wanita hamil dibandingkan yang tidak hamil. Oleh karena itu, ketika
mendiagnosis PDPH pada pasien obsetri, penting untuk menyingkirkan
penyebab lain dari sakit kepala, seperti sakit kepala fungsional. Kurang sering
komplikasi pungsi dural disengaja termasuk ensefalopati reversibel,
pneumocephalus, dan hematoma subdural. Oleh karena itu, ketika tanda-tanda
neurologis atau perubahan karakteristik sakit kepala seperti sakit kepala non-
postural terjadi, etiologi serius harus dikeluarkan seperti hematoma subdural,
trombosis serebral, dan ensefalopati reversibel.1

5. Faktor Resiko
a) Pada pasien
 Faktor risiko dari PDPH yang telah banyak diketahui usia muda, jenis
kelamin perempuan, dan kehamilan. Orang dewasa muda beresiko lebih tinggi
terkena kondisi ini dari orang yang lebih tua (14% vs 7%) karena dengan
bertambahnya usia, dura mungkin kurang elastis dan cenderung terbuka. 1
Insiden PDPH tertinggi antara 18 dan 30 tahun usia dan penurunan pada anak-
anak muda dari 13 tahun dan orang dewasa yang lebih tua dari 60 tahun. 2
Perempuan, terutama selama kehamilan, dianggap pada peningkatan risiko untuk
PDPH. Insiden yang tinggi dapat dikaitkan dengan peningkatan kadar estrogen,
yang mempengaruhi elasitas pembuluh darah otak, sehingga meningkatkan
distensi pembuluh darah dalam menanggapi CSF hipotensi. Faktor risiko lain
untuk PDPH adalah persalinan pervaginam. Mendorong upaya selama tahap
kedua dapat meningkatkan ukuran lubang dan CSF kehilangan dural.1

Beberapa bukti menunjukkan bahwa pasien obesitas memiliki insiden

penurunan PDPH. Peningkatan tekanan epidural diamati pada obesitas
dibandingkan dengan pasien tipis dapat mengurangi gradien tekanan dari ruang
intratekal ke ruang epidural, mengurangi hilangnya CSF.1 Insiden lebih besar
pada pasien dengan wanita massa tubuh index. rendah yang mengalami obesitas
atau obesitas mungkin memiliki insiden penurunan dari PDPH. Insiden
penurunan ini disebabkan oleh peningkatan intra abdominal yang dapat
bertindak sebagai perut pengikat membantu untuk menutup cacat di dura dan
penurunan hilangnya CSF. Wanita yang lebih muda mungkin berada pada risiko
yang lebih besar karena peningkatan elastisitas serat dural yang memelihara
dural paten cacat dibandingkan dengan dura kurang elastis pada pasien tua. 2
Namun, sekali lagi, studi retrospektif telah mengungkapkan hasil yang
bertentangan. Dalam review retrospektif dari catatan dari 125 wanita ibu
melahirkan dengan pungsi dural disengaja atau PDPH, Miu et al. tidak
menemukan bukti bahwa perempuan dengan indeks massa tubuh yang tinggi
(BMI) lebih kecil kemungkinannya untuk mengembangkan PDPH atau
memerlukan patch darah epidural. Sebaliknya, dalam tinjauan retrospektif dari
518 wanita ibu melahirkan yang mengalami pungsi dural disengaja, Peralta et al.
melaporkan bahwa kejadian PDPH pada ibu melahirkan dengan BMI 31,5 kg /
 m2 (39%) lebih rendah dibandingkan pada mereka dengan BMI <31,5 kg / m2
(56%; perbedaan = -17%, 95% CI -7% ke -26%, P = 0,0004). Namun, BMI tidak
mempengaruhi keparahan PDPH atau kebutuhan untuk patch darah epidural.1

Dalam review grafik retrospektif dari 153 pasien yang menerima kateter
epidural melalui jarum 17-gauge Tuohy untuk pengambilan sampel CSF terus
menerus, Dodge et al. meneliti efek dari merokok pada risiko PDPH dan
menemukan bahwa perokok memiliki insiden lebih rendah dari PDPH
dibandingkan dengan non-perokok (13,7% vs 34,1%, P = 0,009).1

Pasien dengan sakit kepala sebelum pungsi lumbal dan riwayat PDPH
juga ada peningkatan risiko. Ada hubungan antara diagnosis migrain sakit kepala
dan peningkatan kejadian PDPH setelah anesthesia. Faktor lain yang penting
adalah pengalaman dari orang yang melakukan prosedur yang mengarah ke
tusukan dari duramater.2
b) Desain Jarum, Ukuran, Dan Arah
Jenis dan ukuran jarum juga faktor penting dalam PDPH, mengingat
bahwa penelitian jelas menunjukkan bahwa tusukan dural lebih besar
mengakibatkan insiden yang lebih tinggi dari kondisi ini. Jarum Cutting
(Quincke jarum) terkait dengan insiden yang lebih tinggi dari PDPH
dibandingkan dengan menumpulkan atau jarum pencil-point (Sprotte dan
Whitacre jarum). Schmittner et al. dan Gisore et al. menegaskan kejadian secara
signifikan lebih rendah dari PDPH dengan jarum pencil-point dibandingkan
dengan Quincke memotong jarum dalam studi yang sama (1,7% vs 6,6%, P =
0,02 dan 4,5% vs 24,2%, P = 0,042). Sebuah modifikasi dari Quincke (Atraucan)
jarum juga tersedia, dengan titik pemotongan dan bevel ganda untuk memotong
lubang dural kecil dan kemudian melebarkan itu. Beberapa studi telah
mengkonfirmasi bahwa lebih besar jarum, semakin besar kejadian PDPH.
Dengan jarum Quincke, insiden dan keparahan dari PDPH secara langsung
berkaitan dengan ukuran jarum. Efek yang sama dapat terjadi dengan jarum
pencil-point.1
Faktor yang berhubungan dengan jarum lain yang menyebabkan insiden
mengurangi PDPH adalah orientasi jarum bevel sejajar dengan sumbu panjang
tulang belakang, yang mengakibatkan gangguan penurunan serat dural. Orientasi
bevel longitudinal ini memisahkan serat dural daripada memotong dural, yang
memfasilitasi penutupan lubang dural pada penarikan jarum. Orientasi
membujur dari bevel jarum telah dikonfirmasi untuk mengurangi risiko PDPH
dibandingkan dengan penyisipan tegak lurus. Mengenai arah bevel jarum Tuohy,
Norris et al. melaporkan insiden penurunan PDPH ketika bevel memasuki ruang
epidural sepanjang sumbu panjang tulang belakang dan kemudian diputar 90
derajat sebelum memasukkan kateter dibandingkan dengan menjaga pendekatan
tegak lurus.1
Diameter dari jarum yang menembus duramater tulang belakang dan
desain ujung, cutting-edge atau pencil-point, yang dua aspek utama yang
menentukan kejadian akhirnya PDPH. Dari jenis jarum yang sama, 29g (19%)
dibandingkan dengan 25G Quincke jarum (17%) menyebabkan tidak ada
pengurangan kejaidian PDPH. Demikian pula, baik 25G dan 26G Quincke jarum
memiliki insiden yang sama PDPH (8-9%), tetapi di perbandingan, 24g Sprotte
non-cutting hasil ujung jarum dalam kejadian secara signifikan lebih rendah
(1,5%). Pasien yang menerima anestesi spinal dengan jarum 27G Quincke
menderita secara signifikan lebih sering dari PDPH (6,6%) dibandingkan dengan
pencil-point 27G jarum (1,7%). Pada perempuan bidang obsetri, 25G Quincke,
27G Quincke dan 27G Whitacre jarum spinal masing-masing menghasilkan
8,3%, 3,8% dan 2,0% dari PDPH, dan 10% di 25G Quincke dan tidak ada di
24G yang Gertie Marx jarum spinal. Untuk pasien non-obsetri, insiden dari
PDPH untuk 27G Quincke dan 27G Whitacre jarum tulang belakang adalah
2,7% dan 0,37%. Namun, pada 33% pasien melaporkan PDPH, tidak ada
statistik perbedaan signifikan yang ditemukan antara Spinocan 22G jarum bevel
tajam atau Whitacre 22G jarum pencil-point. Untuk 26G Eldor jarum tulang
belakang, ditemukan untuk menjadi lebih baik (0%) dari 25G Quincke jarum
spinal (8,3%) untuk bedah sesar untuk menurunkan kejadian PDPH. Pada pasien
anak, 5% di 26G yang Atraucan dan 4% di jarum spinal 27G Whitacre
dikembangkan PDPH setelah anestesi spinal untuk operasi subumbilical, dan
jarum pencil-point menyebabkan kejadian berkurangnya PDPH dibandingkan
 dengan pemotongan titik jarum: 0,4% dibandingkan 4,5%, masing-masing.
Vallejo dan rekan membandingkan kejadian PDPH dalam lima jarum tulang
belakang dan menemukan bahwa PDPH adalah 5%, 8,7%, 4%, 2,8%, dan 3,1%
untuk 26G Atraucan, 25G Quincke, 24g Gertie Marx, 24g Sprotte, dan 25G
Whitacre jarum, masing-masing pada pasien Obstetri. Tabel di bawah ini
merangkum kejadian PDPH pada jarum spinal yang berbeda.3

6. Pencegahan
Pada penelitian menemukan advokasi peran strategi lain dalam
mengurangi kejadian PDPH. Disengaja injeksi intratekal saline (5 ml) sebelum
pemberian spinal bupivakain hiperbarik rasa sakit dan perawatan sebagai
pendekatan preventif adalah cara yang efektif dan sederhana untuk
meminimalkan PDPH pada pasien menjalani operasi caesar (kejadian adalah 2%
berbanding 16% tanpa profilaksis). Kateterisasi spinal dengan kateter epidural
dapat digunakan untuk mencegah kebocoran tambahan CSF, dan kemudian
mencegah PDPH. Preventif dengan menggunakan morfin epidural 3mg
diberikan setelah akhir anestesi dan 3 mg diberikan pada hari berikutnya
berkurang kejadian PDPH dari 48% menjadi 12%. Menggunakan profilaksis
frovatriptan 2,5 mg / diet selama 5 hari nyata menurun terjadinya dari PDPH.
 Metode lain seperti pemberian profilaksis kafein, magnesium, aminofilin,
deksametason, atau infus cairan intravena semua tidak dapat mengurangi insiden
dari PDPH.3
7. Klasifikasi

8. Penatalaksanaan
a) Konservatif
Tindakan konservatif pertama 24 sampai 48 jam dianggap strategi manajemen
awal, karena lebih dari 85% dari PDPH sembuh dengan pengobatan konservatif.
Langkah-langkah ini termasuk istirahat, hidrasi intravena, suplemen kafein, dan
obat-obatan analgesik. Jelas, istirahat dalam posisi terlentang dapat
meningkatkan gejala PDPH, meskipun tidak ada bukti untuk pencegahan atau
pemulihan lebih cepat. Kadang-kadang, posisi tengkurap mengurangi PDPH
karena peningkatan hasil tekanan intra-abdomen meningkat tekanan CSF.
Hidrasi oral telah menjadi terapi populer untuk PDPH, meskipun tidak ada bukti
bahwa hidrasi agresif yang bermanfaat pada pasien dengan asupan cairan
normal. Namun, dehidrasi harus dihindari untuk membatasi efeknya
memperparah pada beratnya PDPH. Sejak kafein pertama kali digunakan
sebagai agen terapi untuk PDPH pada tahun 1949, banyak peneliti
 merekomendasikan kafein sebagai pilihan terapi. Kafein meningkatkan
vasokonstriksi serebral dengan memblokir reseptor adenosin dan mengarah ke
produksi CSF ditambah dengan merangsang pompa natrium-kalium. Mathew
dan Wilson menunjukkan penurunan aliran darah otak setelah pemberian
intravena kafein benzoat untuk pengobatan PDPH. Kafein adalah plasebo unggul
untuk menghilangkan rasa sakit di PDPH. Namun, mengakibatkan sementara,
bantuan non-berkelanjutan sakit kepala dan tidak mengurangi kebutuhan untuk
patch darah epidural. Methylxanthine lain, teofilin, juga merupakan
vasokonstriktor otak dan meningkatkan keparahan nyeri mencetak lebih dari
acetaminophen plasebo dalam studi acak. Gabapentinoids mirip dengan struktur
endogen neurotransmitter asam-amino-butirat gamma, tetapi mekanisme yang
tepat mereka untuk mengobati PDPH tidak jelas. Beberapa aktivitas mereka
dapat memodulasi pelepasan neurotransmitter rangsang melalui interaksi dengan
saluran kalsium. Gabapentin efektif menurunkan skor rasa sakit yang terkait
dengan PDPH dibandingkan dengan plasebo atau ergotamine plus kafein. Dalam
sebuah studi acak membandingkan gabapentin oral (300 mg), pregabalin oral
(100 mg), dan acetaminophen oral (500 mg) diberikan tiga kali sehari selama
tiga hari, baik gabapentin dan pregabalin secara signifikan mengurangi
keparahan PDPH, meskipun pregabalin lebih efektif.1
b) Invasive
Pasien yang tidak berkurang dengan pengobatan konservatif dalam
waktu 48 jam memerlukan intervensi lebih agresif. Patch darah epidural
dianggap sebagai terapi pilihan untuk PDPH sedang dan berat, dengan tingkat
keberhasilan 61-98%. Berdasarkan tingkat keberhasilan, patch darah epidural
tampaknya kurang efektif untuk populasi obstetri. Stride dan Cooper
melaporkan 64% bantuan lengkap dari PDPH setelah patch darah pertama.
Tingkat keberhasilan yang lebih rendah ini mungkin terkait dengan tusukan
jarum besar-gauge dari dura selama analgesia epidural.
Studi observasional melaporkan bahwa patch darah epidural dalam
waktu 24-48 jam dari pungsi dural kurang efektif. Awal PDPH onset mungkin
akan lebih parah; Oleh karena itu, bias seleksi mungkin terjadi. Atau, jika
manfaat terapeutik dari patch darah epidural adalah karena pembentukan
gumpalan di situs tusukan dural, faktor penghambat hasil pembentukan bekuan
dalam efek yang kurang baik. Pertama, aliran CSF awal yang tinggi dapat
menggantikan bekuan darah. Kedua, jika patch darah epidural dilakukan terlalu
dini, degradasi bekuan dapat terjadi dan mencegah penutupan lubang.
Meskipun volume optimal darah diperlukan untuk patch darah epidural
sukses tidak diketahui, volume mulai dari 5 sampai 30 ml telah dilaporkan.
Menurut Paech et al. secara acak 121 pasien untuk menerima darah 15, 20, atau
30 ml autologus selama patch darah epidural. Khasiat patch darah epidural
adalah serupa dalam semua tiga kelompok, dengan tingkat keberhasilan 70%.
Namun, penulis menemukan bahwa 19% dan 46% dari mereka secara acak ke
20 ml dan volume 30 ml, masing-masing, gagal untuk menerima volume
ditugaskan karena sakit injeksi. Karena ruang epidural bervariasi dalam
kapasitas dan kepatuhan, pasien mengalami nyeri saat injeksi sebelum volume
30 ml diberikan. Demikian pula, review retrospektif terbaru oleh Booth et al.
melaporkan bahwa peningkatan volume darah sampai 30 ml tidak mengurangi
kebutuhan untuk patch darah epidural diulang, ketika volume akhir terutama
ditentukan oleh nyeri punggung selama injeksi.
Injeksi epidural koloid adalah alternatif yang berguna untuk darah jika
patch darah epidural merupakan kontraindikasi. Dekstran-40 atau HES telah
dijelaskan dengan berbagai tingkat keberhasilan. Koloid diduga mengakibatkan
peningkatan tekanan epidural dan penurunan CSF kebocoran. Komplikasi
termasuk ketidaknyamanan sementara dan sensasi terbakar. Meskipun bukti
terbatas, solusi koloid dapat disarankan pada pasien yang menolak patch darah
epidural atau ketika patch darah epidural tidak efektif.
Saraf oksipital lebih besar, yang berasal dari akar dorsal saraf serviks
kedua, adalah saraf sensorik utama di daerah oksipital. Blok saraf oksipital lebih
besar telah digunakan untuk pengobatan berbagai jenis sakit kepala. Sebuah
studi dari blok saraf oksipital lebih besar untuk pengobatan PDPH menunjukkan
efek menguntungkan dalam mengurangi rasa sakit keparahan, meskipun bukti
terbatas. Beberapa penulis telah menyarankan penggunaannya sebagai alternatif
patch darah epidural karena kurang invasif dan mengarah untuk meminta
bantuan gejala.1
 DAFTAR PUSTAKA

1. Kyung-Hwa Kwak, 2017, Postdural puncture headache, Department of

Anesthesiology and Pain Medicine, School of Medicine, Kyungpook National
University, Daegu, Korea, pISSN 2005-6419 eISSN 2005-7563, Korean
Journal of Anesthesiology

2. Ahmed Ghaleb, Arjang Khorasani et all, 2012, Post-dural puncture headache,

Department of Anesthesiology, University of Arkansas for Medical Sciences,
Little Rock, AR,, International Journal of General Medicine 2012:5 4551

3. Fuzhou Wang, 2015, Post Dural Puncture Headache We Can Prevent It,
publishied by INTECH, worlds largest science, technology & medicine open
access book publisher
4. Turnbull DK, Shepherd DB. Post-dural puncture headache:
pathogenesis, prevention and treatment. British Journal of Anaesthesia. 2003;
91: 718-29.
5. Curtis B, Brenda B, David G. A Practical Approach To Obstetric Anesthesia.
Second edition. 2016
6. Stephen H, Joanne D. Evidence Based Obstetric Anesthesia. First Edition. 2005