Laporan Kasus

Tonsilitis Difteri

Pembimbing:
dr. H. Djoko Kuntoro, Sp.THT

Oleh:
Faizah Giftari Fitriana
132011101089

KSM THT-KL RSD dr. Soebandi Jember

Fakultas Kedokteran
Universitas Jember
2018
Identitas Pasien

Nama : Nn. MJ
Jenis kelamin : Perempuan
Umur : 15 tahun
Status marital : Belum menikah
Suku : Madura
Agama : Islam
Pekerjaan : Siswi
Alamat : Ledokombo, Jember
Nomor RM : 201189222222
Tanggal pemeriksaan : 20 Februari 2018
ANAMNESIS

Keluhan utama
Nyeri telan

Riwayat penyakit sekarang:

Pasien mengeluh batuk kering disertai dengan
nyeri telan sejak 5 hari yang lalu. Nyeri telan
dirasakan saat pasien menelan ludah maupun
makan. Selain itu pasien juga mengeluhkan
demam dan badan terasa lemas. Mual (+)
muntah (-)
ANAMNESIS

Riwayat penyakit dahulu

Pasien belum pernah mengalami keluhan
serupa sebelumnya

Riwayat penyakit keluarga

Disangkal

Riwayat pengobatan
Belum pernah mendapatkan pengobatan sebelumnya
ANAMNESIS

Riwayat alergi
Disangkal

Riwayat lingkungan
Beberapa teman pondok pasien mengeluhkan gejala
yang sama

Riwayat Imunisasi
Lengkap hingga usia 6 tahun
PEMERIKSAAN FISIK

Status generalis
Kesadaran : komposmentis
Keadaan umum : cukup
Tanda-tanda vital: TD: 120/80 mmHg
HR: 84 x/menit
RR: 18 x/menit
Tax: 37,9 derajat celsius
Kepala/leher : a/i/c/d : -/-/-/-
Dada : rh -/- wh-/- e/g/m : -/-/-
Perut : cembung, BU (+) N, timpani
Anggota gerak : akral hangat, oedema (-)
PEMERIKSAAN FISIK

Status lokalis
1. Regio colli

Inspeksi : Bullneck (+)

Palpasi : Nyeri tekan (+)
Pemeriksaan Fisik

Status lokalis
 AS
AD

2. Telinga

AD AS

CAE:
•Hiperemi - -
•Sekret - -

•Edema - -
•Serumen + +
•Furunkel - -
Membran timpani:
•Warna Putih mutiara Putih mutiara
•Reflek cahaya + +
•Retraksi - -
•Bulging - -
•Perforasi - -

9
2. Telinga

Tes Penala : tidak dilakukan

 Palpasi
AD AS

Tragus pain - -
Nyeri tarik auricula - -
Nyeri retroaurikula - -

 Kesan: telinga dalam batas normal

3. Hidung

• Inspeksi :

• Deformitas : (-)
• Deviasi Septum : (-)
• Mukosa:
– Cavum nasi : edema (-), hiperemi (-)
– Septum : perdarahan (-)
– Konka : edema (-), hiperemi (-)
• Konka : pucat(-), edema (-), hiperemi (-)
• Meatus : sekret (-), massa (-)
• Palpasi :
• Krepitasi : (-)
• Nyeri tekan daerah sinus : (-)
 Kesan hidung dalam batas normal
4. Tenggorokan

▣ Inspeksi :
■ Uvula : deviasi (-), hiperemi (-)
■ Arkus faring : hiperemi (+), edema (-)
■ Tonsil : ukuran T2-T3, hiperemi /
kripte melebar, detritus -/-, permukaan tidak
rata.
■ Mukosa faring : granulasi (+)
■ Pseudomembran : +/+ berwarna putih
keabuan, sulit dilepas.

 Kesan: tonsil hipertrofi dengan

pseudomembran
RESUME

IV. RESUME:
• Pasien perempuan 15 tahun odinofagia (+)
disertai demam dan badan terasa lemas.
• Status Lokalis:
 R. Colli : dalam batas normal
 Telinga:
 AD: CAE & MT : serumen (+)
 AS: CAE & MT : serumen (+)
 Hidung : dalam batas normal
 Tenggorokan : tonsil T2/T3, arkus faring
hiperemi, kripte melebar, pseudomembran
(+) berwarna putih keabuan dan sulit dilepas.
Bullneck (+)
DIAGNOSIS

Diagnosis Kerja Diagnosis Banding

Tonsilitis difteri Tonsilitis lakunaris
FOTO KLINIS
TATALAKSANA

Infus RL:D5 1:1 20 tpm Cek TF dan EKG

O2 nasal canule 1-2 lpm bila sesak Swab tenggorok

ADS 40.ooo IU i.v.

P.O.: eritromisin 4x500 mg

Inj ceftriaxone 2x2 gram

Inj dexamethasone 3x1 amp

Inj antrain 3x500 mg

Diet cair-ekstra susu

PROGNOSIS

▣ Prognosis

▣ Ad Vitam : dubia ad bonam

▣ Ad Functionam : ad bonam
▣ Ad Sanationam : ad bonam

17
Terima Kasih