LAPORAN KASUS

Pembimbing:
dr. H. Djoko Kuntoro, Sp.THT
Oleh:
Risky Karimah
122011101083
SMF/LAB ILMU KESEHATAN THT-KL
RSUD dr. Soebandi Jember
2017
I. Identitas pasien
Nama : Nn. M
Umur : 16 Tahun
Status marital : Belum Menikah
Suku : Jawa
Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : JL. Anjasmoro 2 Jember
No Rekam Medik : 60796
Tanggal Pemeriksaan : 25 Agustus 2017
II. Anamnesa
Keluhan Utama
Telinga terasa tersumbat

Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien mengeluh telinga kanan dan kiri terasa penuh seperti
tersumbat sejak seminggu yang lalu. Pasien juga merasa
pendengarannya terasa berkurang terutama telinga sebelah kiri.
Sebelumnya, telinga pasien terasa gatal sehingga pasien
mengorek-orek telinganya menggunakan cottonbud. Dua hari yang
lalu pasien mengorek-orek telinganya kembali namun terasa nyeri
pada liang telinganya. Nyeri hanya dirasakan bila pasien
mengorek-orek telinganya. Telinga kemasukan air atau benda
asing disangkal.
 Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien tidak pernah mengeluh seperti ini sebelumnya.

Riwayat Penyakit Keluarga

Disangkal

Riwayat Penggobatan
Disangkal

Riwayat Alergi
Alergi: (-)
III. Pemeriksaan Fisik
A. Status Generalis
Kesadaran : Compos Mentis
Keadaan umum : Baik
Tanda tanda vital : T = 120/80 mmHg
RR = 24 x/menit
N = 88 x/menit
t = 36,7 0C
Kepala/Leher : a/i/c/d = -/-/-/-
pembesaran KGB leher (-)
Thorax : C : S1S2 tunggal
P : Ves +/+ , Rho -/- , Wh -/-
Abdomen : flat, bising Usus +N, tympani, soepel
Ekstremitas : Akral hangat Oedem
+ +
+ + - -
B. Status Lokalis
1. Regio Colli

Inspeksi : Pembesaran KGB leher (-)

Palpasi : Pembesaran KGB leher (-)
2. Telinga AD AS
Serumen
Serumen
Sebelum ekstraksi serumen CAE AD AS
AD AS
CAE:
Hiperemi - -
Sekret - -
Edema - -
Serumen + +
Furunkel - -
Membran timpani:
Warna Putih mutiara ?
Reflek cahaya + ?
Retraksi - ?
Bulging - ?
Perforasi - ?
 AD AS

Setelah ekstraksi serumen CAE AD AS

AD AS
CAE:
Hiperemi - -
Sekret - -
Edema - -
Serumen - -
Furunkel - -
Membran timpani:
Warna Putih mutiara Putih mutiara
Reflek cahaya + +
Retraksi - -
Bulging - -
Perforasi - -
Palpasi/Perkusi
AD AS

Tragus pain - -
Nyeri tarik auricula - -
Nyeri retroaurikula - -
3. Hidung

Inspeksi :
Deformitas : (-)
Deviasi Septum : (-)
Mukosa:
Cavum nasi : edema (-), hiperemi (-)
Septum : edema (-), hiperemi (-)
Konka : edema (-), hiperemi (-)
Konka : dbn
Meatus : sekret (-), masa (-)
Palpasi :
Krepitasi : (-)
Nyeri tekan daerah sinus : (-)
 4. Tenggorokan

Inspeksi :
Mukosa faring : hiperemi (-), edema (-), granulasi (-)
Uvula : deviasi (-), hiperemi (-)
Arcus Faring : hiperemi (-), edema (-)
Tonsil : ukuran T1-T1, hiperemi -/-, kripte
tidak melebar, detritus -/-
IV. RESUME:
Pasien , 16 th, dengan keluhan telinga terasa penuh seperti tersumbat,
otalgia, dan penurunan pendengaran. Telinga kemasukan air atau benda
asing disangkal.
RPD, RPO, Alergi : -
Status Lokalis:
R. Colli : dBN
Telinga:
AD:
- CAE: hiperemi (-), edema (-),
serumen (+) coklat kekuningan, lembek, tidak memenuhi CAE
- Membran Timpani: dBn
AS:
- CAE: hiperemi (-), edema (-),
serumen (+) coklat kehitaman, keras, memenuhi CAE
- Membran Timpani: tidak terlihat setelah ekstraksi serumen, MT dBN
Hidung & tenggorok: dBN.
V. DIAGNOSIS BANDING
Benda Asing di Liang Telinga

VI. DIAGNOSIS:
Serumen Obsturans AS
VI. PENATALAKSANAAN:
Serumen yang lembek pada telinga kanan,
dibersihkan dengan kapan yang dililitkan pada
pelilit kapas.
Serumen yang keras pada telinga kiri dikeluarkan
dengan serumen hook.
VII. EDUKASI:
Memberitahu pasien dan keluarga untuk tidak
mengorek telinga baik dengan cottonbud atau
lainnya.
Memberitahu keluarga dan pasien untuk
menghindari kemasukan air atau apapun ke
dalam telinga.
VIII. Prognosis
Ad vitam : ad bonam
Ad fungsional : ad bonam
Ad sanationam : ad bonam
thank you