LAPORAN KASUS

Oleh :
Anisa Hanif Rizki Ainia
132011101063

Pembimbing :
dr. H. Djoko Kuntoro, Sp.THT

KSM/LAB ILMU KESEHATAN THT-KL

RSUD. Dr. Soebandi - Jember
2017
 Identitas Pasien
• Nama : Sdr. F
• Jenis Kelamin : Laki-laki
• Umur : 24 tahun
• Status marital : Belum Menikah
• Agama : Islam
• Alamat : Jenggawah Jember
• No. RM : 16776
 Anamnesis
Keluhan Utama :
Hidung tersumbat
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien mengeluh hidung tersumbat sejak 2 minggu yang
lalu. Hidung tersumbat pada kedua sisi, ingus susah untuk
dikeluarkan dan kadang tertelan. Selain itu, pasien
mengeluhkan pusing , kemeng pada pipi dan nyeri pada
pangkal hidung bila ditekan. 3 hari yang lalu pasien demam,
tidak ada keluhan pada telinga dan tenggorok. Pasien tidak
mengeluhkan sakit gigi.
• RPD:
Sering pilek dan bersin karena dingin dan debu

• Riwayat Alergi:
Alergi debu

• RPO:
Amoksisilin dan Loratadine saat periksa di Dokter
Umum
 Pemeriksaan Fisik
Status General
Kesadaran : kompos mentis
Keadaan umum : cukup
Tanda-tanda vital :
TD = 120/70 mmHg N = 80 x/menit
RR = 20 x/menit T axilla= 37,5 0C

Status Lokalis Regio Colli

• Inspeksi: Tidak tampak tumor/pembesaran KGB
• Palpasi : Pembesaran KGB -/-
Nyeri tekan -/-
Kesan: dalam batas normal
Status Telinga, Hidung, Tenggorok
AD AS
A. Telinga
• Inspeksi
AD AS
CAE:
Hiperemi - -
Sekret - -
Edema - -
Serumen - -

Membran timpani:
Warna Putih Putih
Reflek cahaya + +
Retraksi - -
Bulging - -
Perforasi - -
• Palpasi / Perkusi
AD AS

Tragus pain - -
Retroauricular pain - -

• Tes Penala : tidak dilakukan

Kesan: telinga dalam batas normal

B. Hidung
• Inspeksi
Deformitas : tidak ada
Septum deviasi : tidak ada
Konka : hiperemi +/+, oedem +/+
Meatus : sekret +/+, massa -/-
Mukosa :
Cavum nasi : merah muda
Septum : merah muda
Konka : hiperemi (+)
• Palpasi
Krepitasi :-
Nyeri tekan daerah sinus : +
Nyeri tekan periorbita et perinasal : +

Kesan: oedema dan hiperemi pada konka, nyeri tekan sinus

maksilaris, periorbita dan paranasal
C. Tenggorokan

• Inspeksi :
Mukosa faring : hiperemi (-), oedema (-), granulasi (-)
Uvula : deviasi (-), hiperemi (-)
Arcus Faring : hiperemi (-), oedema (-)
Tonsil : ukuran T1-T1, hiperemi -/-, detritus -/- ,
permukaan rata +/+, kripte tidak melebar
Dentis : caries (-), nyeri (-)

Kesan: tenggorokan dalam batas normal

 Resume
Pasien laki laki, 24 tahun datang dengan keluhan hidung tersumbat
sejak 2 minggu yang lalu. Pasien mengeluhkan hidung tersumbat
pada kedua sisi, ingus susah untuk dikeluarkan dan kadang tertelan,
pusing , kemeng pada pipi dan nyeri pada pangkal hidung bila
ditekan. 3 hari yang lalu pasien demam, tidak ada keluhan pada
telinga dan tenggorok. Pasien tidak mengeluhkan sakit gigi.
Sebelumnya pasien sering pilek dan bersin bila terpajan udara
dingin dan debu, pasien telah mendapatkan pemeriksaan dari dokter
umum dan telah mendapatkan obat.
Pemeriksaan fisik :
Pemeriksaan Regio Colli dalam batas normal
Status THT : hidung terdapat hiperemi pada mukosa konka dan
oedem pada konka serta didapatkan nyeri tekan pada sinus
maksilaris dan periorbita et perinasal
 Diagnosis Kerja
Rhinosinusitis Akut

Diagnosis Banding
Rhinitis Alergika
Rhinitis Vasomotor
 Penatalaksanaan
• Medikamentosa
Dekongestan : Pseudoefedrin 3 x 60 mg p.o
Antibiotik : Amoksiclav 3 x 1 tab p.o
Analgesik : Mefenamic Acid 3 x 1 tab p.o
 Prognosis
Quo ad vitam : Dubia Ad bonam
Quo ad functionam : Dubia Ad bonam
Quo ad sanationam : Dubia Ad bonam
TERIMA KASIH