LAPORAN KASUS

ILMU KESEHATAN
T H T
Oleh
TEDDY ARGA SAPUTRO
102011101093
Pembimbing:
dr. H. Djoko Koentoro, Sp.THT

SMF Ilmu Kesehatan THT
RSD dr. Soebandi Jember
2014
Identitas Pasien
Nama : Ny. L
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 45 Tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Ambulu Jember
No. RM : 01.37.24
Tgl Periksa : 03 Maret 2014
ANAMNESIS
( Heteroanamnesis)
Anamnesis dilakukan pada hari Senin, 3 Maret 2014 di
Poli THT RS. S.
Keluhan utama: tenggorokan mengganjal.
Riwayat perjalanan penyakit:
Pasien mengeluhkan tenggorokan mengganjal selama
7 tahun hingga saat ini. Keluhan ini dirasakan makin
memberat, tenggorokan juga dirasakan kering, mulut dan
nafas agak berbau. Pasien merasa nyeri jika menelan,
tidak demam, batuk (-), pilek (-)
Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien sering demam, batuk dan pilek kemudian periksa ke
Puskesmas diberi amoxicilin dan paracetamol tetapi belum
5 hari pasien menghentikan pengobatannya.

Riwayat Penyakit Keluarga
disangkal

Riwayat Pengobatan
mendapat obat dari PKM (amoxicillin 3x1, paracetamol 3x1)

Riwayat Alergi
disangkal




Pemeriksaan Fisik
Status generalis
1. Keadaan umum : Cukup
2. Kesadaran : Kompos Mentis
3. Tanda Tanda Vital
F. Jantung/Nadi (pemeriksaan saat pasien duduk tenang): 82x/menit,
reguler, kuat angkat nadi (+)
F. Pernapasan : 20 x/menit, reguler
Tekanan darah : 170/100 mmHg
Suhu : 36,6
o
C pada suhu axilla, Normotermi
Waktu pengisian kapiler : < 2 detik


Kepala/Leher : a/i/c/d = -/-/-/-.
Pembesaran KGB (-)
JVP Tidak meningkat
Thorax : Cor : S
1
S
2
tunggal
Pulmo : Ves +/+ , Ro -/- ,
Wh -/-
Abdomen : cembung, bising usus (+) N, timpani,
soepel
Ekstremitas : Akral hangat Oedem

+ / + + / + / /

A. Tenggorokan




Inspeksi :
Mukosa faring : hiperemi (-), edema (-),granulasi
(-)
Arcus Faring : hiperemi (+), edema (-)
Uvula : deviasi (+), hiperemi (+)
Tonsil : ukuran T1-T4, hiperemi +/+,
oedem -/+, kripte melebar, detritus -/+,
permukaan tidak rata.
Status Telinga, Hidung & Tenggorok:

B. Telinga





AD AS
CAE:
Hiperemi
Sekret
Edema
Serumen
Furunkel
Membran timpani:
Warna
Reflek cahaya
Retraksi
Bulging
Perforasi

-
-
-
-
-

Putih mutiara
+
-
-
-

-
-
-
-
-

Putih mutiara
+
-
-
-
AD AS
Palpasi/Perkusi
AD AS
Tragus pain
Nyeri tarik auricula
Nyeri retroaurikula
-
-
-
-
-
-
C. Hidung

Inspeksi :
Deformitas : (-)
Deviasi Septum : (-)
Mukosa:
Cavum nasi : edema (-), hiperemi (-)
Septum : edema (-), hiperemi (-)
Konka : edema (-), hiperemi (-)
Konka : dbn
Meatus : sekret (-), masa (-)
Palpasi :
Krepitasi : (-)
Nyeri tekan daerah sinus : (-)

RESUME:
Pasien perempuan 45 tahun, odinophagia (+), disphagia (+), febris (-),
otalgia (-), othorea (-), mual & muntah (-)
Riwayat penyakit dahulu sering demam, batuk dan pilek, riwayat
pengobatan (+) dari PKM (amoxicillin 3x1, paracetamol 3x1), riwayat
penyakit keluarga disangkal dan riwayat alergi (-)
Pemeriksaan fisik: arcus faring hiperemi, tonsil T1-T4, oedem tonsil -/+,
kripte melebar, detritus -/+, permukaan tidak rata
DIAGNOSIS: Tonsilitis Kronis Dextra

PENATALAKSANAAN:
Obat kumur (antiseptik 3x1 garg)
Antibiotik (cefadroxil 12,5-25 mg/kgBB/dosis, 2x/hari)
Antipiretik (paracetamol 10 mg/kgBB/dosis, 3x/hari)
Pro Tonsiloadenoidektomi

Edukasi:
Hindari makan panas dan pedas, serta minum es
Diit makanan lunak

Prognosis
ad bonam