STATUS PASIEN I. IDENTITAS PASIEN Nama : Tn.

G Usia : 29 Tahun Jenis Kelamin : Laki-Laki Alamat : Kepanjen Status : Menikah Pekerjaan : Karyawan RSUD Tanggal Periksa : 4 April 2014 No. RM : 218562 ANAMNESA Keluhan Utama : Suara terasa menggema di dalam telinga bila sedang berbicara. Riwayat Penyakit Sekarang: Pasien datang ke poli THT RSUD Kanjuruhan Kepanjen dengan keluhan suara terasa menggema di kedua telinga bila sedang berbicara sejak 4 hari yang lalu, dirasakan terus-menerus dan memberat pada pagi hari setelah bangun tidur, disertai pendengaran telinga kanan terasa menurun dibanding telinga kiri. Pasien tidak merasa nyeri atau gatal pada telinga, tidak pernah keluar cairan dari telinga serta pasien menyangkal adanya riwayat mengorek-ngorek telinga, kemasukan air, benda asing atau serangga, serta riwayat kecelakaan, bepergian jauh, menyelam atau mendengarkan suara keras/ledakan sebelumnya. Pasien juga mengeluh pilek, demam serta lemas sejak 4 hari yang lalu. Pilek dirasakan terus menerus, awalnya bening kemudian mengental, berwarna kuning kehijauan dan tidak berbau sejak 2 hari terakhir disertai hidung terasa tersumbat terutama pada pagi dan malam hari. Keluhan hidung tersumbat dirasa lebih berat pada hidung kanan. Pasien juga merasakan nyeri tenggorokan terutama saat menelan disertai batuk dengan dahak kental berwarna kuning kehijauan sejak 2 hari yang lalu sehingga nafsu makannya menurun. Riwayat Penyakit Dahulu: Pasien mengaku tidak pernah memiliki keluhan telinga seperti ini sebelumnya. Pasien mengaku sering pilek dan bersin bila terkena debu dan udara dingin. Pasien pernah menjalani operasi 1 tahun yang lalu karena hidungnya terasa buntu. Riwayat Penyakit Keluarga: Anggota keluarga tidak ada yang sedang menderita keluhan serupa. Riwayat Alergi: Pasien memiliki alergi terhadap makanan (ikan laut, telur, ayam) dan debu. Riwayat Pengobatan:

II.

III.

Pasien mengatakan belum pernah berobat sebelumnya untuk penyakit yang saat ini dikeluhkan. PEMERIKSAAN FISIK Keadaan umum : cukup Kesadaran : compos mentis, GCS : 456 STATUS LOKALIS TELINGA PEMERIKSAAN DEKSTRA SINISTRA a. Aurikulum Makrotia (-), mikrotia (-), Makrotia (-), mikrotia (-), Inspeksi lubang di depan telinga (-), lubang di depan telinga (-), tumor (-), edema (-), tumor (-), edema (-), hiperemi (-) hiperemi (-) Massa (-), Nyeri tekan tragus (-), nyeri tekan mastoid (-) b. Meatus austikus Stenosis (-), debris (-), eksterna hiperemi (-), tumor (-), edema (-), sekret (-) c. Membrana Intak (+), reflek cahaya (-), timpani retraksi (+), sikatrik (-), perforasi (-), hiperemi (-) Palpasi Massa (-), Nyeri tekan tragus (-), nyeri tekan mastoid (-) Stenosis (-), debris (-), hiperemi (-), tumor (-), edema (-), sekret (-) Intak (+), reflek cahaya (+), retraksi (-), sikatrik (), perforasi (-), hiperemi ()

HIDUNG a. Inspeksi hidung luar : saddle nose (-), melebar (-), edema (-), hiperemi (-), deformitas (+). b. Inspeksi hidung dalam : PEMERIKSAAN DEKSTRA SINISTRA Vestibulum nasi Edema (-), hiperemi (-), Edema (-), hiperemi (-), sekret (-), tumor (-) sekret (-), tumor (-) Meatus inferior Sekret (+), tumor (-) Sekret (+), tumor (-) Konka inferior Edema (+), hiperemi (+), Edema (+), hiperemi (+), sekret (+) sekret (+) Meatus media Tidak dapat dievaluasi Sekret (-), tumor (-) Konka media Tidak dapat dievaluasi Edema (+), hiperemi (+), sekret (-) Meatus superior Tidak dapat dievaluasi Tidak dapat dievaluasi Konka superior Tidak dapat dievaluasi Tidak dapat dievaluasi Septum nasi Krista (+), spina (-) Krista (-), spina (-) Kavum nasi Sempit Luas

IV.

TENGGOROK a. Bibir : edema (-), hiperemi (-), pecah-pecah (-), ulkus (-) b. Rongga mulut : Bucal d & S : apthoe (-), bucal cord (-), edema (-), hiperemi (-) Gigi : caries (-), sisa akar (-) Lidah : beslah (-), hiperemi (-), edema (-), ulkus (-) c. Uvula : letak ditengah, hiperemi (+), edema (-), ulkus (-) d. Arkus anterior : edema (-/-), hiperemi (+/+) e. Tonsil : ukuran (T1/ T1), hiperemi (+/+), detritus (-/-), kripte melebar (-/-) f. Dinding posterior: hiperemi (+), granula (+), granule (-) g. Reflek muntah : (+) h. Kelenjar getah bening : pemebesaran (+) di regio servikal anterior dekstra-sinistra, nyeri tekan (+) RESUME Pasien datang ke poli THT RSUD Kanjuruhan Kepanjen dengan keluhan suara terasa menggema di kedua telinga bila sedang berbicara sejak 4 hari yang lalu, dirasakan terus-menerus dan memberat pada pagi hari setelah bangun tidur, disertai pendengaran telinga kanan terasa menurun dibanding telinga kiri. Pasien juga mengeluh pilek, demam serta lemas sejak 4 hari yang lalu. Pilek dirasakan terus menerus, awalnya bening kemudian mengental, berwarna kuning kehijauan dan tidak berbau sejak 2 hari terakhir disertai hidung terasa tersumbat terutama pada pagi dan malam hari. Keluhan hidung tersumbat dirasa lebih berat pada hidung kanan. Pasien juga merasakan nyeri tenggorokan terutama saat menelan disertai batuk dengan dahak kental berwarna kuning kehijauan sejak 2 hari yang lalu sehingga nafsu makannya menurun. Riwayat Penyakit Dahulu: Pasien mengaku tidak pernah memiliki keluhan telinga seperti ini sebelumnya. Pasien mengaku sering pilek dan bersin bila terkena debu dan udara dingin. Pasien pernah menjalani operasi 1 tahun yang lalu karena hidungnya terasa buntu. Riwayat Alergi: Pasien memiliki alergi terhadap makanan (ikan laut, telur, ayam) dan debu. Riwayat Pengobatan: Pasien mengatakan belum pernah berobat sebelumnya untuk penyakit yang saat ini dikeluhkan. Riwayat Penyakit Keluarga: Anggota keluarga tidak ada yang sedang menderita keluhan serupa. PEMERIKSAAN FISIK:
3

STATUS LOKALIS TELINGA PEMERIKSAAN Membrana timpani

DEKSTRA Intak (+), reflek cahaya (-), retraksi (+) hiperemi (+), sikatrik (-),

SINISTRA Intak (+), reflek cahaya (+), retraksi (-), sikatrik (),hiperemi (-)

HIDUNG c. Inspeksi hidung luar : deformitas (+). d. Inspeksi hidung dalam : PEMERIKSAAN DEKSTRA SINISTRA Vestibulum nasi Edema (-), hiperemi (-), Edema (-), hiperemi (-), sekret (-), tumor (-) sekret (-), tumor (-) Meatus inferior Sekret (+), tumor (-) Sekret (+), tumor (-) Konka inferior Edema (+), hiperemi (+), Edema (+), hiperemi (+), sekret (+) sekret (+) Meatus media Tidak dapat dievaluasi Sekret (-), tumor (-) Konka media Tidak dapat dievaluasi Edema (+), hiperemi (+), sekret (-) Meatus superior Tidak dapat dievaluasi Tidak dapat dievaluasi Konka superior Tidak dapat dievaluasi Tidak dapat dievaluasi Septum nasi Krista (+), spina (-) Krista (-), spina (-) Kavum nasi Sempit Luas TENGGOROK i. Bibir : edema (-), hiperemi (-), pecah-pecah (-), ulkus (-) j. Rongga mulut : Bucal d & S : apthoe (-), bucal cord (-), edema (-), hiperemi (-) Gigi : caries (-), sisa akar (-) Lidah : beslah (-), hiperemi (-), edema (-), ulkus (-) k. Uvula : letak ditengah, hiperemi (+), edema (-), ulkus (-) l. Arkus anterior : edema (-/-), hiperemi (+/+) m. Tonsil : ukuran (T1/ T1), hiperemi (+/+), detritus (-/-), kripte melebar (-/-) n. Dinding posterior: hiperemi (+), granula (+), granule (-) o. Reflek muntah : (+) Kelenjar getah bening : pemebesaran (+) di regio servikal anterior dekstrasinistra, nyeri tekan (+) V. DIAGNOSA DDx: OTITIS MEDIA AKUT
4

Retraksi MT (prosesus brevis menonjol, manubrium malei mendatar/memendek) atau MT bombans (menonjol ke lateral) Reflek cahaya (-) Hiperemi OTITIS MEDIA SEROSA o S: Penurunan pendengaran Telinga terasa penuh/tersumbat/suara sendiri terdengar lebih nyarig di telinga yang sakit (diplacusis binauralis) Terasa seperti ada cairan yang bergerak didalam telinga Dapat sedikit nyeri pd telinga o O: MT rektraksi Reflek cahaya (-) MT kusam/keruh Tampak air fluid level/air bubble RINITIS AKUT o S: Pilek mendadak/akut, terus menerus Ingus awalnya encer lalu mengental dengan warna putih/kuning Panas, malaise o O: Meatus inferior: Sekret (+/+), mukoid-mukopurulen, warna putih/kuning Konka hiperemi (+/+), edema (+/+) RINITIS ALERGI o S: Pilek lama, kumat-kumatan terutama saat terpapar alergen Ingus bening encer Bersin >5x Hidung buntu Riwayat alergi (+) o O: Meatus inferior : sekret (+/+), bening encer Konka media dan inferior edem, warna livid DEVIASI SEPTUM
5

o S: o O:

Nyeri telinga hilang timbul/ terus menerus Penurunan pendengaran/grebek-grebek Riwayat ISPA (panas, malaise)

o S: Hidung buntu sebelah, waktu lama, semakin memberat Riwayat trauma/kelainan kongenital o O: Luas cavum nasi berbeda dekstra-sinistra Krista (+) atau spina (+) TUMOR o S: Hidung tersumbat, waktu lama Semakin memberat, unilateral Pilek bercampur darah o O: Massa berdungkul-dungkul Unilateral Ada bekas perdarahan FARINGITIS AKUT o S: Nyeri telan 1-3 hari, terus menerus Demam, nyeri kepala, lemas, mual, muntah o O: Arkus anterior: hiperemi (+/+) Faring : hiperemi (+), edema (+), granula (+), eksudat (+) Pembesaran KGB servikal anterior, nyeri tekan (+) TONSILITIIS AKUT o S: Nyeri telan hebat 1-3 hari, terus-menerus dan semakin memberat Demam, lemas, nafsu makan turun. Tenggorokan terasa kering o O: Tonsil: edema (+/+), ukuran membesar (T1-T3), hiperemi (+/+) detritus (+) Palatum mole dan arkus anterior: edema dan hiperemi KGB sub mandibula membesar dan nyeri tekan

VI.

WDx: 1. OTITIS MEDIA AKUT DEKSTRA 2. RINITIS AKUT 3. FARINGITIS AKUT PENATALAKSANAAN Farmakologis Amoksisilin tab 500mg no. XV 3 dd I Somerol tab 16 mg no. V
6

 3 dd I Tuzalos cap no. XV 3 dd I Nonfarmakologis Edukasi a. Istirahat yang cukup b. Minum obat teratur c. Makan dan minum yang cukup d. Hindari makanan berminyak, asam, pedas dan minuman dingin e. Jangan mengorek telinga f. Telinga jangan sampai kemasukan air g. Gunakan masker saat bekerja atau berada diluar rumah h. Hindari faktor pencetus alergi i. Jaga kebersihan mulut dengan berkumurdengan air hangat/antiseptik Monitoring a. Jika obat habis namun masih ada keluhan atau keluhan memberat segera kotrol b. Jika keluhan membaik setelah obat habis dan kemudian keluhan muncul kembali, segera kontrol ke dokter c. Jika muncul nyeri telinga atau keluar cairan dari telinga (perforsi OMA) segera kontrol ke dokter d. Jika ada keluhan pendengaran semakin menurun, disertai pusing/kepala terasa berputar, mual, muntah (labirinitis) segera kontrol ke dokter. e. Jika ada keluhan demam semakin tinggi, leher kaku, kesadaran menurun (meningitis) segera kontrol ke dokter f. Jika ada keluhan wajah terasa berat sebelah, sulit digerakkan, tidak bisa mengangkat alis, bibir mencong (parese N. VII) segera kontrol ke dokter g. Jika ada keluhan demam tinggi, penurunan kesadaran, dan terasa semakin lemah (tromboflebitis/sepsis) segera kontrol ke dokter h. Jika ada keluhan nyeri kepala berat, muntah terus menerus, dan penurunan kesadaran (abses otak) segera kontrol ke dokter i. Jika ada pilek berbau, nyeri pada wajah/pipi (sinusitis) segera kontrol ke dokter j. Jika ada keluhan suara menjadi serak atau parau (laringitis/epiglotitis) segera kontrol ke dokter k. Jika ada keluhan nyeri dibelakang telinga, terasa panas dan bengkak (mastoiditis) segera kontrol ke dokter

l. Jika ada keluhan nyeri telan yang semakin berat, nyeri telinga, mulut berbau, ludah banyak, suara sengau, dan sukar membuka mulut (abses peritonsil) segera kontrol ke dokter m. Jika demam semakin tinggi, badan terasa linu dan tidak nyaman (rheumatic fever)serta terasa dada berdebar-debar atau nyeri (rheumatic heart disease) segera kontrol ke dokter n. Jika ada keluhan sulit kencing/kencing sedikit/kencing bercampur darah/nyeri saat kencing (poststreptococcal glomerulonefritis) segera kontrol ke dokter o. Jika ada keluhan batuk, nyeri dada, sesak, dan demam tiggi (pneumonia) segera kontrol ke dokter