BAB I

PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Urtikaria pertama kali digambarkan dalam sastra Inggris pada tahun 1772,
walaupun sebenarnya penyakit telah diakui sepanjang sejarah. Urtikaria ditandai
dengan onset edema setempat pada kulit yang berhubungan dengan rasa gatal dan
terbakar yang disebabkan oleh bermacam-macam sebab.
1,2
Urtikaria juga kadang
dikenal sebagai hives, nettle rash, biduran, kaligata.
2
Urtikaria merupakan penyakit kulit yang sering dijumpai dan mengenai 15-25
populasi semasa hidupnya. Urtikaria dapat terjadi secara akut maupun kronik.
Urtikaria akut adalah gangguan umum yang sering mendorong pasien untuk mencari
pengobatan di unit gawat darurat !U"#$. %ahkan, urtikaria akut adalah penyakit kulit
paling umum yang dirawat di U"#.
1
Urtikaria kronik yang terjadi setiap hari selama
lebih dari & minggu dapat mengganggu kualitas hidup seseorang.
'
(ebanyakan kasus urtikaria adalah self-limited dan durasinya pendek. )amun,
ketika urtikaria menjadi kronik, maka akan menjadi masalah bagi pasien atau dokter
yang merawat.
*
+alaupun patogenesis dan beberapa penyebab yang dicurigai telah
ditemukan, ternyata pengobatan yang diberikan kadang-kadang tidak memberi hasil
seperti yang diharapkan.
2
,enatalaksanaan utama urtikaria meliputi langkah-langkah
umum untuk mencegah atau menghindari -aktor pemicu dan -armakoterapi.
,enatalaksanaan tersebut distrati-ikasikan menjadi first-line therapy, second-line
therapy, dan third-line therapy.
'
B. Tujuan
.ujuan dari penulisan re-erat ini adalah untuk mengetahui penatalaksanaan
urtikaria.
1
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
A. Definisi
Urtikaria adalah reaksi /askular di kulit akibat bermacam-macam sebab, biasanya
ditandai dengan edema setempat yang cepat timbul dan menghilang perlahan-lahan,
berwarna pucat dan kemerahan, meninggi di permukaan kulit, sekitarnya dapat
dikelilingi halo.
2
B. Anatomi an !isiologi Kulit
". Anatomi Kulit
(ulit adalah suatu organ pembungkus seluruh permukaan luar tubuh. 0apisan luar
kulit adalah epidermis dan lapisan dalam kulit adalah dermis atau korium.
5
1pidermis terdiri atas lima lapisan yaitu stratum korneum, stratum lusidum,
stratum granulosum, stratum spinosum, dan stratum basale !stratum germinati/um$.
2ungsi epidermis sebagai proteksi barier, organisasi sel, sintesis /itamin # dan
sitokin, pembelahan dan mobilisasi sel, pigmentasi !melanosit$ dan pengenalan
alergen !sel langerhans$.
5
#ermis terdiri dari dua lapisan yaitu lapisan papiler dan lapisan retikuler yang
merupakan lapisan tebal terdiri dari jaringan ikat padat. 2ungsi dermis ber-ungsi
sebagai struktur penunjang, mechanical strength, suplai nutrisi, menahan shearing
2
#am$ar ". 0apisan 1pidermis (ulit.
&
forces dan respon in-lamasi.

3ubkutis merupakan lapisan di bawah dermis atau
hipodermis yang terdiri dari lapisan lemak, ber-ungsi menunjang suplai darah ke
dermis untuk regenerasi.
5
%. !isiologi Kulit
(ulit merupakan organ yang ber-ungsi sangat penting bagi tubuh diantaranya
adalah memungkinkan bertahan dalam berbagai kondisi lingkungan, sebagai barier
in-eksi, mengontrol suhu tubuh !termoregulasi$, sensasi, eskresi, dan metabolisme.
2ungsi proteksi kulit adalah melindungi dari kehilangan cairan dari elektrolit, trauma
mekanik, ultra/iolet dan sebagai barier dari in/asi mikroorganisme patogen. (ulit
berperan pada pengaturan suhu dan keseimbangan cairan elektrolit.
5
&. E'iemiologi
#ata epidemiologi urtikaria secara internasional menunjukkan bahwa urtikaria
!kronis, akut, atau keduanya$ terjadi pada 15-25 populasi pada suatu waktu dalam
hidup mereka. Chronic idiopatic urticaria !4IU$ terjadi hingga 5,5-1,5 populasi
'
#am$ar %. 6natomi (ulit.
7
semasa hidupnya. Insiden urtikaria akut lebih tinggi pada orang dengan atopi. Insiden
urticaria kronis tidak meningkat pada orang dengan atopi. #ata epidemiologi urtikaria
berdasarkan usia menunjukkan bahwa urtikaria akut paling sering terjadi pada anak
dan dewasa muda, sedangkan 4IU lebih sering terjadi pada dewasa dan wanita
setengah baya.
*
3ebuah penelitian epidemiologi urtikaria di 3panyol menunjukkan bahwa terdapat
perbedaan pre/alensi urtikaria kronik yang signi-ikan pada perempuan !5.*7$
daripada laki-laki !5.12$. ,enelitian tersebut menyimpulkan bahwa tidak ada
perbedaan pre/alensi urtikaria kronik berdasarkan status ekonomi, lokasi geogra-is,
atau luas wilayah suatu kota. 3edangkan insidensi urtikaria akut pada suatu kota
dengan penduduk lebih dari 555.555 orang mempunyai -rekuensi urtikaria akut yang
secara signi-ikan lebih tinggi daripada wilayah dengan jumlah penduduk kurang dari
555.555.
7
D. Etiologi
,ada penyelidikan ternyata hampir 75 tidak diketahui penyebabnya. #iduga
penyebab urtikaria bermacam-macam, antara lain8
2
".
($at
%ermacam-macam obat dapat menimbulkan urtikaria, baik secara imunologik
maupun non-imunologik. 9bat sistemik !penisilin, sepalosporin, dan diuretik$
menimbulkan urtikaria secara imunologik tipe I atau II. 3edangkan obat yang secara
non-imunologik langsung merangsang sel mast untuk melepaskan histamin, misalnya
opium dan :at kontras.
2
%.
)akanan
,eranan makanan ternyata lebih penting pada urtikaria akut, umumnya akibat
reaksi imunologik. ;akanan yang sering menimbulkan urtikaria adalah telur, ikan,
kacang, udang, coklat, tomat, arbei, babi, keju, bawang, dan semangka.
2
*.
#igitan atau sengatan serangga
*
"igitan atau sengatan serangga dapat menimbulkan urtika setempat, hal ini lebih
banyak diperantarai oleh Ig1 !tipe I$ dan tipe seluler !tipe I<$.
2
+.
Ba,an fotosen-itiser
%ahan semacam ini, misalnya griseo-ul/in, -enotia:in, sul-onamid, bahan
kosmetik, dan sabun germisid sering menimbulkan urtikaria.
2
..
In,alan
Inhalan berupa serbuk sari bunga !polen$, spora jamur, debu, asap, bulu binatang,
dan aerosol, umumnya lebih mudah menimbulkan urtikaria alergik !tipe I$.
2
/.
Kontaktan
(ontaktan yang sering menimbulkan urtikaria ialah kutu binatang, serbuk tekstil,
air liur binatang, tumbuh-tumbuhan, buah-buahan, bahan kimia, misalnya insect
repellent !penangkis serangga$, dan bahan kosmetik.
2
0.
Trauma !isik
.rauma -isik dapat diakibatkan oleh -aktor dingin, -aktor panas, -aktor tekanan,
dan emosi menyebabkan urtikaria -isik, baik secara imunologik maupun non
imunologik. #apat timbul urtika setelah goresan dengan benda tumpul beberapa
menit sampai beberapa jam kemudian. 2enomena ini disebut dermogra-isme atau
-enomena Darier.
2
1.
Infeksi an infestasi
%ermacam-macam in-eksi dapat menimbulkan urtikaria, misalnya in-eksi bakteri,
/irus, jamur, maupun in-estasi parasit.
2
2.
Psikis
.ekanan jiwa dapat memacu sel mast atau langsung menyebabkan peningkatan
permeabilitas dan /asodilatasi kapiler .
2
"3.
#enetik
2aktor genetik juga berperan penting pada urtikaria, walaupun jarang
menunjukkan penurunan autosomal dominant.
2
"".
Pen4akit sistemik
5
%eberapa penyakit kolagen dan keganasan dapat menimbulkan urtikaria, reaksi
lebih sering disebabkan reaksi kompleks antigen-antibodi.
2
B. Klasifikasi
(lasi-ikasi urtikaria paling sering didasarkan pada karakteristik klinis daripada
etiologi karena sering kali sulit untuk menentukan etiologi atau patogenesis urtikaria
dan banyak kasus karena idiopatik.
'
.erdapat bermacam-macam klasi-ikasi urtikaria,
berdasarkan lamanya serangan berlangsung dibedakan urtikaria akut dan kronik.
(lasi-ikasi urtikaria yang lain tampak pada tabel 1.
',=
Ta$el ". (lasi-ikasi Urtikaria
Ordinary urticarias
Acute urticaria
Chronic urticaria
Contact urticaria
Physical urticarias
Dermatographism
Delayed dermatographism
Pressure urticaria
Cholinergic urticaria
Vibratory angioedema
Exercise-induced urticaria
Adrenergic urticaria
Delayed-pressure urticaria
Solar urticaria
Aquagenic urticaria
Cold urticaria
Special syndromes
Schnitler syndrome
!uc"le-#ells syndrome
Pruritic urticarial papules and plaques of pregnancy
$rticarial vasculitis
&
". Urtikaria Akut
Urtikaria akut terjadi bila serangan berlangsung kurang dari & minggu atau
berlangsung selama * minggu tetapi timbul setiap hari.
2
0esi indi/idu biasanya hilang
dalam >2* jam, terjadi lebih sering pada anak-anak, dan sering dikaitkan dengan
atopi. 3ekitar 25-'5 pasien dengan urtikaria akut berkembang menjadi kronis atau
rekuren.
'
%. Urtikaria Kronik
Urtikaria kronik terjadi bila serangan berlangsung lebih dari & minggu
2
,
pengembangan urtika kulit terjadi secara teratur !biasanya harian$ selama lebih dari &
minggu dengan setiap lesi berlangsung *-'& jam. "ejalanya mungkin parah dan dapat
mengganggu kesehatan terkait dengan kualitas hidup.
'
*. Urtikaria Kontak
Urtikaria kontak dide-inisikan sebagai pengembangan urticarial %heals di tempat
di mana agen eksternal membuat kontak dengan kulit atau mukosa. Urtikaria kontak
dapat dibagi lagi menjadi bentuk alergi !melibatkan Ig1$ atau non-alergi !Ig1-
independen$.
'
+. Urtikaria !isik
a. Dermographism
Dermographism merupakan bentuk paling sering dari urtikaria -isik dan
merupakan suatu edema setempat berbatas tegas yang biasanya berbentuk linier yang
tepinya eritem yang muncul beberapa detik setelah kulit digores.
=,15
Dermographism
tampak sebagai garis biduran !linear %heal$. &ransient %heal atau biduran yang
sementara muncul secara cepat dan biasanya memudar dalam '5 menit? akan tetapi,
kulit biasanya mengalami pruritus sehingga bekas garukan dapat muncul.
=
7
#am$ar *. Dermographisme. .ampak urtikaria dengan linear %heal.
=
$. Delayed dermographism
Delayed dermographism terjadi '-& jam setelah stimulasi, baik dengan atau tanpa
immediate reaction, dan berlangsung sampai 2*-*7 jam. 1rupsi terdiri dari nodul
eritema linier. (ondisi ini mungkin berhubungan dengan delayed pressure urticaria.
=
5. Delayed pressure urticaria
Delayed pressure urticaria tampak sebagai lesi erythematous, edema lokal, sering
disertai nyeri, yang timbul dalam 5,5-& jam setelah terjadi tekanan terhadap kulit.
1pisode spontan terjadi setelah duduk pada kursi yang keras, di bawah sabuk
pengaman, pada kaki setelah berlari, dan pada tangan setelah mengerjakan pekerjaan
dengan tangan.
=
. Vibratory angioedema
Vibratory angioedema dapat terjadi sebagai kelainan idiopatik didapat, dapat
berhubungan dengan cholinergic urticaria, atau setelah beberapa tahun karena
paparan /ibrasi okupasional seperti pada pekerja-pekerja di pengasahan logam karena
getaran-getaran gerinda. Urtikaria ini dapat sebagai kelainan autosomal dominan
yang diturunkan dalam keluarga. %entuk keturunan sering disertai dengan flushing
pada wajah.
=,15
e. Cold urticaria
,ada cold urticaria terdapat bentuk didapat !acquired$ dan diturunkan !herediter$.
3erangan terjadi dalam hitungan menit setelah paparan yang meliputi perubahan
dalam temperatur lingkungan dan kontak langsung dengan objek dingin. @arak antara
7
#am$ar +. Delayed Pressure $rticaria pada (aki.
11
paparan dingin dan onset munculnya gejala adalah kurang lebih 2,5 jam, dan rata-rata
durasi episode adalah 12 jam.
=
f. Cholinergic urticaria
Cholinergic urticaria terjadi setelah peningkatan suhu inti tubuh. Cholinergic
urticaria terjadi karena aksi asetilkolin terhadap sel mast. 1rupsi tampak dengan
biduran bentuk papular, bulat, ukuran kecil kira-kira 2-* mm yang dikelilingi oleh
flare eritema sedikit atau luas merupakan gambaran khas dari urtikaria jenis ini.
=,15
g. Local heat urticaria
'ocal heat urticaria adalah bentuk yang jarang dimana biduran terjadi dalam
beberapa menit setelah paparan dengan panas secara lokal, biasanya muncul 5 menit
setelah kulit terpapar panas diatas *'A4. 6rea yang terekspos menjadi seperti
terbakar, tersengat, dan menjadi merah, bengkak dan indurasi.
=,15
=
#am$ar .. Cold $rticaria.
=
#am$ar /. Cold $rticaria.
=
#am$ar 0. 'ocal (eat $rticaria.
12
,. Solar urticaria
Solar urticaria timbul sebagai biduran eritema dengan pruritus, dan kadang-
kadang angioedema dapat terjadi dalam beberapa menit setelah paparan dengan sinar
matahari atau sumber cahaya buatan. Bistamin dan -aktor kemotaktik untuk eosino-il
dan neutro-il dapat ditemukan dalam darah setelah paparan dengan sinar ultra/iolet 6
!U<6$, U<%, dan sinarCcahaya yang terlihat.
=
i. Exercise-induced anaphylaxis
Exercise-induced anaphylaxis adalah gejala klinis yang kompleks terdiri dari
pruritus, urtikaria, angioedema !kutaneus, laringeal, dan intestinal$, dan sinkop yang
berbeda dari cholinergic urticaria. Exercise-induced anaphylaxis memerlukan
olahragaCexercise sebagai stimulusnya.
=

15
#am$ar 1. Solar $rticaria.
1'
#am$ar 2. Exercise-induced anaphylaxis.
1*
j. Adrenergic urticaria
Adrenergic urticaria timbul sebagai biduran yang dikelilingi oleh %hite halo yang
terjadi selama stress emosional. Adrenergic urticaria terjadi karena peran
norepine-rin. %iasanya muncul 15-15 menit setelah rangsangan -aktor pencetus
seperti emosional !rasa sedih$, kopi, dan coklat.
=,15
k. Aquagenic urticaria and aquagenic pruritus
(ontak kulit dengan air pada temperatur berapapun dapat menghasilkan urtikaria
dan atau pruritus. 6ir menyebabkan urtikaria karena bertindak sebagai pembawa
antigen-antigen epidermal yang larut air. 1rupsi terdiri dari biduran-biduran kecil
yang mirip dengan cholinergic urticaria.
=,15
+. Sinrom K,usus
a. Schnitler syndrome
Schnitler Syndrome adalah /arian unik urtikaria kronis yang ditandai oleh
pruritic non-%heals yang berulang, demam intermiten, nyeri tulang, arthralgias, atau
radang sendi, terdapat peningkatan erythrocyte sedimentation rate !13D$ dan
monoclonal )g! gammopathy.
',15
$. !uc"le-#ells syndrome
!uc"le-#ells syndrome adalah suatu kelainan yang berhubungan dengan
autoinflammatory yang ditandai dengan urtikaria, arthralgia, ketulian sensorineural
yang progresi-, dan amiloidosis.
',1&
5. Pruritic $rticarial Papules and Plaques o% Pregnancy
,ada wanita hamil dapat muncul erupsi papular urtikaria dan plak disertai gatal
yang dikenal dengan Pruritic $rticarial Papules and Plaques of Pregnancy !,U,,$.
1rupsi muncul secara tiba-tiba dengan =5 di abdomen, dan dalam beberapa hari
dapat menyebar secara simetris dengan tidak melibatkan wajah.
=
11
. $rticarial &asculitis
,resentasi klinis urticarial vaculitis dapat dibedakan dari urtikaria kronis.
%erbeda dengan urtikaria kronis, lesi dari urticarial vasculitis cenderung bertahan
lebih lama dari 2* jam dan berkaitan dengan sensasi panas, nyeri, dan gatal. 0esi ini
juga digambarkan sebagai penyembuhan dengan atau petechiae purpura karena
garukan.
'
&. Patogenesis
Urtikaria terjadi karena /asodilatasi disertai permeabilitas kapiler yang
meningkat, sehingga terjadi transudasi cairan yang mengakibatkan pengumpulan
cairan setempat. 3ehingga secara klinis tampak edema setempat disertai kemerahan.
<asodilatasi dan peningkatan permeabilitas kapiler dapat terjadi akibat pelepasan
mediator-mediator misalnya histamine, kinin, serotonin, slo% reacting substance of
anaphylaxis !3D36$, dan prostaglandin oleh sel mast dan atau baso-il.
2
%aik -aktor imunologik, maupun nonimunologik mampu merangsang sel mast
atau baso-il untuk melepaskan mediator tersebut !gambar 15$. ,ada yang
nonimunologik mungkin sekali siklik 6;, !adenosin mono phosphate$ memegang
peranan penting pada pelepasan mediator. %eberapa bahan kimia seperti golongan
amin dan deri/at amidin, obat-obatan seperti mor-in, kodein, polimiksin, dan
beberapa antibiotik berperan pada keadaan ini. %ahan kolinergik misalnya asetilkolin,
dilepaskan oleh sara- kolinergik kulit yang mekanismenya belum diketahui langsung
dapat mempengaruhi sel mast untuk melepaskan mediator. 2aktor -isik misalnya
panas, dingin, trauma tumpul, sinar E, dan pemijatan dapat langsung merangsang sel
mast. %eberapa keadaan misalnya demam, panas, emosi, dan alcohol dapat
merangsang langsung pada pembuluh darah kapiler sehingga terjadi /asodilatasi dan
peningkatan permeabilitas.
2
2aktor imunologik lebih berperan pada urtikaria yang akut daripada yang kronik?
biasanya Ig1 terikat pada permukaan sel mast dan atau sel baso-il karena adanya
reseptor 2c bila ada antigen yang sesuai berikatan dengan Ig1 maka terjadi
degranulasi sel, sehingga mampu melepaskan mediator. (eadaan ini jelas tampak
12
pada reaksi tipe I !ana-ilaksis$, misalnya alergi obat dan makanan. (omplemen juga
ikut berperan, akti/asi komplemen secara klasik maupun secara alternati-
menyebabkan pelepasan ana-ilatoksin !4'a, 45a$ yang mampu merangsang sel mast
dan baso-il, misalnya tampak akibat /enom atau toksin bakteri.
Ikatan dengan komplemen juga terjadi pada urtikaria akibat reaksi sitotoksik dan
kompleks imun pada keadaan ini juga dilepaskan :at ana-ilatoksin. Urtikaria akibat
kontak dapat juga terjadi misalnya setelah pemakaian bahan penangkis serangga,
bahan kosmetik, dan se-alosporin. (ekurangan 41 esterase inhibitor secara genetik
menyebabkan edema angioneurotik yang herediter.
1'
SEL )AS
BAS(!IL
!AKT(6 N(N I)UN(L(#IK !AKT(6 I)UN(L(#IK
1-ek kolinergik
2aktor -isik
!panas, dingin, trauma,
sinar E, cahaya$
6lkohol
1mosi
#emam
IdiopatikF
%ahan kimia pelepas mediator
!mor-in,kodein$
Deaksi tipe I !Ig1$
!inhalan, obat, makanan, in-eksi$
Deaksi tipe I< !kontaktan$
,engaruh komplemen
Deaksi tipe II
Deaksi tipe III
U6TIKA6IA
6kti/asi komplemen
klasik G alternati-
!6g-6b, /enom, toksin$
2aktor genetik
!de-isiensi C
*
esterase inhibitor$
PELEPASAN )EDIAT(6
!histamin, 3D36, serotonin,
kinin, ,1", ,62$
7AS(DILATASI
PE6)EABILITAS KAPILE6 8
#am$ar "3. #iagram 2aktor Imunologik dan )on-Imunologik yang ;enimbulkan Urtikaria
2
D. #ejala an Tana
".
#ejala
"ejala urtikaria adalah sebagai berikut8
2,*
a.
"atal, rasa terbakar, atau tertusuk.
$.
%iduran berwarna merah muda sampai merah.
5.
0esi dapat menghilang dalam 2* jam atau lebih, tapi lesi baru dapat mucul
seterusnya.
.
3erangan berat sering disertai gangguan sistemik seperti nyeri perut diare,
muntah dan nyeri kepala.
1*
%.
Tana
.anda urtikatria adalah sebagai berikut8
2,*
a.
(linis tampak eritema dan edema setempat berbatas tegas dan kadang-kadang
bagian tengah tampak lebih pucat.
$.
%entuknya dapat papular, lentikular, numular, dan plakat.
5.
@ika ada reaksi ana-ilaksis, perlu diperhatikan adanya gejala hipotensi,
respiratory distress, stridor, dan gastrointestinal distress.
.
@ika ada lesi yang gatal, dapat dipalpasi, namun tidak memutih jika ditekan,
maka merupakan lesi dari urticarial vasculitis yang dapat meninggalkan
perubahan pigmentasi.
e.
,emeriksaan untuk dermographism dengan cara kulit digores dengan objek
tumpul dan diamati pembentukan %heal dengan eritema dalam 5-15 menit.
f.
1dema jaringan kulit yang lebih dalam atau submukosa pada angioedema.
E. Diagnosis Baning
". Angioeema
6ngioedema adalah pembengkakan yang disebabkan oleh meningkatnya
permeabilitas /askular pada jaringan subkutan kulit, lapisan mukosa, dan lapisan
submukosa yang terjadi pada saluran napas dan saluran cerna. 6ngioedema dapat
disebabkan oleh mekanisme patologi yang sama dengan urtikaria, namun pada
angioedema mengenai lapisan dermis yang lebih dalam dan jaringan subkutaneus.
(arakteristik dari angioedema meliputi /asodilatasi dan eksudasi plasma ke jaringan
yang lebih dalam daripada yang tampak pada urtikaria, pembengkakan yang
nonpitting dan nonpruritic dan biasanya terjadi pada permukaan mukosa dari saluran
na-as dan saluran cerna !pembengkakan usus menyebabkan nyeri abdomen berat$,
serta suara serak yang merupakan tanda paling awal dari edema laring.
=
%. Pitiriasis rosea
,itiriasis rosea adalah erupsi papuloskuamosa akut yang agak sering dijumpai.
;or-ologi khas berupa makula eritematosa lonjong dengan diameter terpanjang
15
sesuai dengan lipatan kulit serta ditutupi oleh skuama halus. 0okalisasinya dapat
tersebar di seluruh tubuh, terutama pada tempat yang tertutup pakaian. 1-loresensi
berupa makula eritroskuamosa anular dan solitar, bentuk lonjong dengan tepi hampir
tidak nyata meninggi dan bagian sentral bersisik, agak berkeringat. 3umbu panjang
lesi sesuai dengan garis lipat kulit dan kadang-kadang menyerupai gambaran pohon
cemara. 0esi inisial !herald patch + medallion$ biasanya solitary, bentuk o/al, anular,
berdiameter 2-& cm. @arang terdapat lebih dari 1 herald patch.
17
*. Urtikaria 'igmentosa
Urtikaria pigmentosa adalah suatu erupsi pada kulit berupa hiperpigmentasi yang
berlangsung sementara, kadang-kadang disertai pembengkakan dan rasa gatal.
,enyebabnya adalah in-iltrasi mastosit pada kulit. 0okalisasi terutama pada badan,
tapi dapat juga mengenai ekstrimitas, kepala, dan leher. 1-loresensi berupa makula
coklat-kemerahan atau papula-papula kehitaman tersebar pada seluruh tubuh, dapat
juga berupa nodula-nodula atau bahkan /esikel.
17
+. Dermatitis ato'ik
#ermatitis atopik adalah dermatitis yang timbul pada indi/idu dengan riwayat
atopi pada dirinya sendiri ataupun keluarganya, yaitu riwayat asma bronchial, rhinitis
alergika, dan reaksi alergi terhadap serbuk-serbuk tanaman. ,enyebab yang pasti
belum diketahui, tetapi -aktor turunan merupakan dasar pertama untuk timbulnya
penyakit. "ejala utama dermatitis atopik adalah pruritus, dapat hilang timbul
sepanjang hari, tetapi umumnya lebih hebat pada malam hari. 6kibatnya penderita
akan menggaruk sehingga timbul papul, likeni-ikasi, eritema, erosi, ekskoriasi,
eksudasi, dan krusta. #iagnosis dermatitis atopi harus mempunyai tiga kriteria mayor
dan tiga kriteria minor dari Bani-in dan Dajka.
2
.. Dermatitis kontak alergi
#ermatitis kontak alergi adalah dermatitis yang disebabkan oleh bahanCsubstansi
yang menempel pada kulit pada seseorang yang telah mengalami sensitisasi terhadap
suatu alergen. ,enderita umumnya mengeluh gatal. 3emua bagian tubuh dapat
terkena. ,ada yang akut dimulai dengan bercak eritematosa yang berbatas jelas
1&
kemudian diikuti edema, papulo/esikel, /esikel, atau bula. <esikel atau bula dapat
pecah menimbulkan erosindan eksudasi !basah$. ,ada yang kronis terlihat kulit
kering, berskuama, papul, likeni-ikasi, dan mungkin juga -isur, batasnya tidak
jelas.
2,17
!. Diagnosis
".
Anamnesis
In-ormasi mengenai riwayat urtikaria sebelumnya, durasi rashCruam, dan gatal
dapat berman-aat untuk mengkategorikan urtikaria sebagai akut, rekuren, atau kronik.
=
%eberapa pertanyaan untuk menentukan penyebab alergi atau non-alergi adalah
sebagai berikut8
*
a. 6pakah biduran berhubungan dengan makananF 6pakah ada makanan baru
yang ditambahkan dalam menu makananF
b. 6pakah pasien sedang menjalani pengobatan rutin atau menggunakan obat
baruF @ika iya, apakah jenis obat tersebutF
c. 6pakah pasien mempunyai penyakit kronik atau riwayat penyakit kronikF
d. 6pakah pasien sedang hamilF
e. 6pakah biduran disebabkan oleh stimulus -isik seperti panas, dingin, tekanan,
/ibrasiF
-. 6pakah biduran berhubungan dengan senyawa yang dihirup atau kontak
dengan kulit yang mungkin timbul pada tempat kerjaF
g. 6pakah biduran berhubungan dengan gigitanCsengatan seranggaF
%.
Pemeriksaan !isik
a.
,emeriksaan kulit pada urtikaria, meliputi8
2, =,17
0okalisasi8 badan, ekstremitas, kepala, dan leher.
1-loresensi8 eritema dan edema setempat berbatas tegas dengan ele/asi
kulit, kadang-kadang bagian tengah tampak pucat.
Ukuran8 beberapa milimeter hingga sentimeter.
17
%entuk8 papular, lentikular, numular, dan plakat.
#ermographism.
$.
,emeriksaan -isik sebaiknya ter-okus pada keadaan yang memungkinkan
menjadi presipitasi urtikaria atau dapat berpotensi mengancam nyawa,
diantaranya adalah8
=
2aringitis atau in-eksi saluran na-as atas, khususnya pada anak-anak.
6ngioedema pada bibir, lidah, atau laring.
3klera ikterik, pembesaran hati, atau nyeri yang mengindikasikan adanya
hepatitis atau penyakit kolestatik hati.
,embesaran kelenjar tiroid.
0ymphadenopati atau splenomegali yang dicurigai lim-oma.
,emeriksaan sendi untuk mencari bukti adanya penyakit jaringan
penyambung, rheumatoid arthritis, atau systemic lupus erythematosus
!301$.
,emeriksaan pulmonal untuk mencari pneumonia atau bronchospasm
!asthma$.
1kstremitias untuk mencari adanya in-eksi kulit bakteri atau jamur.
*.
Pemeriksaan Penunjang
a.
Pemeriksaan La$oratorium
,emeriksaan darah, urin, dan -eses rutin untuk menilai ada tidaknya
in-eksi yang tersembunyi atau kelainan pada alat dalam.
2
,emeriksaan darah
rutin bisa berman-aat untuk mengetahui kemungkinan adanya penyakit
penyerta. ,emeriksaan-pemeriksaan seperti komplemen, autoantibodi,
elektro-loresis serum, -aal ginjal, -aal hati, -aal hati, dan urinalisis akan
membantu kon-irmasi urtikaria /askulitis. ,emeriksaan 41 inhibitor dan 4*
komplemen sangat penting pada kasus angioedema berulang tanpa urtikaria.
1=
Cryoglubulin dan cold hemolysin perlu diperiksa pada urtikaria dingin.
2
$.
Pemeriksaan gigi9 telinga:,iung:tenggorok9 serta usa'an ;agina.
17
,emeriksaan ini untuk menyingkirkan dugaan adanya in-eksi -okal.
2
5.
Tes Alergi
6danya kecurigaan terhadap alergi dapat dilakukan kon-irmasi dengan
melakukan tes kulit in/i/o !s"in pric" test$ dan pemeriksaan Ig1 spesi-ik
!radio-allergosorbent test-D63.s$. .es injeksi intradermal menggunakan
serum pasien sendiri !autologous serum s"in test-633.$ dapat dipakai sebagai
tes penyaring yang cukup sederhana untuk mengetahui adanya -aktor
/asoakti- seperti histamine-releasing autoantibodies.
25
.
Tes Pro;okasi
.es pro/okasi akan sangat membantu diagnosa urtikaria -isik, bila tes-tes
alergi memberi hasil yang meragukan atau negati-. )amun demikian, tes
pro/okasi ini dipertimbangkan secara hati-hati untuk menjamin
keamanannya.
17
e.
Tes eleminasi makanan
.es ini dilakukan dengan cara menghentikan semua makanan yang
dicurigai untuk beberapa waktu, lalu mencobanya kembali satu demi satu.
2
f.
Tes foto tem'el
.es -oto tempel dapat dilakukan pada urtikaria -isik akibat sinar.
17
g.
Suntikan mecholyl intradermal
3untikan mecholyl intradermal dapat digunakan pada diagnosa urtikaria
kolinergik.
2
,.
Tes fisik
.es -isik ini bisa dengan es !ice cube test$ atau air hangat apabila dicurigai
adanya alergi pada suhu tertentu.
2
i.
Pemeriksaan ,isto'atologik
,emeriksaan ini tidak selalu diperlukan, tetapi dapat membantu diagnosis.
2
,ada urtikaria perubahan histopatologis tidak terlalu dramatis. .idak terdapat
perubahan epidermis. ,ada dermis mungkin menunjukkan peningkatan jarak
antara serabut-serabut kolagen karena dipisahkan oleh edema dermis. 3elain
itu terdapat dilatasi pembuluh darah kapiler di papilla dermis dan pembuluh
1=
lim-e pada kulit yang berkaitan. 3elain itu terdapat suatu in-iltrat lim-ositik
peri/askuler dan mungkin sejumlah eosino-il. 3el mast meningkat jumlahnya
pada kulit yang bersangkutan.
15
In-iltrasi lim-osit sering ditemukan di lesi urtikaria tipe akut dan kronik.
%eberapa lesi urtikaria mempunyai campuran in-iltrat seluler, yaitu campuran
lim-osit, polymorphonuclear leu"ocyte !,;)$, dan sel-sel in-lamasi lainnya.
In-iltrasi seluler campuran tersebut mirip dengan histopatologi dari respon
alergi -ase akhir. %eberapa pasien dengan urtikaris yang sangat parah atau
urtikaria atipikal memiliki /askulitis pada biopsi kulit. 3pektrum histopatologi
berhubungan derajat keparahan penyakit, mulai dari lim-ositik !ringan$
sampai ke /askulitik !parah$.
*
#. Penatalaksanaan
,enatalaksanaan urtikaria dapat diuraikan menjadi first-line therapy, second-line
therapy, dan third-line therapy.
'
".
'irst-line therapy
,irst-line therapy terdiri dari8
',*
a.
1dukasi kepada pasien8
;enjelaskan kepada pasien tentang penyakit urtikaria dengan
menggunakan bahasa /erbal atau tertulis.
,asien harus dijelaskan mengenai perjalanan penyakit urtikaria yang tidak
mengancam nyawa, namun belum ditemukan terapi yang adekuat, dan
-akta jika penyebab urtikaria terkadang tidak dapat ditemukan.
$.
0angkah non medis secara umum, meliputi8
;enghindari -aktor--aktor yang memperberat seperti terlalu panas, stres,
alcohol, dan agen -isik.
;enghindari penggunaan acetylsalicylic acid- )36I#, dan 641 inhibitor.
;enghindari agen lain yang diperkirakan dapat menyebabkan urtikaria.
25
;enggunakan cooling antipruritic lotion, seperti krim menthol 1 atau
2.
5.
6ntagonis reseptor histamin
6ntagonis reseptor histamin B1 dapat diberikan jika gejalanya menetap.
,engobatan dengan antihistamin pada urtikaria sangat berman-aat. 4ara kerja
antihistamin telah diketahui dengan jelas yaitu menghambat histamin pada
reseptor-reseptornya. 3ecara klinis dasar pengobatan pada urtikaria dan
angioedema dipercayakan pada e-ek antagonis terhadap histamin pada
reseptor B1 namun e-ekti-itas tersebut acapkali berkaitan dengan e-ek samping
-armakologik yaitu sedasi. #alam perkembangannya terdapat antihistamin
yang baru yang berkhasiat yang berkhasiat terhadap reseptor B1 tetapi
nonsedasi golongan ini disebut sebagai antihistamin nonklasik.
2
6ntihistamin golongan 6B1 yang nonklasik contohnya adalah ter-enadin,
a:temi:ol, cetiri:ine, loratadin, dan meHuita:in. "olongan ini diabsorbsi lebih
cepat dan mencapai kadar puncak dalam waktu 1-* jam. ;asa awitan lebih
lambat dan mencapai e-ek maksimal dalam waktu * jam !misalnya ter-enadin$
sedangkan a:temi:ol dalam waktu =& jam setelah pemberian oral.
1-ekti-itasnya berlangsung lebih lama dibandingkan dengan 6B1 yang klasik
bahkan a:temi:ol masih e-ekti- 21 hari setelah pemberian dosis tunggal secara
oral. "olongan ini juga dikenal sehari-hari sebagai antihistamin yang long
acting. (eunggulan lain 6B1 non klasik adalah tidak mempunyai e-ek sedasi
karena tidak dapat menembus sawar darah otak.
2
6ntagonis reseptor B2 dapat berperan jika dikombinasikan dengan pada
beberapa kasus urtikaria karena 15 reseptor histamin pada kulit adalah tipe
B2. 6ntagonis reseptor B2 sebaiknya tidak digunakan sendiri karena e-eknya
yang minimal pada pruritus. 4ontoh obat antagonis reseptor B2 adalah
cimetidine, ranitidine, ni:atidine, dan -amotidine.
'
%.
Second-line therapy
21
@ika gejala urtikaria tidak dapat dikontrol oleh antihistamin saja, second-line
therapy harus dipertimbangkan, termasuk tindakan -armakologi dan non--armakologi.
a.
Photochemotherapy
Basil -ototerapi dengan sinar U< atau photochemotherapy !psoralen plus
U<6 I,U<6J$ telah disimpulkan, meskipun beberapa penelitian menunjukkan
peningkatan e-ekti/itas ,U<6 hanya dalam mengelola urtikaria -isik tapi
tidak untuk urtikaria kronis.
b. 6ntidepresan
6ntidepresan trisiklik doxepin telah terbukti dapat sebagai antagonis
reseptor B1 dan B2 dan menjadi lebih e-ekti- dan lebih sedikit mempunyai
e-ek sedasi daripada diphenhydramine dalam pengobatan urtikaria kronik.
#oKepin dapat sangat berguna pada pasien dengan urtikaria kronik yang
bersamaan dengan depresi. #osis doKepin untuk pengobatan depresi dapat
ber/ariasi antara 25-155 mgChari, tetapi hanya 15-'5 mgChari yang dianjurkan
untuk urtikaria kronis. !irtaapine adalah antidepresan yang menunjukkan
e-ek signi-ikan pada reseptor B1 dan memiliki akti/itas antipruritus. .elah
dilaporkan untuk membantu dalam beberapa kasus urtikaria -isik dan delayed-
pressure urticaria pada dosis '5 mgChari.
'
c. (ortikosteroid
#alam beberapa kasus urtikaria akut atau kronik, antihistamin mungkin
gagal, bahkan pada dosis tinggi, atau mungkin e-ek samping bermasalah.
#alam situasi seperti itu, terapi urtikaria seharusnya respon dengan
menggunakan kortikosteroid. @ika tidak berespon, maka pertimbangkan
kemungkinan proses penyakit lain !misalnya, keganasan, mastocytosis,
/askulitis$. (ortikosteroid juga dapat digunakan dalam urticarial vasculitis,
yang biasanya tidak respon dengan antihistamin. 3ebuah kursus singkat dari
kortikosteroid oral !diberikan setiap hari selama 5-7 hari, dengan atau tanpa
tappering$ atau dosis tunggal injeksi steroid dapat membantu ketika digunakan
22
untuk episode urtikaria akut yang tidak respon terhadap antihistamin.
(ortikosteroid harus dihindari pada penggunaan jangka panjang pengobatan
urtikaria kronis karena e-ek samping kortikosteroid seperti hiperglikemia,
osteoporosis, ulkus peptikum, dan hipertensi.
',*
4ontoh obat kortikosteroid adalah prednison, prednisolone,
methylprednisolone, dan triamcinolone. Prednisone harus diubah menjadi
prednisolone untuk menghasilkan e-ek, dapat diberikan dengan dosis dewasa
*5-&5 mgChari ,9 dibagi dalam 1-2 dosisChari dan dosis anak-anak 5.5-2
mgCkg%%Chari ,9 dibagi menjadi 1-* dosisChari. Prednisolone dapat
mengurangi permeabilitas kapiler, diberikan dengan dosis dewasa *5-&5
mgChari ,9 !* kali sehari atau dibagi menjadi 2 kali sehari$ dan dosis anak-
anak 5.5-2 mgCkg%%Chari ,9 !dibagi dalam * dosis atau 2 dosis$.
!ethylprednisolone dapat membalikkan peningkatan permeabilitas kapiler,
diberikan dengan dosis dewasa *-*7 mgChari ,9 dan dosis anak-anak 5.1&-5.7
mgCkg%%Chari dibagi dalam 2 dosis dan * dosis.
*
d. 'eu"otriene /eceptor Antagonist
'eu"otriene !4*, #*, 1*$ adalah mediator in-lamasi yang poten dan
mempunyai respon terhadap %heal dan flare pada pasien dengan urtikaria
kronis atau pada indi/idu yang sehat. 'eu"otriene receptor antagonist seperti
montelu"ast, afirlu"ast, dan ileuton menunjukkan keunggulan yang lebih
dibandingkan dengan plasebo dalam perawatan pasien dengan urtikaria
kronik.
'
e. 6ntagonis saluran kalsium
)i-edipin telah dilaporkan e-ekti- dalam mengurangi pruritus dan
%healing pada pasien dengan urtikaria kronik bila digunakan sendiri atau
dikombinasikan dengan antihistamin. ;ekanisme ni-edipin berhubungan
dengan modi-ikasi in-luks kalsium ke dalam sel mast kutaneus.
'
*. (hird-line therapy
&hird-line therapy diberikan kepada pasien dengan urtikaria yang tidak berespon
terhadap first-line dan second-line therapy. &hird-line therapy menggunakan agen
2'
immunomodulatori, yang meliputi cyclosporine, tacrolimus, methotrexate,
cyclophosphamide, mycophenolate mofetil, dan intravenous immunoglobulin !I<I"$.
,asien yang memerlukan third-line therapy seringkali mempunyai bentuk autoimun
dari urtikaria kronik. &hird-line therapy lainnya meliputi plasmapheresis, colchicine,
dapsone, albuterol !salbutamol$, asam traneKamat, terbutaline, sulfasalaine,
hydroxychloroquine, dan war-arin.
'
a.
)mmunomudulatory Agents
%eberapa penelitian menunjukkan bahwa cyclosporine e-ekti- dalam
mengobati pasien dengan urtikaria kronik yang re-rakter. Cyclosporine dengan
dosis '-5 mgCkg%%Chari menunjukkan man-aat pada dua pertiga pasien dengan
urtikaria kronik yang tidak berespon terhadap antihistamin. &acrolimus dengan
dosis 25-LgCm0 setiap hari dapat mengobati pasien dengan corticosteroid-
dependent urticaria.
'
)ntravenous immunoglobulin !I<I"$ tampak e-ekti- dalam manajemen
pasien dengan urtikaria autoimun kronik yang parah. ;eskipun mekanisme
yang terlibat tidak jelas, namun telah diusulkan bahwa I<I" mungkin berisi
anti-idiotypic antibody yang bersaing dengan Ig" endogen untuk reseptor B1
dan memblok pelepasan histamin atau memperbanyak klirens Ig" endogen.
'
$.
Plasmapheresis
Plasmapheresis telah dilaporkan dapat berman-aat dalam pengelolaan
urtikaria autoimun kronik yang parah. Plasmapheresis saja tidak cukup untuk
mencegah akumulasi kembali autoantibodi yang melepaskan histamine dan
harus diselidiki dalam hubungannya dengan penggunaan immunosuppressant
pharmacotherapy.
'
5.
9bat lainnya
Dapsone danCatau colchicine mungkin dapat berman-aat dalam mengelola
urtikaria ketika in-iltrat neutrophil terlihat secara histologis, tetapi mungkin
paling berguna untuk urticarial vasculitis. (ydroxychloroquine juga telah
2*
menunjukkan hasil yang menjanjikan dalam pengobatan urtikaria kronik
idiopatik? dan telah dikaitkan dengan respon yang baik pada
hypocomplementemic urticarial vasculitis. ;eskipun 01-adrenoceptor agonist
terbutaline telah die/aluasi untuk manajemen urtikaria kronik, penggunaannya
umumnya tidak dianjurkan karena e-ek samping seperti takikardia dan insomnia
yang tidak dapat ditoleransi dengan baik oleh banyak pasien.
'
25
'irst-line (herapy
1dukasi
0angkah non-medis
<
6ntihistamin
Second-line (herapy
2armakologi
)on--armakologi
,U<6
6ntidepresan
(ortikosteroid
'eu"otriene receptor
antagonist
44%
(hird-line (herapy
)mmunomodulatory
agent
4yclosporine
.acrolimus
Plasmapheresis
9bat lain8
4olchicine
#apsone
BydroKychloroHuine
.erbutaline
U6TIKA6IA
#am$ar "". 6lur ,enatalaksanaan Urtikaria.
)64 )64 selama ' minggu
Identi-ikasi dan menghilangkan penyebab.
;engurangi -aktor non spesi-ik yang memperberat /asodilatasi kulit
!alkohol, aspirin, olahraga, stress emosional$
6ingan Seang:Berat Berat
!#istress pernapasan, asma, edema
laring$
6ntihistamin B
1
non sedati- 6ntihistamin B
1
non sedati-
6ntihistamin B
1
non sedati-
M
(ortikosteroid oral
1pine-rin subkutan
N
(ortikosteroid sistemik
!oral atau I<$
N
6ntihistamin B
1
!I;$
)648 not adequately controlled
#am$ar "%. ,edoman ,enatalaksanaan Urtikaria 6kut.
25
,ada urtikaria akut, identi-ikasi dan menghilangkan penyebab adalah ideal,
namun sayang sekali bahwa hal ini tidak dilakukan pada beberapa kasus. ;eskipun
demikian, -aktor pendorong yang pasti dapat dikurangi atau dihilangkan. (ami
menganjurkan bahwa pasien dengan urtikaria akut ringan seharusnya memulai
pengobatan dengan antihistamin B1 non sedati-. ,ada pasien dengan urtikaria akut
sedang-berat, antihistamin B1 non sedati- seharusnya juga menjadi terapi pilihan
utama. @ika keadaan akut tidak dapat dikendalikan secara adekuat, pemberian
kortikosteroid oral jangka pendek seharusnya ditambahkan. ,ada pasien yang
menunjukkan urtikaria akut yang berat dengan gejala distress pernapasan, asma, atau
edema laring, pengobatan yang mungkin diberikan berupa epine-rin subkutan,
kortikosteroid sistemik !oral atau intra/ena$, dan antihistamin B1 intramuskuler.
25
2&
Identi-ikasi dan menghilangkan penyebab.
;engurangi -aktor non spesi-ik yang memperberat /asodilatasi kulit
!alkohol, aspirin, olahraga, stress emosional$
)648 not adequately controlled
)64
6ntihistamin B
1
non sedati-
)64
6ntihistamin B
1
non sedati-
M
.ambahan obat8
antihistamin B
1
pada malam
hari, antidepresan trisiklik,
antihistamin B
2
.
6ntihistamin B
1
M
kostikosteroid oral jangka
pendek M
pencarianCpenanganan untuk
urtikaria karena /askulitis,
-aktor tekanan, dan lain-lain
M dicoba obat lain
#am$ar "*. ,edoman ,enatalaksanaan Urtikaria (ronik.
25
Urtikaria kronik memberikan tantangan yang agak banyak dan seharusnya selalu
dirujuk ke spesialis untuk e/aluasi diagnostik dan program penanganan. 3trategi
penanganan awal seharusnya kembali menggunakan antihistamin B1 non sedati-.
.erapi tambahan lain mungkin berguna, yaitu antihistamin B1 sedati- menjelang tidur,
antidepresan trisiklik, atau antihistamin B2. 3ebagai tambahan antihistamin B1
mungkin dapat disarankan untuk diawali dengan kortikosteroid jangka pendek dengan
harapan dapat memotong siklus penyakit.
25
H. Prognosis
Urtikaria akut prognosisnya lebih baik karena penyebabnya cepat dapat diatasi,
sedangkan urtikaria kronik lebih sulit diatasi karena penyebabnya sulit dicari.
2
27
BAB III
KESI)PULAN DAN SA6AN
&. Kesim'ulan
1. Urtikaria adalah reaksi /askuler di kulit akibat -aktor imunologik dan non-
imunologik.
2. ,enatalaksanaan utama urtikaria meliputi langkah-langkah umum untuk
mencegah atau menghindari -aktor pemicu dan -armakoterapi.
'. 1dukasi kepada pasien dan antagonis reseptor histamine B1 merupakan first-
line therapy urtikaria.
D. Saran
27
1. ,enatalaksanaan urtikaria sebaiknya menggunakan strati-ikasi terapi yaitu
first-line therapy, second-line therapy, dan third-line therapy.
2. ,ada dekade selanjutnya, diharapkan terdapat penelitian-penelitian yang
meneliti tentang penatalaksanaan urtikaria secara holistik sehingga dapat
menolong memperbaiki kualitas hidup para penderita urtikaria.
DA!TA6 PUSTAKA
1. +ong, B.(. !255=$. Urticaria, 6cute. 1medicine, 6rtikel. #iakses 17 #esember
255=, dari http8CCemedicine.medscape.comCarticleC15*=757-print
2. #juanda, 6. !2557$. s)lmu Penya"it 2ulit dan 2elamin. @akarta8 2akultas
(edokteran Uni/ersitas Indonesia.
'. ,oonawalla, .., (elly, %. !255=$. Urticaria G a re/iew. Am 3 Clin Dermatol? *45*68
=-21.
*. 3heikh, @., )ajib, U. !255=$. Urticaria. 1medicine, 6rtikel. #iakses 15 #esember
255=, dari http8CCemedicine.medscape.comCarticleC1'7'&2-print
5. ,erdanakusuma, #.3. !2557$. 6natomi 2isiologi (ulit dan ,enyembuhan (ulit.
3urabaya ,lastic 3urgery, 6rtikel. #iakses 1& #esember 255=, dari
2=
http8CCsurabayaplasticsurgery.blogspot.comC2557C55Canatomi--isiologi-kulit-dan-
penyembuhan.html
&. 6nonim. !255=$. 1pidermal 0ayer. +ordpress, "ambar. #iakses 1& #esember
255=, dari http8CCsekolahperawat.-iles.wordpress.comC255=C52Ckulit1-copy.jpg
7. 6nonim. !255=$. 3kin 6natomy and ,hysiology. "ambar. #iakses 1& desember
255=, dari
http8CCwww.essentialdayspa.comCimagesCemergincC3kinO6nathomyOandO,hysiolo
gy.gi-
7. "aig, ,., 9lona1, ;., 0ejara:u, #.;., et al. !255*$. 1pidemiology o- urticaria in
3pain. 3 )nvest Allergol Clin )mmunol? *75868 21*-225
=. Basan. !255=$. Urtikaria. +ordpress, 6rtikel. #iakses tanggal 15 desember 255=,
dari http8CCdrhasan.-iles.wordpress.comC255=C52Cre-urtikaria-h.doc
15. 3iahaan, @. !255=$. UrtikariaC%iduran. %logspot, 6rtikel. #iakses 1& #esember
255=, dari http8CCjeksonsiahaansked.blogspot.comC255=C55Curtikariabiduran.html
11. 6nonim. !255=$. Urticaria. "ambar. #iakses tanggal 1& #esember 255=, dari
http8CCwww.urticaria.thunderworksinc.comCpagesCUrticaria,hotosCimagesC-oot1.jp
g
12. 6nonim. !255&$. Urticaria In-o. 3teadyhealth, "ambar. #iakses tanggal 17
#esember 255=, dari
http8CCwww.steadyhealth.comCarticlesCuserO-ilesC*5*2CImageC&77Ourticaria.jpg
1'. )gan, <. !255=$. 3olar Urticaria. #ermnet, "ambar. #iakses tanggal 17 #esember
255=, dari http8CCdermnetn:.orgCreactionsCimgCsolar-urticaria-s.jpg
1*. (olod:iej, (. !2555$. 6sthma and 1Kercise-Induced 6naphalaKis8 6 4ase 3tudy.
4-keep, "ambar. #iakses tanggal 17 #esember 255=, dari
http8CCwww.c-keep.orgChtmlCphp.humb.php'2src'#CuploadsCuticaria.jpg
15. 0ipsker, #. !255*$. 3chnit:ler 3yndrome. 9rphanet, 6rtikel. #iakses tabnggal 17
#esember 255=, dari http8CCwww.orpha.netCdataCpathoC"%Cuk-schnit:ler.pd-
1&. "rateau, ".!2555$. ;uckle-+ells syndrome. 9rphanet, 6rtikel. #iakses tanggal
17 #esember 255=, dari http8CCwww.orpha.netCdataCpathoC"%Cuk-;+3.pd-
17. 3iregar, D.3. !2555$. Atlas 9er%arna Saripati Penya"it 2ulit. @akarta8 1"4.
17. Irga. !255=$. Urtikaria. %logspot, 6rtikel. #iakses 1& #esember 255=, dari
http8CCirwanashari.blogspot.comC255=C5'Curtikaria.html
'5
1=. %askoro 6, 3oegiarto ", 1--endi 4, (onthen ,". !255&$. Urtikaria dan
6ngioedema dalam8 %uku 6jar Ilmu ,enyakit #alam. @akarta8 2(UI? p.257-&1.
25. Dikyanto. !255&$. Urtikaria dalam8 Bandout %ahan 6jar (uliah. Pogyakarta8
2akultas (edokteran U;P.
'1