Penatalaksanaan Apendisitis

Budhi Arifin Noor, Dion Ade Putra, Oktaviati, Ridho Ardhi Syaiful, Rizky Amaliah,
Rachmawati
Bedah Umum, Departemen Ilmu Bedah, FKUI/RSCM, Jakarta, Indonesia, Maret 2011

ILUSTRASI KASUS

Laki-laki, 26 tahun datang dengan nyeri perut kanan bawah yang semakin
memberat sejak 1 hari sebelum masuk RSCM. Tiga hari sebelumnya pasien
mengeluh nyeri ulu hati kemudian menjalar ke daerah pusat dan perut kanan
bawah kemudian timbul pula demam dan mual. Buang air kecil dan besar tidak ada
keluhan. Pasien mempunyai riwayat nyeri perut kanan bawah sejak dua tahun yang
lalu.
Pada pemeriksaan fisik tidak didapatkan kelainan kecuali pada pemeriksaan
abdomen dengan palpasi didapatkan defans muscular pada region abdomen kanan
bawah, dengan tanda psoas dan rovsing yang positif.Pada pemeriksaan rectal
touch tidak didapatkan kelainan kecuali nyeri tekan pada arah jam 10-11.
Pemeriksaan laboratorium didapatkan leukosit 15.700 dengan hasil
laboratorium lainnya tidak ada kelainan. Pada pasien ini ditegakkan diagnosis
apendisitis kronis eksaserbasi akut dan dilakukan operasi appendiktomi dengan
pemberian antibiotik dan analgetik. Pasca operatif pasien dirawat selama 2 hari di
ruang biasa selanjutnya dilakukan rawat jalan.

Operatif
Pasien dengan anestesi spinal, dilakukan insisi gridiron melewati titik McBurney.
Tampak omentum taksis pada kanan bawah. Identifikasi sekum ditemukan dinding
sekum hiperemis dan menebal, sulit diluksir keluar. Apendiks tampak terletak
retrosekal retroperitoneal, gangrenosa dengan jaringan fibrin di sekitarnya dan
tampak perlekatan apendiks dengan usus di sekitarnya. Dilakukan pembebasan,
kemudian dilakukan appendiktomi dan penjahitan puntung apendiks dengan ligasi
ganda. Perdarahan ditangani dan rongga abdomen dibersihkan dengan salin steril
hangat. Luka operasi ditutup lapis demi lapis.



Gambar 1. Identifikasi apendiks dan dilakukan
apendektomi


Gambar 2. Apendiks berdiameter 2 cm dengan panjang 7 cm.


Gambar 3. Letak titik McBurney adalah 1/3 lateral garis imajiner yang
menghubungkan Spina Iliaka Anterior Superior (SIAS) dan umbilikus


TINJAUAN PUSTAKA

Apendisitis Akut
Apendisitis Akut adalah inflamasi pada dari vermiform appendiks dan ini
merupakan kasus operasi intraabdominal tersering yang memerlukan tindakan
bedah.
1

Penyebab pasti dari appendisitis belum diketahui pasti. Beberapa studi
menyampaikan bahwa ada tendensi keturunan. Belakangan diketahui itu
disebabkan oleh kesamaan kebiasaan makan, resistensi genetik dari flora bakteri.
Kebiasaan makan rendah serat, tinggi gula dan lemak juga merupakan predisposisi
terjadi buang air besar yang tidak banyak, waktu transit makanan di usus jauh
lebih lama, dan peningkatan tekanan di dalam lumen usus.
2,3






Gambar 4. Perjalanan Penyakit Apendisitis
4



Penegakkan Diagnosis
Karakter klinis dari appendisitis dapat bervariasi, namun umumnya ditampikan
dengan riwayat sakit perut yang samar-samar, dimana dirasakan pertama kali di
ulu hati. Mungkin diikuti mual dan muntah, demam ringan. Nyeri biasanya
berpindah dari fossa ilaka kanan setelah beberapa jam, sampai dengan 24 jam.
Titik maksimal nyeri adalah pada sepertiga dari umblikus ke fossa ilaka kanan, itu
disebut titik Mc Burney. Nyeri biasanya tajam dan diperburuk dengan gerakan
(seperti batuk dan berjalan). Nyeri pada titik Mc Burney juga dirasakan pada
penekanan iliaka kiri, yang biasa disebut tanda Rovsing. Posisi pasien dipengaruhi
oleh posisi dari apendiks. Jika apendiks ditemukan di posisi retrosekal (terpapar
antara sekum dan otot psoas) nyeri tidak terasa di titik Mc Burney, namun
ditemukan lebih ke lateral pinggang. Jika apendiks terletak retrosekal nyeri jika
ilaka kiri ditekan tidak terasa. Ketika apendiks dekat dengan otot psoas, pasien
datang dengan pinggul tertekuk dan jika kita coba meluruskan maka akan terjadi
nyeri pada lokasi apendiks (tanda psoas). Ketika apendiks terletak retrosekal maka
bisa menyebabkan iritasi pada ureter sehingga darah dan protein dapat ditemukan
dalam urinalisis. Jika apendiks terletak di pelvis, maka tanda klinik sangat sedikit,
sehingga harus dilakukan pemeriksaan rektal, menemukan nyeri dan bengkak pada
kanan pemeriksaan. Jika apendiks terletak di dekat otot obturator internus, rotasi
dari pinggang meningkatkan nyeri pada pasien (tanda obturator). Hiperestesia
kutaneus pada daerah yang dipersarafi oleh saraf spinal kanan T10,T11 dan T12
biasanya juga mengikuti kejadian appendisitis akut. Jika apendiks terletak di
depan ileum terminal dekat dengan dinding abdominal, maka nyeri sangat jelas.
Jika apendiks terletak di belakang ileum terminal maka diagnosa sangat sulit,
tanda-tanda yang ada samar dan nyeri terletak tinggi di abdomen.
5-6


Rovsings sign Positif jika dilakukan palpasi dengan
tekanan pada kuadran kiri bawah dan
timbul nyeri pada sisi kanan.
Psoas sign atau
Obraztsovas sign
Pasien dibaringkan pada sisi kiri, kemudian
dilakukan ekstensi dari panggul kanan.
Positif jika timbul nyeri pada kanan bawah.
Obturator sign Pada pasien dilakukan fleksi panggul dan
dilakukan rotasi internal pada panggul.
Positif jika timbul nyeri pada hipogastrium
atau vagina.
Dunphys sign Pertambahan nyeri pada tertis kanan
bawah dengan batuk
Ten Horn sign Nyeri yang timbul saat dilakukan traksi
lembut pada korda spermatic kanan
Kocher (Kosher)s
sign
Nyeri pada awalnya pada daerah
epigastrium atau sekitar pusat, kemudian
berpindah ke kuadran kanan bawah.
Sitkovskiy
(Rosenstein)s sign
Nyeri yang semakin bertambah pada perut
kuadran kanan bawah saat pasien
dibaringkan pada sisi kiri
Bartomier-
Michelsons sign
Nyeri yang semakin bertambah pada
kuadran kanan bawah pada pasien
dibaringkan pada sisi kiri dibandingkan
dengan posisi terlentang
Aure-Rozanovas
sign
Bertambahnya nyeri dengan jari pada petit
triangle kanan (akan positif Shchetkin-
Bloombergs sign)
Blumberg sign Disebut juga dengan nyeri lepas. Palpasi
pada kuadran kanan bawah kemudian
dilepaskan tiba-tiba
Tabel 1. Sign of Appendicitis
6-7




Kemungkinan apendisitis dapat diyakinkan dengan menggunakan skor
Alvarado. Sistem skor dibuat untuk meningkatkan cara mendiagnosis apendisitis.
6


The Modified Alvarado Score Skor
Gejala Perpindahan nyeri dari ulu
hati ke perut kanan bawah
1
Mual-Muntah 1
Anoreksia 1
Tanda Nyeri di perut kanan bawah 2
Nyeri lepas 1
Demam diatas 37,5 C 1
Pemeriksaan
Lab
Leukositosis 2


















Tabel 2. The Modified Alvarado score
6


Pemeriksaan laboratorium didapati peningkatan sel darah putih.
Pemeriksaan kehamilan harus di kerjakan pada pasien wanita untuk menyingkirkan
kasus-kasus kebidanan. Pemeriksaan USG dikerjakan jika tanda-tanda klinik tidak
jelas, pemeriksaan USG mempunyai sensitivitas 80% dan spesifitas 100%.
8



Tabel 3. Diagnosa banding pada Appendisitis
5


Tatalaksana Appendisitis
Hitung jenis leukosit shift
to the left
1
Total 10
Interpretasi dari Modified Alvarado Score:
1-4 : sangat mungkin bukan apendisitis akut
5-7 : sangat mungkin apendisitis akut
8-10 : pasti apendisitis akut
Tatalaksana apendisitis pada kebanyakan kasus adalah apendektomi.
Keterlambatan dalam tatalaksana dapat meningkatkan kejadian perforasi.
9
Penggunaan ligasi ganda pada setelah appendektomi terbuka dilakukan dengan
jahitan yang mudah diserap tubuh. Ligasi yang biasa dilakukan pada apendektomi
adalah dengan purse string (z-stich atau tobacco sac) dan ligasi ganda. Pada
keadaan normal, digunakan jahitan purse string. Ligasi ganda digunakan pada saat
pembalikkan tunggul tidak dapat dicapai dengan aman, sehingga yang dilakukan
adalah meligasi ganda tunggul dengan dua baris jahitan. Dengan peningkatan
penggunaan laparoskopi dan peningkatan teknik laparoskopik, apendektomi
laparoskopik menjadi lebih sering. Prosedur ini sudah terbukti menghasilkan nyeri
pasca bedah yang lebih sedikit, pemulihan yang lebih cepat dan angka kejadian
infeksi luka yang lebih rendah, akan tetapi terdapat peningkatan kejadian abses
intra abdomen dan pemanjangan waktu operasi. Laparoskopi itu dikerjakan untuk
diagnosa dan terapi pada pasien dengan akut abdomen, terutama pada wanita.
Beberapa studi mengatakan bahwa laparoskopi meningkatkan kemampuan dokter
bedah untuk operasi.
10


Insisi Grid Iron (McBurney Incision)
11

Insisi Gridiron pada titik McBurney.
Garis insisi parallel dengan otot oblikus
eksternal, melewati titik McBurney
yaitu 1/3 lateral garis yang
menghubungkan spina liaka anterior
superior kanan dan umbilikus.


Lanz transverse incision
12

Insisi dilakukan pada 2 cm di bawah
pusat, insisi transversal pada garis
miklavikula-midinguinal. Mempunyai
keuntungan kosmetik yang lebih baik
dari pada insisi grid iron.


Rutherford Morissons incision (insisi
suprainguinal)
13

Merupakan insisi perluasan dari insisi
McBurney. Dilakukan jika apendiks
terletak di parasekal atau retrosekal
dan terfiksir.



Low Midline Incision
13

Dilakukan jika apendisitis sudah terjadi
perforasi dan terjadi peritonitis umum.


Insisi paramedian kanan bawah
13

Insisi vertikal paralel dengan midline,
2,5 cm di bawah umbilikus sampai di
atas pubis.


Tabel 4. Macam-macam Insisi untuk apendektomi

PEMBAHASAN
Pasien dengan keluhan nyeri perut kanan bawah pada laki-laki mempunyai
diagnosis banding apendisitis, kolik saluran kemih, kelainan pada saluran
pencernaan seperti divertikulitis, ileokolitis, typhoid, serta keganasan. Demam
pada pasien ini didahului oleh nyeri sehingga kemungkinan typhoid dapat
disingkirkan. Gejala buang air kecil dan besar tidak ada kelainan maka kolik
saluran kemih, divertikulitis, ileokolitis, maupun keganasan dapat disingkirkan.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan defans muskular pada region abdomen kanan
bawah, dengan tanda psoas dan rovsing yang positif, maka kemungkinan letak
apendiks di daerah retrosekal. Nilai Modified Alvarado Scoring System adalah 9
dari 10 sehingga pasien pasti didiagnosis apendisitis dan dilakukan apendektomi.
Diagnosis kerja pada pasien adalah apendisitis kronis eksaserbasi akut melihat
adanya riwayat nyeri perut kanan bawah sejak dua tahun yang lalu.
Pada saat operasi ditemukan apendiks yang terletak retrosekal
retroperitoneal sesuai dengan tanda yang didapatkan pada pemeriksaan fisik.
Didapatkan pula appendiks yang gangrenosa sehingga diagnosis post operasi adalah
apendisitis gangrenosa. Apendisitis gangrenosa merupakan stadium akhir dari
apendisitis dimana terjadi nekrosis jaringan akibat adanya gangguan aliran darah
pada apendiks sehingga dapat terjadi perforasi. Terapi antibiotic spektrum luas
pada apendisitis sederhana dan supuratif hanya dilakukan profilaksis preoperatif.

GLOSSARY
Appendektomi (atau apendisektomi)
14
: Operasi pengangkatan usus buntu
Apendiks
15
: Usus buntu, umbai cacing, kantong berbentuk cacing yang melekat
pada sekum, awal dari usus besar.
Peritonitis
16
: Radang pada peritoneum, selaput lapisan dinding perut dan panggul.

DAFTAR PUSTAKA
1. Williams B A, Schizas A M P, Management of Complex Appendicitis. Elsevier.
2010. Surgery 28:11. p544048.
2. Andersson N, Griffiths H, Murphy J, et al. Is appendicitis familial? Br Med J 1979
Sep 22; 2: 697e8.
3. Heaton KW. In: Br Med J, Res Clin, eds. Aetiology of acute appendicitis 1987
Jun 27; 294:1632e3.
4. Bewes P. Appendicitis. [Internet] April 2003. [cited April 2011] E-Talc Issue 3.
Available from: http://web.squ.edu.om/med-
Lib/MED_CD/E_CDs/health%2520development/html/clients/beweshtml/bewes_01.
htm
5. Soybel D. Appendix. In: Norton JA, Barie PS, Bollinger RR, et al. Surgery Basic
Science and Clinical Evidence. 2
nd
Ed. New York: Springer. 2008.
6. Brunicardi FC, Andersen DK, Billiar TR, et al. Shwartzs Principles of Surgery.
9
th
Ed. USA: McGrawHill Companies. 2010.
7. Appendicitis [Internet] [updated September 2010; cited April 2011]. Available
from: http://en.wikipedia.org/wiki/Appendicitis
8. Puylaert JB, Rutgers PH, Lalisang RI, et al. A prospective study
ofultrasonography in the diagnosis of appendicitis. N Engl J Med 1987 Sep 10; 317:
666e9.
9. Temple CL, Huchcroft SA, Temple WJ. The natural history of appendicitis in
adults. A prospective study. Ann Surg 1995 Mar; 221: 278-81.
10. Birnbaum BA, Wilson SR. Appendicitis at the millennium. Radiology 2000 May;
215: 337e48.
11. Skandalakis JE, Colborn GL, Weidman TA, et al. Editors. Skandalakis Surgical
Anatomy. USA: McGrawHill. 2004.
12. Russell RCG, Williams NS, Bulstrode CJK. Editors. Bailey and Loves Short
Practice of Surgery. 24
th
Ed. London: Arnold. 2004.
13. Patnalk VG, Singla RK, Bansal VK. Surgical Incisions-Their Anatomical Basis. J
Anat. Soc. India 50(2) 170-178 (2001)
14. Appendectomy. [Internet] [cited April 2011] Available from:
http://en.wikipedia.org/wiki/Appendectomy
15. Vermiform Appendix. [Internet] [cited April 2011] Available from:
http://en.wikipedia.org/wiki/vermiform_appendix
16. Peritonitis. [Internet] [cited April 2011] Available from:
http://en.wikipedia.org/wiki/peritonitis