BAB I PENDAHULUAN

Papiloma laring merupakan tumor jinak proliferatif yang sering dijumpai pada saluran napas anak. Papiloma laring pertama kali dikenal sebagai kutil di tenggorok (warts in the throat) oleh Donalus pada abad ke-17. Mc Kenzie

memperkenalkan nama papiloma laring pada abad ke-19. Papiloma merupakan neoplasma laring jinak pada anak tetapi dapat juga terjadi pada dewasa. Infeksi Human Papilloma Virus (HPV) pada saluran napas secara klinis dan menggunakan istilah "papiloma". 1 Penyakit ini cenderung kambuh sehingga disebut juga recurrent respiratory papillomatosis, dapat tumbuh pada kedua pita suara asli dan pita suara palsu. Papilloma ini dapat menyebabkan obstruksi jalan nafas atau perubahan suara. Pada anak-anak angka insiden diperkirakan 4,3 kasus per 100.000 populasi dan pada dewasa 1,8 kasus per 100.000 populasi. Menurut jenis kelamin, perbandingan juvenile-onset recurrent respiratory papillomatosis (JORRP) pada laki-laki dan perempuan sama banyak sedangkan adult-onset respiratory papillomatosis (AORRP) lebih sering dijumpai pada laki-laki dengan merupakan penyebab

potensial papiloma laring. Mc Kenzie membedakan penyakit ini dari tumor lain

perbandingan 4:1. Penyakit ini paling sering dijumpai pada anak-anak di bawah usia 12 tahun yaitu juvenile-onset recurrent respiratory papillomatosis (JORRP) dan bisa dijumpai pada usia 20-40 tahun yaitu adult-onset recurrent respiratory papillomatosis (AORRP).2,4,5 Tujuan terapi pada papilomatosis laring adalah untuk mempertahankan jalan nafas dan kualitas suara. Terapi papilomatosis laring meliputi terapi operasi dan medikamentosa sebagai terapi adjuvan. Papilomatosis laring memiliki angka rekurensi yang tinggi, yaitu sekitar 70%. Insidensi transformasi keganasan pada papilomatosis laring adalah jarang, yaitu hanya terjadi pada 2-4% kasus.2

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

II. 1. ANATOMI DAN FISIOLOGI LARING Laring merupakan bagian terbawah saluran nafas atas dan memiliki bentuk yang menyerupai limas segitiga yang terpancung. Batas atas laring berupa aditus laring dan batas bawah berupa batas kaudal kartilago krikoid. Batas depannya adalah permukaan belakang epiglotis, tuberkulum epiglotik, ligamentum tiroepiglotik, sudut antara kedua belah lamina kartilago krikoid.2 Laring laki-laki dewasa terletak setinggi vertebra servikalis 3-6. Pada anak dan wanita sedikit lebih tinggi. Laring dibagi atas tiga bagian yaitu: supra glotis,glotis, dan subglotis. Supra glotis meluas dari puncak epiglotis sampai ke ventrikel laring. Glotis melibatkan pita sura sampai 5-7 mm di bawah ligamentum vokal, sedangkan subglotis dari bagian inferior glotis ke pinggir inferior kartilago krikoid. Laring dibentuk oleh sebuah tulang di bagian atas dan beberapa tulang rawan yang saling berhubungan dan diikat satu sama lain oleh otot-otot intrinsik dan ekstrinsik.2

Gambar 1. Anatomi Laring Tulang dan tulang rawan

1. Tulang hioid Tulang hioid terletak paling atas berbentuk huruf U dan dengan mudah dapat diraba pada leher bagian depan. Pada kedua sisi tulang ini terdapat prosesus longus dibagian belakang dan prosesus brevis kearah atas bagian depan. 2,3 2. Tulang rawan tiroid Merupakan tulang rawan laring yang terbesar. Terdiri dari dua lamina yang bersatu dibagian depan mengembang kearah belakang. Pada bagian atas terdapat celah yang memisahkan kedua lamina yang disebut dengan thyroid notch. 2,3

3. Tulang rawan krikoid Terletak dibawah tulang rawan tiroid dan merupakan tulang rawan paling bawah dari laring. Bagian depan meyempit dan bagian belakang melebar, dan membentuk sebagian besar dinding belakang laring. 2,3 4. Tulang rawan epiglotis Merupakan tulang rawan yang berbentuk pipih seperti daun dan terdiri dari jaringan tulang rawan fibroelastik.2,3

5. Tulang rawan aritenoid Berbentuk piramid bersisi tiga tidak teratur. Di bagian dasar tulang rawan ini membentuk persendian dengan bagian atas belakang krikoid.2,3 6. Tulang rawan kornikulata dan kuneiformis Tulang rawan ini terdiri dari komponen elastik. Tulang rawan kornikulata bersendi dengan permukaan datar apeks tulang rawan aritenoid. Tulang rawan kuneiformis bersendi dengan tulang rawan kornikulata dan kedua tulang rawan ini akan membentuk tonjolan pada tiap sisi posterior rima glotis.2,3 Otot-otot laring 1. Otot ekstrinsik keseluruhan laring, terdiri dari : a. Suprahioid: M.Digastrikus, M.Geniohioid, M.Stilohioid, M.Milohioid Fungsi : menarik laring kebawah b. Infrahioid: M.Sternohioid, M.Omohioid, M.Tirohioid Fungsi : menarik laring ke atas 2. Otot Intrinsik gerak sendiri-sendiri pada laring, terdiri dari : a. Bagianlateral: M.Tiroepiglotika, M.Vocalis, M.Tiroaritenoid, M.Ariepiglotika, M.Krikotiroid b. Bagian posterior: M.Aritenoid transversum, M.Aritenoid oblique, M.Krikoaritenoid posterior Pita suara terletak didalam rongga laring, meluas dari dasar ventrikel Morgagni ke bawah sampai setinggi kartilago krikoid dengan jarak 0,8 cm sampai 2cm. Massa pita suara berada diatas batas inferior kartilago tiroid. Secara histologi tepi bebas pita suara diliputi oleh epitel berlapis yang tebalnya 8-10 sel dan cenderung menipis pada prosesus vokalis.2,3

(a)

(b)

Gambar 2 (a) dan (b). Laring normal. Pada gambar memperlihatkan laring normal selama fonasi. Pita suara terdiri dari beberapa lapisan: 1. Lapisan mukosa Lapisan paling luar. Terdiri dari epitel pseudostratified squamous epithelium, menutupi permukaan superior dan inferior pita suara. 2. Lapisan sub epitel (lamina propia) terdiri dari 3 lapis: a. Lapisan superfisial: tipis dan mengandung sedikit jaringan elastis dan kolagen disebut juga Reinkes Space. b. Lapisan intermediate: terutama mangandung jaringan elastis dan membentuk sebagian dari ligamentum vokal. c. Lapisan dalam: mengandung jaringan kolagen dan membentuk sisa dari ligamentum vokal. Waktu lahir pita suara panjangnya sekitar 0,7 cm, pada wanita dewasa 1,62 cm dan pada laki-laki dewasa 2 - 2,4 cm. Perpanjangan pita suara disebabkan otot krikoaritenoid dan otot tiroaritenoid. Tidak hanya panjang pita suara saja yang mempangaruhi nada tapi juga ketegangan, elastisitas pita suara dan tekanan udara di trakea.2,3 Perdarahan laring Perdarahan berasal dari a. Laringis superior dan a. Laringis inferior. Keduaarteri tersebut mendarahi mukosa dan otot-otot laring. Vena-vena pada laringberjalan sejajar dengan arteri.2,3

Persyarafan Laring dipersyarafi oleh cabang-cabang nervus vagus, yaitu n.Laringis superior dan n.Laringis inferior. 2,3 Pembuluh limfe Umumnya banyak kecuali di plika vokalis. Cairan limfe dari daerah supraglotik dialirkan melalui pembuluh limfe yang menembus daerah preepiglotik dan membran tirohioid. daerah subglotik hanya terdapat sedikit pembuluh limfe yang dialirkan ke bawah kelenjar limfe leher dalam. 2,3 Walaupun laring biasanya dianggap sebagai organ penghasil suara, namun laring mempunyai tiga fungsi utama yaitu proteksi jalan nafas, respirasi, dan fonasi. Fungsi lain dari laring yaitu fungsi sirkulasi, fungsi menelan, dan fungsi emosi. 2,3 Fungsi proteksi Di sini laring berfungsi mencegah makanan dan benda asing masuk ke dalam trakea dengan menutup aditus laring dan rima glottis secara bersamaan serta adanya reflek batuk dan reflek muntah. Fungsi respirasi Dengan adanya kontraksi M. krikoaritenoid posterior maka processus vocalis kartilago aritenoid bergerak ke arah lateral yang menyebabkan terjadinya pembukaan rima glotis sehingga kita bisa bernafas. Fungsi fonasi Produksi suara merupakan hasil dari gerakan pita suara. Pada waktu proses fonasi kedua pita suara berdekatan, sedangkan pada ekspirasi kedua pita suara berjauhan. Fungsi sirkulasi Karena laring bisa membuka dan menutup maka tekanan intratorakal bisa meningkat atau menutup. Hal ini berhubungan dengan venous return. Fungsi menelan Terjadi tiga proses, yaitu penarikan laing ke ats, aditus laring tertutup, makanan didorong ke hipofaring. Fungsi emosi

Manusia dapat mengekspresikan emosinya pada saat menangis, berteriak, ataupun tertawa.

II. 2. PAPILOMA LARING II.2.1. Defenisi Papiloma laring adalah suatu tumor jinak pada laring yang berasal dari jaringan epitel skuamosa. Papilloma laring merupakan tumor jinak laring yang paling banyak dijumpai. Penyakit ini disebabkan oleh infeksi Human Papilloma Virus (HPV). Papilloma tampak sebagai kutil yang berbentuk soliter atau multipel pada pita suara, tetapi dapat juga terletak di supraglotis dan kadang-kadang di infraglotis.3

II.2.2. Epidemiologi Angka kejadian papiloma laring sering dijumpai anak-anak 80% pada usia kelompok usia di bawah 7 tahun, sedangkan pada orang dewasa 20-40 tahun. Menurut Lee, di Amerika Serikat terdapat 1500 sampai 2500 kasus baru setiap tahunnya. Pada anak-anak angka insiden diperkirakan 4,3 kasus per 100.000 populasi dan pada dewasa 1,8 kasus per 100.000 populasi. Peneliti dari Denmark mendapatkan angka insiden pada anak-anak sama dengan di Amerika Serikat. Menurut jenis kelamin, perbandingan juvenile-onset recurrent respiratory papillomatosis (JORRP) pada laki-laki dan perempuan sama banyak sedangkan adult-onset respiratory papillomatosis (AORRP) lebih sering dijumpai pada lakilaki dengan perbandingan 4:1.2,4,5

II.2.3. Etiologi Penyebab papilloma laring berupa human papilloma virus (HPV) tipe 6,11 dan menginfeksi sel-sel epithel. Diperkirakan penyebaran penyakit ini adalah pada saat lahir dari ibu yang terkena genital warts. Pada mukosa sel normal yang berdekatan dengan papilloma, juga mengandung DNA virus yang bisa teraktifasi menjadi lesi rekuren. Papilloma pada anak lebih sering multipel dan kambuh daripada dewasa. Sedangkan papilloma pada dewasa biasanya tunggal

tetapi cenderung berubah menjadi ganas dengan dijumpai subtipe yang spesifik yaitu HPV 16. Pada pasien dengan papilloma laring, mukosa normalnya terdapat HPV pada 20% kasus, sebaliknya pada mukosa jalan nafas yang normal ditemukan HPV pada 4% kasus.3

Teori lainnya yang dikemukakan adalah teori faktor hormonal dan beberapa faktor penyebab papiloma laring yaitu sosial ekonomi rendah dan hygene yang buruk. Infeksi saluran nafas kronik dan kelainan imunologis. Papiloma laring dapat tergantung pada hormon, dimana akan beregresi saat hamil atau pada pubertas, jika menetap hingga dewasa, cenderung kurang agresif dan lebih lambat kambuh. Perubahan menjadi ganas tanpa radiasi adalah jarang dan biasanya terjadi pada pasien tua dengan riwayat merokok dan papiloma yang lama.6,7,8

II.2.4. Klasifikasi Berdasarkan waktu terjadinya, papilomatosis laring terbagi dua: 1. Papilomatosis laring tipe juvenilis Papilomatosis laring tipe juvenilis biasanya berupa lesi multipel dan mudah kambuh sehingga membutuhkan eksisi yang berulang. Namun, papilomatosis tipe ini dapat regresi secara spontan pada usia pubertas. Pada anak yang menderita papilomatosis laring di bawah usia 3 tahun, memiliki risiko sebesar 3,6 kali untuk dioperasi lebih dari 4 kali tiap tahun.6,7,8 2. Papilomatosis laring tipe senilis Papilomatosis laring tipe senilis biasanya berupa lesi tunggal dengan tingkat rekurensi rendah dan kurang bersifat agresif, tetapi memiliki risiko pre kanker yang tinggi.6,7,8

II.2.5. Manifestasi Klinis Gejala klinis yang timbul tergantung pada letak dan besarnya tumor. Gejala yang paling sering dijumpai adalah perubahan suara. Cohen (1980) menemukan 90% kasus terjadi perubahan suara. Suara serak merupakan gejala dini dan keluhan yang paling sering dikemukakan apabila tumor tersebut terletak

di pita suara. Papilloma laring dapat membesar, Kadang-kadang dapat mengakibatkan sumbatan jalan nafas yang mengakibatkan stridor dan sesak. Timbulnya sesak merupakan suatu tanda bahwa telah terjadi sumbatan jalan nafas bagian atas dan biasanya diperlukan tindakan trakeostomi.1,2,4 Sumbatan pada saluran nafas dapat dibagi menjadi 4 bagian menurut kriteria jakson yaitu: 1. Jakson I ditandai dengan sesak, stridor (ngorok) inspirasi ringan, penarikan pada sela iga 2. Jakson II sesuai dengan gejala jakson I tetapi diperberat dengan retraksi supra dan infra klavikula, sianosis ringan dan pasien tampak gelisah. 3. Jakson III sesuai dengan gejala jakson II ditambah dengan retraksi interkostal, epigastrium dan sianosis lebih berat 4. Jakson IV, sesuai dengan gejala jakson III ditambah dengan wajah yang tegang dan terkadang gagal napas.1,2,4 Papilomatosis laring memiliki manifestasi klinis berupa suara serak yang progresif, stridor dan distres respirasi. Kebanyakan pasien terutama pada anak datang dengan obstruksi jalan nafas dan sering salah diagnosis sebagai asma, bronkitis kronis atau laringotrakeobronkitis. Dari penelitian yang dilakukan oleh Poenaru M, et al gambaran klinis yang sering ditemukan pada papilomatosis laring adalah suara serak (95,65%), sensasi mengganjal di tenggorok (78,26%), batuk kronis (65,21%), stridor (56,52%) dan dispnea (47,82%). Penyebaran papilomatosis laring ke ekstralaring diidentifikasi pada 13-30% anak dan 16% dewasa. Lokasi ekstralaring yang paling sering adalah kavitas oris, trakea dan bronkus. Kejadian papilomatosis paru adalah jarang, tetapi jika terjadi dapat menimbulkan komplikasi yang berat seperti perdarahan dan pembentukan abses. Papilomatosis laring pada dewasa biasanya tidak bersifat agresif dibandingkan pada anak. Angka remisi pada papilomatosis laring tipe dewasa sulit diperkirakan. Papilomatosis tipe ini dapat tumbuh cepat dan berbahaya terhadap jalan nafas jika terjadi perubahan hormon, seperti pada kehamilan.1,2,4

Gambaran Makroskopis Papiloma laring terlihat sebagai massa multinodular yang tumbuh eksofitik (gambar 3). Tumor ini dapat berwarna merah muda atau putih. Dari penelitian yang dilakukan oleh Gupta, et al. lokasi utama papilomatosis laring tipe senilis adalah pada glotis (75,6%), dan supraglotis (23,6%) sebagai lokasi kedua tersering. Poenaru M, et al menemukan papilomatosis laring tipe juvenilis terbanyak ditemukan pada komisura anterior dan plika vokalis (78,26%), diikuti pada komisura anterior dan posterior, plika vokalis, plika ventrikularis dan permukaan epiglotis (13,04%) serta regio subglotik (8,69%).9

Gambar 3. Gambaran massa multinodular yang tumbuh eksofitik pada papilomatosis laring9

Gambaran Mikroskopis Secara histologis, papiloma laring tampak sebagai gambaran jaringan yang berbentuk papil dengan jaringan ikat fibrovaskular dan epitel skuamosa hiperplastik yang mengalami parakeratosis, akantosis dan koilositosis.9

10

Gambar 4. Proyeksi laring multipel pada papilomatosis laring9 Adanya sel-sel yang atipik merupakan petanda suatu keganasan seperti karsinoma in situ atau karsinoma sel skuamosa invasif. Namun, untuk karsinoma stadium awal sulit dibedakan secara histologis dengan papiloma laring.9

II.2.6. Patofisiologi Papilomatosis laring disebabkan oleh infeksi HPV, terutama HPV tipe 6 dan 11.10,11 Tipe HPV lainnya yang berhubungan dengan papilomatosis laring meliputi tipe 16, 18, 31 dan 33.10 Namun, HPV juga ditemukan pada mukosa laring normal. Prevalensi HPV yang dideteksi pada mukosa laring normal adalah sebesar 25%.12 Human papilloma virus merupakan virus DNA, tidak berkapsul dengan kapsid ikosehedral dan DNA double-stranded. Di dalam sel yang terinfeksi, DNA HPV mengalami replikasi, transkipsi dan translasi menjadi protein virus. Protein ini akan membentuk virion HPV baru yang dapat menginfeksi sel lainnya. Sel yang terinfeksi HPV akan mengalami proliferasi pada lapisan basal.10,12 Respon imun tubuh berperan dalam pathogenesis terbentuknya lesi HPV.10 Pada papilomatosis laring, nuclear factor-kappa beta (NF-) merupakan mediator utama yang terlibat dalam regulasi respon imun selular (Th1) dan humoral (Th2).11,13 Respon imun selular merupakan faktor yang paling penting dalam pertahanan tubuh terhadap infeksi HPV. Malfungsi respon imun selular menyebabkan papilomatosis laring, sebaliknya defek imunitas humoral tidak

11

berhubungan dengan penyakit ini.11,14 Rekurensi tumor dapat terjadi akibat DNA HPV yang menetap pada mukosa normal.11

Gambar 5. Proses infeksi HPV pada Laring9

II.2.7. Histopatologi Dikenal ada dua bentuk papilloma yang dikenal secara klinik pada laring, yaitu "Juvenile type" yang biasanya multipel dan "Adult type" yang biasanya tunggal. Secara histologi keduanya sulit dibedakan. Papilloma menunjukkan cabang-cabang fibrovaskular yang ditutupi oleh lapisan "well - differentiated stratified squamous epithelium" yang tebal yang sering parakeratotik pada permukaannya. Mitosis dan focal keratosis sering dijumpai. tanda akan adanya keganasan.9
17

Squamous

metaplasia, dysplasia atau squamous cell carcinoma merupakan tanda -

12

II.2.8. Diagnosis Diagnosis papilomatosis laring ditegakkan berdasarkan: 1. Anamnesis. Adanya suara parau sampai afonia. Suara serak merupakan gejala yang paling sering dikeluhkan. Pada papilloma yang besar bisa terjadi stridor sampai sesak nafas.2,9 2. Pemeriksaan fisik. Pemeriksaan THT lengkap, meliputi laringoskopi indirek dengan kaca laring, laringoskopi direct, kaku dan serat optik. Pada Laringoskopi indirek dan direk. Secara makroskopik dapat terlihat papiloma laring berupa lesi eksofitik, seperti kembang kol, berwarna abu-abu atau kemerahan dan mudah berdarah. Tipe lesi ini bersifat agresif dan mudah kambuh, tetapi dapat hilang sama sekali secara spontan, letak dapat diadaerah glottis, sub ataupun supraglotis.2

Gambar 6. Papilloma pada pita suara sebelah kiri

Gambar 7. Bilateral papilloma

13

Gambar 8. Tampak adanya papilloma pada lipatan pita Suara sebelah kanan, disertai dengan papilloma dengan ukuran yang lebih kecil diantara kedua lipatan pita suara yang terlihat seperti tonjolan halus,pasien ini sudah pernah melakukan operasi sebanyak 2 kali.

Gambar 9. Aggressive Laringeal Papiloma anak-anak dapat dipertimbangkan pemakaian flexible fibreoptic

Pada

nasopharyngoscopy. 3. Biopsi dan pemeriksaan histopatologi. Papilloma menunjukkan cabangcabang fibrovaskular yang ditutupi oleh lapisan "well - differentiated stratified squamous epithelium" yang tebal yang sering parakeratotik pada permukaannya. Mitosis dan focal keratosis sering dijumpai. Squamous metaplasia, dysplasia atau squamous cell carcinoma merupakan tanda - tanda akan adanya keganasan.2 4. Videolaringostroboskopi 5. Analisis suara 6. Pemeriksaan penunjang lain. Identifikasi HPV dapat dilakukan dengan pemeriksaan imunohistokimia, isolasi DNA virus, teknik hibridisasi in situ dan polymerase chain reaction (PCR).9

14

II.2.9. Diagnosis Banding Diagnosis sulit terutama pada fase awal. Sering disalah diagnosis dengan : 1. Laryngitis akut Pada larinyngitis akut, dijumpai adanya tanda-tanda radang umum, seperti demam, malaise dll. Suara menjadi serak sampai afonia disertai nyeri saat berbicara dan menelan.2 2. Nodul pita suara Nodul pita suara merupakan pertumbuhan seperti jaringan parut yang bersifat jinak, disebabkan karena penyalahgunaan pemakaian suara dalam waktu lama. 2 Nodul ini biasanya ditemukan bilateral pada kedua pita suara, letaknya simetris, diperbatasan antara segitiga anterior dan sepertiga tengah pita suara .1 3. Kista pita suara Kista sering ditemukan di laring, dan dapat dibagi dalam kista epidermoid, kista retensi dan kista limfe. Dengan mikrolaringoskopi tampak warna kekuningan melalui selaput lendir yang mengkilat, dan kadang-kadang tampak kristal kolesterin di dalam kista itu. Penyebab belum jelas, diduga karena trauma atau infeksi kronis. 2 4. Polip pita suara Pada polip pita suara biasanya disebabkan oleh penggunaan suara yang terlampau lama, reaksi menahun pada laring, menghirup iritan. 2 Pada pemeriksaan, polip paling sering ditemukan disekitar komisura anterior, tampak bulat, kadang-kadang berlobul, berwarna pucat, mengkilat dengan dasarnya yang lebar di pita suara, dan tampak kapiler darah sangat sedikit.2

II.2.10. Tatalaksana Tujuan terapi pada papilomatosis laring adalah untuk mempertahankan jalan nafas dan kualitas suara. Namun, tidak ada terapi yang memuaskan dalam pengobatan papilomatosis laring. Terapi papilomatosis laring meliputi terapi operasi dan medikamentosa sebagai terapi adjuvan. Terapi operasi berupa

15

ekstirpasi lesi dengan teknik mikrolaringoskopi menggunakan forsep dan laser. Eksisi yang berulang direkomendasikan untuk menghindari tindakan trakeotomi dan mempertahankan struktur dan fungsi pita suara. Laser dapat membantu dalam mendestruksi jaringan secara tepat dan menjaga hemostasis selama operasi serta dapat memperpanjang periode bebas penyakit pada beberapa kasus. Burns, et al meneliti penggunaan laser lainnya dengan menggunakan potassium-titanil-fosfat pada gelombang 532 nm sebagai terapi yang aman dan efektif untuk papilomatosis laring.9 Setelah operasi, pasien harus istirahat suara total dalam minggu pertama, bicara ringan pada minggu kedua dan secara bertahap menggunakan suara pada minggu-minggu berikutnya. Pada minggu pertama, pasien harus membatasi diet yaitu tidak boleh makan makanan yang pedas dan merangsang. Pemberian inhibitor pompa proton dianjurkan, khususnya bila terjadi refluks gastroesofagus. Antibiotik tidak secara rutin diberikan. Terapi adjuvan pada papilomatosis laring meliputi interferon- , asam retinoat, estrogen, indole-3-carbinol, terapi

fotodinamik, cidofovir dan asiklovir. Cidofovir intralesi adalah anti virus yang sering digunakan. Namun, penggunaan cidofovir berpotensi dalam transformasi keganasan. Terapi adjuvan diberikan bila pasien telah menjalani operasi lebih dari empat kali dalam satu tahun, terdapat penyebaran penyakit ke lokasi yang lebih distal dan/atau pertumbuhan kembali lesi yang cepat disertai dengan gangguan pada jalan nafas. Bentuk terapi lain seperti kemoterapi dan terapi hormonal belum dapat dibuktikan tingkat keberhasilannya. 9 Tujuan terapi papilloma laring selain mempertahankan jalan nafas, memelihara kualitas suara, juga menghilangkan massa papilloma. Pengobatan utama papilloma laring adalah surgical removal secara bedah mikrolaring dengan alat-alat operasi yang konvensional atau alat-alat yang canggih seperti laser CO2 dan mikrodebrider dan terapi adjuvant. Di luar negeri penggunaan laser lebih sering dilakukan untuk mengatasi penyakit ini, karena ketepatan pemotongan dan kontrol hemostatik yang lebih baik.15

16

Ada beberapa perangkat dalam tatalaksana papiloma laring, semuanya mempunyai prinsip sama yaitu mengangkat nafas dan menghindari rekurensi.1,2 1. Bedah Terapi bedah harus berdasarkan prinsip pemeliharaan jaringan normal untuk mencegah penyulit seperti stenosis laring. Prosedur bedah ditujukan untuk menghilangkan papiloma dan/atau memperbaiki dan mempertahankan jalan napas.1,16 Beberapa teknik yang digunakan antara lain: trakeostomi, laringofissure, mikrolaringoskopi langsung, mikrolaringoskopi dan ekstirpasi dengan forseps, mikrokauter, mikrolaringoskopi dengan diatermi, mikrolaringoskopi dengan ultrasonografi, kriosurgeri, microdebrider dan carbondioxide laser surgery.1,16 Pada kasus papiloma laring yang berulang, terapi bedah pilihan adalah pengangkatan tumor dengan laser CO2. Di luar negeri penggunaan laser lebih sering dilakukan untuk mengatasi penyakit ini, karena ketepatan pemotongan dan kontrol hemostatik yang lebih baik.2 Perawatan yang baik harus dilakukan supaya tidak merusak lapisan epitel yang normal pada laring, karena jaringan parut pada pita suara dapat menyebabkan suara serak yang bersifat permanen. Khusus untuk type papilloma dewasa, saat ini telah diperkenalkan ablasi papilloma menggunakan PDL ( pulseddye laser). Biasanya dapat dilakukan di klinik menggunakan laryngoscope flexible tanpa harus ke ruangan operasi. Prosedur dilakukan di atas kursi pemeriksaan, dapat menghabiskan waktu sekitar 5-15 menit, umumnya tidak sakit, dan dapa diulangi bila diperlukan. Resiko anastesi umum dapat dihindari. Sinar laser yang digunakan hanya tertuju pada papilloma tanpa merusak jaringan epitel yang normal pada laring. Penderita dapat kembali bekerja dan melakukan aktivitas normal segera setelah prosedur selesai.17 papiloma, mengurangi sumbatan

17

Gambar 10. Efek penggunaan PDL, papiloma yang terkena sinar laser berubah menjadi putih. 2. Medikamentosa Pemberian obat (medikamentosa) pernah dilaporkan baik digunakan

secara sendiri maupun bersama-sama dengan tindakan bedah. Obat yang digunakan antara lain antivirus, hormon (dietilstilbestrol), steroid, dan podofilin topikal. Terapi medikamentosa ini tidak terlalu bermanfaat.1 Tidak dianjurkan memberikan radioterapi, oleh karena papilloma dapat berubah menjadi ganas.2

3. Imunologis Pengobatan imunologi untuk papilloma laring biasanya hanya merupakan terapi suportif yaitu dengan menggunakan interferon.1,2,9

4. Terapi Fotodinamik Terapi ini merupakan satu dari perangkat terbaru dalam tatalaksana

papilomatosis laring rekuren. Terapi ini menggunakan dihematoporphyrin ether (DHE) yang tadinya dikembangkan untuk terapi kanker. Jika diaktivasi dengan cahaya dengan panjang gelombang yang sesuai (630 nm), DHE menghasilkan agen sitotoksik yang secara selektif menghancurkan sel-sel yang mengandung substansi tersebut, terapi fotodinamik efektif menghilangkan lesi endobronkial, tetapi tidak untuk lesi parenkim.1

18

Pencegahan Pencegahan infeksi HPV pada laring sulit dilakukan karena transmisi virus yang belum diketahui secara pasti. Namun, vaksin dapat diberikan untuk mencegah angka kekambuhan pada papilomatosis laring. Peng, et al mengembangkan suatu vaksin baru terhadap HPV-11 E6 pada fase preklinik.9

II.2.11. Prognosis Prognosis papiloma laring umumnya baik. Angka rekurensi (berulang) dapat mencapai 40%. Sampai saat ini belum diketahui secara pasti faktor-faktor yang mempengaruhi rekurensi pada papiloma. Diagnosis dini dan penanganan yang tepat diduga merupakan faktor yang berpengaruh terhadap rekurensi. Penyebab kematian biasanya karena penyebaran ke paru.1 Insidensi transformasi keganasan pada papilomatosis laring adalah jarang, yaitu hanya terjadi pada 2-4% kasus. Displasia relatif sering ditemukan pada kasus papilomatosis laring, tetapi tingkat kemaknaan dari penemuan ini belum diketahui secara pasti. Transformasi keganasan pada papilomatosis laring berhubungan dengan faktor risiko seperti merokok dan riwayat terpapar radiasi sebelumnya. Regresi total kadang-kadang terjadi pada saat pubertas, tetapi hal ini tidak selalu terjadi.9

II.2.11. Komplikasi Pada umumnya papiloma laring pada anak dapat sembuh spontan ketika pubertas; tetapi dapat meluas ke trakea, bronkus, dan paru, diduga akibat tindakan trakeostomi, ekstirpasi yang tidak sempurna.1 Progresifitas papilloma menjadi skuamosa sel karsinoma (SCC) dapat terjadi, tetapi hal ini jarang. Perubahan menjadi SCC ditandai juga dengan adanya penyebaran ke paru. Komplikasi dari penyakit dan pembedahan termasuk stenosis glottis posterior, web glottis anterior atau stenosis ( paling sering 20-30% kasus ), stenosis subglotis atau trakea stenosis. Komplikasi intraoperatif termasuk pneumothorak dan perasaan terbakar pada saluran nafas, yang dapat terjadi akibat trauma pada trakea dan paru. Perbaikan pembedahan tehadap komplikasi ditunda sampai keadaaan penyakit membaik untuk beberapa tahun.5

19

BAB III KESIMPULAN

Papilloma laring merupakan tumor jinak laring yang paling banyak dijumpai. Penyakit ini disebabkan oleh infeksi Human Papilloma Virus (HPV). Papilloma tampak sebagai kutil yang berbentuk soliter atau multipel pada pita suara, tetapi dapat juga terletak di supraglotis dan kadang-kadang di infraglotis. Penyebab papilloma laring berupa human papilloma virus (HPV) tipe 6,11 dan menginfeksi sel-sel epithel. Diperkirakan penyebaran penyakit ini adalah pada saat lahir dari ibu yang terkena genital warts. Penyakit ini cenderung kambuh sehingga disebut juga recurrent respiratory papillomatosis, dapat tumbuh pada kedua pita suara asli dan pita suara palsu. Papilloma ini dapat menyebabkan obstruksi jalan nafas atau perubahan suara. Penyakit ini paling sering dijumpai pada anak-anak di bawah usia 12 tahun yaitu juvenile-onset recurrent respiratory papillomatosis (JORRP) dan bisa dijumpai pada usia 20-40 tahun yaitu adult-onset respiratory papillomatosis (AORRP). Berdasarkan waktu terjadinya, papilomatosis laring terbagi dua yaitu papilomatosis laring tipe juvenilis Papilomatosis laring tipe juvenilis biasanya berupa lesi multipel dan mudah kambuh sehingga membutuhkan eksisi yang berulang dan papilomatosis laring tipe senilis Papilomatosis laring tipe senilis biasanya berupa lesi tunggal dengan tingkat rekurensi rendah dan kurang bersifat agresif, tetapi memiliki risiko pre kanker yang tinggi. Gejala yang paling sering dijumpai adalah suara serak. Disamping suara serak, sesak nafas, stridor dan batuk juga dapat ditimbulkan. Pada infant, afonia atau suara tangis yang lemah merupakan tanda pertama. Diagnosis ditegakkan dengan anamnesis, gejala klinis dan pemeriksaan THT (laringoskopi) serta pemeriksaan histopatologi. Diagnosis banding untuk papilomatosis laring adalah lesi jinak lainnya pada laring seperti nodul pita suara, polip pita suara, kista pita suara, inflamasi pada laring seperti granuloma, laringitis tuberkulosis dan karsinoma laring stadium awal.

20

Tujuan pengobatan papilloma laring adalah mempertahankan jalan nafas, memelihara kualitas suara dan menghilangkan massa papilloma. Penanganannya berupa pengangkatan papilloma secara bedah mikrolaring dan terapi adjuvant. Papilomatosis laring memiliki angka rekurensi yang tinggi, yaitu sekitar 70%. Insidensi transformasi keganasan pada papilomatosis laring adalah jarang, yaitu hanya terjadi pada 2-4% kasus.

21

BAB IV DAFTAR PUSTAKA

1. Supriyanto B, Amalia L, Papiloma Laring pada Anak . Bagian Ilmu Kesehatan Anak, Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. 2004. 2. Mclay JE, Assitant Profesor, Department Of Otolarnyngology. Recurrent Respiratory Papillomatosis. University of Texas Southwestern Medical School. Are available at : www.emedicine.medscape.com 3. Siti Hajar HT, Anastesi Umum pada Penatalaksanaan Papiloma Laring secara Bedah Mikrolaring. Bagian Anastesiologi dan Reanimasi. Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara. 2010. Medan. 4. Adams GL, Boies LR, Higler PA, Buku Ajar Penyakit THT, eds : Effendi H, Santoso RA, Anatomi dan Fisiologi Laring . Penerbit EGC. 1997. Jakarta. Hal : 369-76;388 5. 6. Adams GL, Boeis LR, Higler PA. Buku Ajar Penyakit THT (BOIES Fundamentals of Otolaryngology). Edisi keenam. Penerbit : EGC. Jakarta ; 1999 7. Soepardi EA, Iskandar N. Buku Ajar Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok Kepala Leher. Edisi keenam. Penerbit : Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Jakarta ; 2007 8. Mansjoer A, Triyanti K. Kapita Selekta Kedokteran. Edisi ketiga. Jilid pertama. Penerbit : Media Aesculapius. Jakarta ; 2001 9. Novialdi dan Rosalinda R. Diagnosis dan Penatalaksanaan Papilomatosis Laring pada Dewasa. Bagian Telinga Hidung Tenggorok Bedah Kepala Leher. Fakultas Kedokteran Universitas Andalas/ RSUP Dr. M. Djamil Padang. 2010. 10. Ridley R. Recurrent respiratory papillomatosis. Grand Rounds

Presentation. University of Texas Dept of Otolaryngology; 2008. p.1-11

22

11. Louw L, Claassen A. HPV-induced recurrent laryngeal papillomatosis: Rational for adjuvant fatty acid therapy. Asia Pac J Clin Nutr 2008;17(2):187-93 12. Lee JH, Smith RJ. Reccurent respiratory papillomatosis: pathogenesis to treatment. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg 2005;13:354-9 13. Pasic S, et al. Idiopathic CD4+ lymphocytopenia and juvenile laryngeal papillomatosis. Pediatric Pulm 2005;39:281-3 14. Louw L, et al. HPV-induced recurrent laryngeal papillomatosis: Fatty acid role-players. Asia Pac J Clin Nutr 2008;17(S1):208-11 15. Haryuna S.H. Anestesi umum pada penatalaksanaan papilopa laring secara bedah mikrolaring. Bagian Anestesiologi dan reaminasi FK USU. 2004. 16. Center for Voice and Swallowing. Laryngeal Papilloma. UC Health Davis System, Department of Otolaryngology. Are available at : www.ucdvoice.com 17. University of Pittsburgh Medical Center. Anatomy of The Larynx. Are available at : www.pitt.edu/ensen/voice/anatomy2.html

23