BAB I

STATUS PASIEN
3.1 Identifikasi
Nama

: Ny. AR

Umur

: 30 tahun

Jenis Kelamin

: Perempuan

Alamat

: Jl. Meriam gang Karya 5 Kemuning, Palembang

Suku Bangsa

: Palembang

Pendidikan

: SMA

Status Pernikahan

: Sudah Menikah

Pekerjaan

: IRT

Rec Med

: 909984

3.2 Anamnesis
3.2.1 Anamnesis Umum

Keluhan Utama
Hamil kurang bulan dengan riwayat keluar air-air dan anak
kembar

Riwayat Perjalanan Penyakit

1 jam SMRS, Os. mengeluh keluar air-air, jernih (+), bau (-),
banyaknya 1 kali ganti kain, riwayat keluar darah bercampur
lendir (-), riwayat perut mules yang menjalar ke pinggang
makin sering dan kuat (-), riwayat post coitus (+), riwayat
diurut-urut (+), 1 hari SMRS perut os diurut. Os mengaku
hamil kurang bulan dan gerakan anak masih dirasakan. Os. lalu
ke bidan kemudian Os. dirujuk ke RS.Moh. Hoesin Palembang.
R/ Os pernah di USG dan dikatakan anak kembar, R/ trauma
(-), R/ minum obat/ jamu peruntuh (-), R/ keputihan yang lama
(-) Os mual dan muntah (-).

3.2.2

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat DM disangkal
Riwayat hipertensi disangkal
Riwayat penyakit jantung disangkal
Riwayat alergi obat-obatan disangkal

3.2.3

Riwayat Sosial Ekonomi

Menengah

3.2.4

Riwayat Gizi
Nafsu makan baik dan tidak ada gangguan pada miksi maupun
defekasi

3.2.5

Riwayat Perkawinan
Menikah 1x, lama 9 tahun

3.2.6

Riwayat Reproduksi
- Menarche
: 13 tahun
- Siklus haid
: 28 hari, teratur
- Lama
: 5 hari
- Banyaknya
: 3x ganti pembalut
-

3.2.7

HPHT
TP

: Lupa
:-

Riwayat Obstetri
G4P3A0

Tempat Tahun Hasil

Jenis

Nifa

Bersali

Kehamila

Persalinan

Sex

1.

n
SpOg

n
aterm

Baik

Perempua

390

Seha

0 gr

2008

Pervagina
m

Anak
BB

KU

2.

Bidan

2010

aterm

Pervagina

Baik

m
3.

Bidan

2013

aterm

Pervagina
m

4.

Baik

Perempua

330

Seha

0 gr

Perempua

370

Seha

Hamil
ini

3.2.8

Riwayat Kehamilan Sekarang

a. Usia kehamilan
b. Gerakan anak dirasakan
c. Periksa kehamilan

: 32 minggu
: Sejak usia 5 bulan
: Setiap bulan sekali di bidan.

3.3 Pemeriksaan fisik

3.3.1 Status Generalikus
Keadaan umum
Kesadaran
Gizi
Tekanan darah
Nadi
Frekuensi pernafasan
Suhu
Berat badan
Tinggi badan
IMT
3.3.2

: sakit sedang
: compos mentis
: baik
: 120/80 mmHg
: 82x/menit
: 22 x
: 36,7C
: 56 kg
: 156 cm
: 23,01

Status Spesifik

Kepala
Mata

Hidung
Mulut
Leher

: Rambut rontok (-), warna hitam

: konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil
bulat, sentral, uk. 3 mm/3mm, reflex cahaya (+/+)
: deviasi nasal (-), keluar darah (-)
: pucat (-), sianosis (-)
: pembesaran kelenjar getah bening (-), pembesaran
tiroid (-)

Thorax

o Cor BJ I-II normal, HR 82x/menit, gallop (-), murmur (-)

o Pulmo suara vesikuler normal, Wh (-), Rh (-)
Abdomen
: Perut datar, lemas, bising usus (+) normal
Ekstremitas
: akral hangat
3.3.3

Pemeriksaan Obstetri
- Pemeriksaan Luar
FUT 4 jari bawah processus xyphoideus ( 37cm), memanjang,
punggung kanan-punggung kiri, kepala-bokong, 4/5, his 2x/10
menit/20 detik, DJJ I 153x/menit, DJJ II 160x/menit, TBJ 3849
gram
-

Pemeriksaan Dalam
Inspekulo: portio livid, oue terbuka, flour (-), fluxus (+),
lakmus test (+) merah -biru, E/L/P (-)
VT: Portio lunak, medial, EFF 100%, 3cm, ketuban (-), jernih,
bau (-), kepala Hodge I-II, UUK kiri depan

3.4 Diagnosis kerja

G4P3A0 hamil preterm 32 minggu inpartu kala 1 fase laten dengan riwayat
ketuban pecah 29 jam, janin gemeli hidup, presentasi kepala presentasi
bokong

3.5 Tatalaksana
Tindakan pertama kali ibu datang (03-09-2015):

Observasi tanda vital ibu, his, dan denyut jantung janin

IVFD RL xx gtt/menit

Cek laboratorium darah rutin, LEA, CRP

Inj. Amphisilin 3 x 1 gr (IV)

Rencana partus pervaginam

Evaluasi dengan partograf WHO modifikasi

3.6 Prognosis
Ibu: Dubia ad bonam
Janin: Dubia ad bonam
3.7 Resume Laporan Persalinan
Indikasi operasi

: Kala II

Jenis operasi

: Partus Pervaginam

Bayi pertama
Tanggal

: 03-09-2015 pukul 23.30 WIB

Kelahiran

: Bayi lahir hidup, perempuan, BB 2100 g, PB

44cm, A/S 8/9, Plasenta lahir lengkap BP 600 g, PTP 40cm, uk. 21x22cm,
Komplikasi

: tidak ada

Bayi kedua
Tanggal

: 04-09-2015 pukul 01.30 WIB

Kelahiran

: Bayi lahir hidup, perempuan, BB 1950 g, PB 43

cm, A/S 8/9, Plasenta lahir lengkap BP 590 g, PTP 38cm, uk. 20x21cm,
Komplikasi

: tidak ada

3.8 Follow up Pasien

Tanggal 04-09-2015
S/ Habis melahirkan
O/
Ku : sakit sedang

TD: 110/80mmHg

RR: 20 x/menit

Sens: cm

Nadi: 80x/menit

T: 36.5C

St.obstetri
PL : FUT 2 jari dibawah pusat, kontraksi uterus baik, perdarahan aktif
(-), vulva tenang, lokia rubra (+)
A/ P4A0 post partum lahir spontan preterm neonatus hidup, I
perempuan, 2100 gram/ 44 cm A/S 8/9 PTAGA, II laki-laki 1900 gram /
43 cm A/S 8/9 PTAGA
P/

Observasi tanda vital ibu, perdarahan, kontraksi

ASI on demand

Mobilisasi dini

Diet biasa

Vulva higiene (pagi dan sore)

Obat-obatan:
o Cefadroxil 2 x 500 mg tab
o As. Mefenamat 3 x 500 mg tab
o Neurodex 2 x 1 tab

Konseling KB

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Persalinan Pre-Term
2.1.1 Definisi
Persalinan preterm adalah persalinan yang terjadi pada usia
kehamilan 20-37 minggu.1,2

2.1.2 Epidemiologi
Persalinan preterm memiliki insidensi kasus yang cukup tinggi
dimana hampir selalu ada untuk 1 dari 10 persalinan dan menyebabkan
sedikitnya 75% kematian neonatus, termasuk dengan kasus malformasi
kongenital. Di negara berkembang, insidensi terjadinya persalinan
preterm sekitar 7% dari seluruh persalinan. Persalinan preterm
merupakan hal yang berbahaya karena berpotensial meningkatkan
kematian perinatal sebesar 65%-75%, umumnya berkaitan dengan
berat badan lahir rendah. Berat badan lahir rendah dapat disebabkan
oleh kelahiran preterm dan pertumbuhan janin terhambat.2
2.1.3 Etiologi dan faktor presdisposisi
Persalinan preterm sering kali tidak diketahui, ada beberapa
kondisi yang mendorong terjadinya persalinan preterm diantaranya3:
1. Hipertensi
2. Pertumbuhan janin terhambat
Merupakan indikasi kehamilan harus segera diakhiri, karena
pemasokan oksigen dan nutrisi tidak adekuat sehingga dapat
menyebabkan janin dalam kondisi gawat janin.
3. Solusio plasenta
Terlepasnya

plasenta

akan

merangsang

untuk

terjadinya

persalinan preterm, meskipun sebagian besar (65%) terjadi pada

persalinan aterm
4. Plasenta previa
Plasenta previa berkaitan dengan persalinan preterm dimana
kehamilan harus diakhiri akibat perdarahan yang banyak, hal ini
bertujuan mencegah terjadinya gawat janin dari kondisi hipoksia.

Faktor presdisposisi1

Usia ibu <20 tahun atau >35 tahun

Hipertensi
Perkembangan janin terhambat
Solusio plasenta
Plasenta previa
Ketuban pecah dini
Infeksi intrauterin
Bakterial vaginosis
Serviks inkompetens
Kehamilan ganda
Penyakit periodontal
Riwayat persalinan preterm sebelumnya
Malnutrisi
Merokok

2.1.4 Diagnosis1
a. Usia kehamilan <37 minggu
b. Terjadi kontraksi 4 kali dalam 20 menit atau 8 kali dalam 60
menit
c. Pembukaan serviks 2 cm
2.1.5 Tatalaksana1,2,3,4
Tatalaksana Umum
Tatalaksana utama mencakup pemberian tokolitik, kortikosteroid, dan
antibiotika

profilaksis.

Namun,

beberapa

kasus

memerlukan

penyesuaian
Talaksana Khusus

Jika ditemui salah satu dari keadaan berikut ini, tokolitik tidak
perlu diberikan dan bayi dilahirkan secara pervaginam dan
perabdominam sesuai kondisi kehamilan:
Usia kehamilan di bawah 24 dan di atas 34 minggu
Pembukaan > 3 cm

Ada tanda korioamnionitis (infeksi intrauterine), preeclampsia,

atau ada perdarahan aktif

Ada gawat janin
Janin meninggal atau adanya kelainan congenital yang

kemungkinan hidupnya kecil

Terapi konservatif (ekspektan) dapat dilakukan dengan tokolitik,
kortikosteroid dan antibiotika jika:
- Usia kehamilan antara 24-34 minggu
- Dilatasi serviks kurang dari 3 cm
- Tidak ada infeksi intrauterine, preeclampsia, atau perdarahan

aktif
- Tidak ada gawan janin
Obat-obat tokolitik yang digunakan adalah:
- Nifedipine 3x10mg per oral
- Terbutalin sulfat 1000g atau 2 ampul dalam 500 ml larutan
NaCL 0,9% 10 tetes/menit lalu dinaikkan 5 tetes tiap 15 menit
-

hingga kontraksi hilang

Salbutamol dosis awal i.v dalam 1 liter cairan infuse 10
tetes/menit. Jika kontraksi masih ada, naikkan kecepatan 10
tetes/menit setiap 30 menit sampai kontraksi berhenti atau
denyut nadi > 120 kali/menit kemudian dosis dipertahankan

hingga 12 jam setelah kontraksi hilang

Indeks tokolitik digunakan untuk membandingkan hasil
bermacam-macam obat dan untuk menentukan batas tokolitik
yang masih berkhasiat digunakan.
Skor

Kontraksi

4
Tidak ada
kontraksi

Ireguler

Reguler

Kontraksi lemah

Utuh

Kemungkinan

Kemungkinan

Kemungkinan

pecah tidak jelas

pecah

pecah rendah

Ketuban

Perdarahan

Tidak ada
perdarahan

Spotting

Ada sedikit

Lebih banyak

1 cm

2 cm

3 cm

Pembukaan
4 cm

Indeks tokolitik 8 merupakan keadaan tidak menunjukkan

perubahan

dengan

pemberian

tokolitik

dan

dianggap

merupakan kontraindikasi.

Kortikosteroid berguna untuk pematangan paru janin, obat

pilihannya:
- Deksametason 6 mg /12 jam IM
- Betametason 12 mg/24 jam IM
Antibiotik profilaksis diberikan sampai bayi lahir, pilihan antibiotik
yang rutin diberikan pada persalinan preterm adalah spectrum luas
- Ampisilin 2 g/6 jam i.v
- Ceftriakson 1 g/12jam i.v
- Eritromisin 4x400 mg per oral dapat diberikan pada persalinan
preterm dengan ketuban pecah dini.

2.2

Prematuritas

2.2.1 Definisi1
Prematuritas didefinisikan sebagai kelahiran dengan masa gestasi
kurang dari 37 minggu. Bayi normal dilahirkan pada usia kehamilan 37-42
minggu dengan berat badan lahir 2500-4000 gram.
2.2.2 Epidemiologi1,3,4,5
Prematuritas dihasilkan dari persalinan preterm, pada persalinan ini
seringkali bayi premature memiliki berat badan lahir rendah dan
mengalami

gangguan

tumbuh

kembang

organ-organ

vital

yang

menyebabkan bayi belum mampu bertahan di luar kandungan. Persalinan

preterm berpotensi meningkatkan angka kematian perinatal sebesar 65%75%. Di negara berkembang angka kematian akibat bayi berat lahir rendah
sekitar 18-21%. Pada kebanyakan kasus, penyebab persalinan premature

10

atau preterm diduga dari berbagai faktor presdiposisi seperti, solusio

plasenta,

plasenta

previa,

kehamilan

gemeli,

kelainan

uterus,

polihidrmanion, oligohidromnion, kelainan kongenital janin, ketuban

pecah dini, infeksi intrauterine, dan sebagainya.
2.2.3 Klasifikasi6,7,11
Berdasarkan berat lahirnya, dibagi menjadi :
a.

Prematuritas murni
Masa gestasi < 37 minggu dan berat badan sesuai untuk masa
kehamilan disebut neonates kurang bulan sesuai untuk masa
kehamilan (NKB-SMK)

b.

Masa gestasi <37 minggu dengan berat badan lahir kurang dari
normal menurut masa kehamilan disebut neonates kurang bulan

c.

kecil masa kehamilan (NKB-KMK)

Masa gestasi 37 minggu dengan berat badan lahir kurang dari
normal menurut masa kehamilan disebut neonates cukup bulan
kecil untuk masa kehamilan (NCB-KMK)
Berdasarkan berat bdan lahir prematuritas murni dibagi menjadi
sebagai berikut:
1. Bayi berat lahir rendah (BBLR), yaitu berat lahir kurang dari
2500 gram.
2. Bayi berat lahir sangat rendah (BBLSR), yaitu berat lahir antara
1000-1500 gram.
3. Bayi berat lahir amat sangat rendah (BBLASR), yaitu berat lahir
< 1000 gram.
Berdasarkan usia kehamilannya, bayi premature dibedakan
menjadi:

Prematuritas ringan (mild preterm): bayi premature dengan usia

gestasi 34-37 minggu

Prematuritas sedang (moderate preterm): bayi premature dengan
usia gestasi 28-36 minggu

11

Prematuritas berat (extremely preterm): bayi premature dengan usia

gestasi 22-28 minggu

2.2.4 Karakteristik4,5,6,7,11
Karakteristik bayi premature antara lain:
1. Berat badan < 2500 gr, panjang 45cm, lingkar kepala 33cm
2. Masa gestasi < 37 minggu
3. Kulit tipis dan transparan
4. Kepala lebih besar dari badan
5. Lanugo banyak terutama pada dahi, pelipis, telinga dan lengan
6. Lemak subkutan kurang
7. Ubun-ubun dan sutura lebar
8. Rambut tipis dan halus
9. Tulang rawan dan telinga masih imatur
10. Puting susu belum terbentuk dengan baik
11. Genitalia belum sempurna, labia mayor belum menutupi labia
minor (pada perempuan) dan testis belum turun (pada laki-laki)
12. Pergerakan kurang dan lemah
13. Otot masih hipotonik
14. Refleks menghisap dan menelan masih belum sempurna
2.2.5 Permasalahan Fisik Bayi Prematur11,12
Terdapat beberapa masalah yang terjadi pada bayi premature,
antara lain:
1. Ketidakstabilan suhu
Bayi premature memiliki kesulitan untuk mempertahankan suhu
tubuh akibat terjadinya peningkatan kehilangan panas, kurangnya
lemak subkutan, rasio luas permukaan tubuh terhadap berat badan
besar dan produksi panas yang tidak memadai
2. Kesulitan bernafas
Hal ini terjadi karena adanya defisiensi surfaktan paru yang dapat
berujung pada sindrom gawat nafas, risiko aspirasi akibat reflex
menelan dan reflex batuk yang buruk, pengisapan dan menelan
yang tidak terkoordinasi dengan baik.
3. Masalah gastrointestinal dan nutrisi
Motilitas usus menurun, pengosongan lambung yang lambat,
absorbs vitamin larut lemak berkurang, defisiensi enzim lactase

12

pada jonjot usus, menurunnya cadangan kalsium, fosfor, protein

dan zat besi dalam tubuh.
4. Imaturitas hepar
Keadaan ini mengakibatkan gangguan konjugasi, ekskresi bilirubin
dan defisiensi vitamin K.
5. Imaturitas ginjal
Ketidakmampuan ginjal untuk ekskresi cairan dalam jumlah besar,
akumulasi asam anorganik yang dapat menyebabkan asidosis
metabolic dan ketidakseimbnagan elektrolit
6. Imaturitas imunologis
Keadaan ini terjadi akibat dati tidak terjadinya transfer antibody
maternal melalui plasenta selama trimester ketiga kehamilan,
fagositosis yang terganggu dan penurunan berbagai faktor
komplemen.
7. Masalah metabolism
8. Keadaan hipoglikemia terjadi karena peningkatan pemakaian
glukosa sebagai kompensasi untuk menstabilkan suhu
9. Masalah kardiovaskular
Duktus arteriosus paten merupakan hal yang paling sering ditemui
pada kasus premature.
2.2.6 Penanganan Bayi Prematur5,6,7,11

Mencegah hipotermi
Jaga suhu ruang temoat melahirkan agar tidak kurang dari 25C
Keringkan bayi dan jauhkan handuk yang basah
Letakkan pada dada ibu untuk siap melakukan IMD
Periksa nafas dan denyut jantung bayi
Pakaikan bayi topi dan kaos kaki
Bungkus bayi dengan plastik
Lakukan IMD satu jam pertama kelahiran
Untuk menghangatkan bayi, perawatan metode kanguru dapat
dilakukan

Pemberian vitamin K
Injeksi 1 mg IM sekali pemberian
Timbang bayi setiap hari, hitung penambahan/pengurangan
berat, sesuaikan pemberian cairan/susu

13

 Bayi dengan berat badan 1500-2500 g tidak boleh kehilangan berat

> 10% dari berat badan lahirnya pada 4-5 hari pertama.
2.3 Kehamilan gemelli
2.3.1 Definisi 1
Kehamilan kembar atau kehamilan multipel ialah suatu kehamilan dengan
dua janin atau lebih. Kehamilan multipel dapat berupa kehamilan ganda/ gemelli
(2 janin), triplet (3 janin), kuadruplet (4 janin), Quintiplet (5 janin) dan
seterusnya dengan frekuensi kejadian yang semakin jarang sesuai dengan hukum
Hellin.
2.3.2 Epidemiologi 1
Hukum Hellin menyatakan bahwa perbandingan antara kehamilan ganda
dan tunggal adalah 1:89, untuk triplet 1:892, untuk kuadruplet 1:893, dan
seterusnya. Kehamilan tersebut selalu menarik perhatian wanita itu sendiri, dokter
dan masyarakat pada umumnya.
Morbiditas dan mortalitas mengalami peningkatan yang nyata pada
kehamilan dengan janin ganda, oleh karena itu mempertimbangkan kehamilan
ganda sebagai kehamilan dengan komplikasi bukanlah hal yang berlebihan.
Factor resiko kehamilan gemelli:
-

Usia ibu yang semakin tua

Factor keturunan

Obat yang menginduksi ovulasi: Profertil, Clomid dan hormon

gonadotropin dapat menyebabkan kehamilan dizigotik dan kembar lebih
dari dua

Paritas

2.3.3 Etiologi dan klasifikasi 1

1. Kembar Monozigotik

14

Kembar monozigotik atau identik, muncul dari suatu ovum tunggal yang
dibuahi yang kemudian membagi menjadi dua struktur yang sama, masing-masing
dengan potensi untuk berkembang menjadi suatu individu yang terpisah.
Hasil akhir dari proses pengembaran monozigotik tergantung pada
kapan pembelahan terjadi, dengan uraian sebagai berikut:
-

Apabila pembelahan terjadi didalam 72 jam pertama setelah pembuahan,

maka dua embrio, dua amnion serta dua chorion akan terjadi dan kehamilan
diamnionik dan di chorionik. Kemungkinan terdapat dua plasenta yang

berbeda atau suatu plasenta tunggal yang menyatu.

Apabila pembelahan terjadi antara hari ke-4 dan ke-8 maka dua embrio akan
terjadi, masing-masing dalam kantong yang terpisah, dengan chorion
bersama, dengan demikian menimbulkan kehamilan kembar diamnionik,

monochorionik
Apabila terjadi sekitar 8 hari setelah pembuahan dimana amnion telah
terbentuk,maka pembelahan akan menimbulkan dua embrio dengan kantong

amnion bersama, atau kehamilan kembar monoamnionik, monochorionik.

Apabila pembuahan terjadi lebih belakang lagi, yaitu setelah lempeng
embrionik terbentuk, maka pembelahannya tidak lengkap dan terbentuk
kembar yang menyatu.

2. Kembar Dizigot
Dizigotik, atau fraternal, kembar yang ditimbulkan dari dua ovum yang
terpisah. Kembar dizigotik terjadi dua kali lebih sering daripada kembar
monozigotik dan insidennya dipengaruhi oleh sejumlah faktor antara lain
yaitu ras, riwayat keluarga, usia maternal, paritas, nutrisi dan terapi
infertilitas.1,3

2.3.4 Patofisiologi 1, 2

15

Pada kehamilan kembar distensi uterus berlebihan, sehingga melewati

batas toleransi dan seringkali terjadi putus prematurus. Lama kehamilan kembar
dua rata-rata 260 hari, triplet 246 hari dan kuadruplet 235 hari. Berat lahir ratarata kehamilan kembar 2500 gram, triplet 1800gram, kuadriplet 1400gram.
Penentuan zigositas janin dapat ditentukan dengan melihat plasenta dan selaput
ketuban pada saat melahirkan. Bila terdapat satu amnion yang tidak dipisahkan
dengan korion maka bayi tesebut adalah monozigotik. Bila selaput amnion
dipisahkan oleh korion, maka janin tersebut bisa monozigotik tetapi lebih sering
dizigotik.1,2
Pada kehamilan kembar dizigotik hampir selalu berjenis kelamin
berbeda. Kembar dempet atau kembar siam terjadi bila hambatan pembelahan
setelah diskus embrionik dan sakus amnion terbentuk. Secara umum, derajat dari
perubahan fisiologis maternal lebih besar pada kehamilan kembar dibanding
dengan kehamilan tunggal. Pada trimester 1 sering mengalami nausea dan muntah
yang melebihi yang dikarateristikan kehamilan- kehamilan tunggal. Perluasan
volume darah maternal normal adalah 500 ml lebih besar pada kehamilan kembar,
dan rata-rata kehilangan darah dengan persalinan vagina adalah 935 ml, atau
hampir 500 ml lebih banyak dibanding dengan persalinan dari janin tunggal.1
Massa sel darah merah meningkat juga, namun secara proporsional lebih
sedikit pada kehamilan-kehamilan kembar dua dibanding pada kehamilan tunggal,
yang menimbulkan anemia fisiologis yang lebih nyata. Kadar haemoglobin
kehamilan kembar dua rata-rata sebesar 10 g/dl dari 20 minggu ke depan.
Sebagaimana diperbandingkan dengan kehamilan tunggal, cardiac output
meningkat sebagai akibat dari peningkatan denyut jantung serta peningkatan
stroke volume. Ukuran uterus yang lebih besar dengan janin banyak
meningkatkan perubahan anatomis yang terjadi selama kehamilan. Uterus dan
isinya dapat mencapai volume 10 L atau lebih dan berat lebih dari 20 pon. Khusus
dengan kembar dua monozygot, dapat terjadi akumulasi yang cepat dari jumlah
cairan amnionik yang nyata sekali berlebihan, yaitu hidramnion akut.1

16

Dalam keadaan ini mudah terjadi kompresi yang cukup besar serta
pemindahan banyak visera abdominal selain juga paru dengan peninggian
diaphragma. Ukuran dan berat dari uterus yang sangat besar dapat menghalangi
keberadaan wanita untuk lebih sekedar duduk.1, 2
Pada kehamilan kembar yang dengan komplikasi hidramnion, fungsi ginjal
maternal dapat mengalami komplikasi yang serius, besar kemungkinannya
sebagai akibat dari uropati obstruktif. Kadar kreatinin plasma serta urin output
maternal dengan segera kembali ke normal setelah persalinan. Dalam kasus
hidramnion berat, amniosintesis terapeutik dapat dilakukan untuk memberikan
perbaikan

bagi

ibu

dan

diharapkan

untuk

memungkinkan

kehamilan

dilanjutkan.1
Berbagai macam stress kehamilan serta kemungkinan-kemungkinan dari
komplikasi-komplikasi maternal yang serius hampir tanpa kecuali akan lebih
besar pada kehamilan kembar.

2.3.5 Gejala klinis 1

Gejala klinik kehamilan gemelli adalah
1. Keluhan kehamilan lebih sering terjadi dan lebih berat.
2. Ukuran uterus lebih besar dari yang diharapkan.
3. Kenaikan berat badan ibu berlebihan.
4. Polihidramnion.
5. Riwayat ART (Assisted Reproductive Technology)

17

6. Kenaikan MSAFP (maternal serum alpha feto protein)

7. Palpasi yang meraba banyak bagian kecil janin.
8. Detak Jantung Janin lebih dari 1 tempat dengan perbedaan frekuensi sebesar >
8 detik per

menit.

2.3.6 Diagnosis 1
Untuk menegakkan diagnosis, perlu dilakukan pemeriksaan dengan berhubungan
dengan dugaan kehamilan ganda, yaitu :
a. Anamnesis
Anamnesis yang dibutuhkan dalam menegakkan diagnosis kehamilan
kembar adalah riwayat adanya keturunan kembar dalam keluarga, telah
mendapat pengobatan infertilitas, adanya uterus yang cepat membesar:
fundus uteri > 4 cm dari amenorea, gerakan anak yang terlalu ramai dan
adanya penambahan berat badan ibu menyolok yang tidak disebabkan
obesitas atau edema.
b. Gejala klinik
Adanya cairan amnion yang berlebihan dan renggangan dinding perut
menyebabkan diagnosis dengan palpasi menjadi sukar. Lebih kurang 50 %
diagnosis kehamilan ganda dibuat secara tepat jika berat satu janin kurang
dari 2500 gram, dan 75 % jika berat badan satu janin lebih dari 2500 gram.
Untuk menghindari kesalahan diagnosis, kehamilan ganda perlu dipikirkan
bila dalam pemeriksaan ditemukan hal-hal berikut; besarnya uterus
melebihi

lamanya

amenorea,

uterus

tumbuh

lebih

cepat

dari

kehamilan normal, banyak bagian kecil teraba, teraba tiga bagian besar,
dan teraba dua balotemen, serta terdengar 2 DJJ dengan perbedaan 10 atau
lebih.
c. Pemeriksaan USG

18

Berdasarkan pemeriksaan USG dapat terlihat 2 bayangan janin atau lebih

dengan 1 atau 2 kantong amnion. Diagnosis dengan USG sudah setelah
kehamilan 6-8 minggu dapat menentukan diagnosis akurat jumlah janin
pada uterus dari jumlah kantong gestasional yang terlihat.1, 6
d. Pemeriksaan radiologi
Pemeriksaan dengan rotgen sudah jarang dilakukan untuk mendiagnosa
kehamilan ganda karena cahaya penyinaran.
Diagnosis pasti kehamilan kembar ditentukan dengan teraba dua kepala, dua
bokong, terdengar dua denyut jantung janin, dan dari pemeriksaan ultrasonografi.

2.3.7 Diagnosis diferensial:4

-

Kehamilan tunggal dengan janin besar

Hidramnion

Molahidatidosa

Kehamilan dengan tumor

2.3.8 Komplikasi
Komplikasi pada ibu dan janin pada kehamilan kembar lebih besar
dibandingkan kehamilan tunggal. Angka kematian perinatal pada kehamilan
kembar cukup tinggi, dengan kembar monozigotik 2,5 kali angka kematian
kembar dizigotik. Resiko terjadinya abortus pada salah satu fetus atau keduanya
tinggi. Pada trisemester pertama kehamilan reabsorbsi satu janin atau keduanya
kemungkinan terjadi.1

19

1. Ibu
a. Anemia
b. Hipertensi
c. Partus premeturus
d. Atonia uteri
e. Perdarahan pasca persalinan

2. Bayi
a. Hidramnion
b. Malpresentasi
c. Plasenta previa, solusio plasenta
e. Ketuban pecah dini
f. Prolapsus funikuli
g. Pertumbuhan janin terhambat\
h. Kelainan bawaan
i. Morbiditas dan mortalitas perinatal meningkat

20

Anemia sering ditemukan pada kehamilan kembar oleh karena kebutuhan

nutrisi yang tinggi serta peningkatan volume plasma yang tidak sebanding dengan
peningkatan sel darah merah mengakibatkan kadar hemoblobin menjadi turun,
keadaan ini berhubungan dengan kejadian edema pulmonum pada pemberian
tokolitik yang lebih tinggi dibandingkan kehamilan kembar. Angka kejadian
persalinan preterm ( umur kehamilan kurang 37 minggu ) pada kehamilan kembar
43,6 % dibandingkan dengan kehamilan tunggal sebesar 5,6 %.1,3,4

Frekuensi terjadinya hipertensi yang diperberat kehamilan, preklamsia dan

eklamsia meningkat pada kehamilan kembar. Pendarahan antepartum oleh karena
solutio plasenta disebabkan permukaan plasenta pada kehamilan kembar jelek
sehingga plasenta mudah terlepas. Kematian satu janin pada kehamilan kembar
dapat terjadi, penyebab kematian yang umum adalah saling membelitnya tali
pusat. (Benirschke, 1983). Bahaya yang perlu dipertimbangkan pada kematian
satu janin adanya koagulopati konsumtif berat yang dapat mengakibatkan
terjadinya disseminated intravascular coagulopathy.3

Kelainan kongenital mayor pada kehamilan kembar meningkat sesuai

dengan jumlah kembarnya. Pada kembar triplet, angka kelainan kongenital mayor
lebih tinggi dibandingkan kembar dua. Kelainan jantung pada kembar
monozigotik 1: 100 kasus. Perdarahan postpartum dalam persalinan kembar
disebabkan oleh overdistension uterus, tendesi terjadinya atonia uterus dan berasal
dari insersi plasenta.

Beberapa keadaan yang menyertai kehamilan kembar meliputi: 1,2,3

1. Aborsi

21

Aborsi spontan lebih besar kemungkinannya terjadi pada kehamilan kembar.

Kembar dua monochorial jauh lebih banyak dibanding kembar dichorial, yang
mengimplikasikan monozygot sebagai faktor resiko untuk abortus spontan.
2. Berat Badan Lahir Rendah
Kehamilan janin kembar lebih besar kemungkinannya dikarakterisasikan
dengan berat badan lahir rendah dibandingkan dengan kehamilan tunggal, paling
sering disebabkan oleh karena pertumbuhan janin yang terbatas serta persalinan
preterm. Secara umum, semakin besar jumlah janin, semakin besar derajat dari
keterbatasan pertumbuhan. Beberapa peneliti telah membuat sanggahan bahwa
pertumbuhan janin dalam kehamilan berganda berbeda dari yang tunggal, dan
bahwa pertumbuhan abnormal hanya dapat didiagnosa pada saat ukuran janin
kurang dari diharapkan untuk kehamilan berganda.
Dalam kehamilan dizygotik, perbedaan ukuran yang menyolok biasanya
ditimbulakan dari plasentasi yang tidak sama, dengan satu tempat plasenta
menerima suplai darah yang lebih baik dibandingkan yang lainnya, namun dapat
juga merefleksikan potensial-potensial pertumbuhan genetik yang berbeda. Dalam
trisemester III, semakin besar massa janin semakin bertambahnya maturasi
plasenta serta insufisiensi plasenta relatif. Perbedaan ukuran dapat juga
disebabkan oleh karena abnormalitas umbilicus. Derajat pembatasan pertumbuhan
dalam kembar dua monozygot kemungkinannya lebih besar dibandingkan pada
pasangan dizygotik.

3. Durasi Kehamilan.
Pada saat jumlah dari janin meningkat, durasi dari kehamilan menurun.
Kira-kira separuh dari kembar dilahirkan pada 36 minggu atau kurang dan
persalinan sebelum genap bulan merupakan alasan utama untuk peningkatan
resiko morbiditas dan mortalitas neonatal pada kembar. Pembatasan
pertumbuhan serta morbiditas yang berhubungan, meningkat secara bermakna
pada kembar yang dilahirkan antara minggu ke 39 dan 41 dibandingkan
22

dengan persalinan pada 38 minggu atau kurang. Kehamilan kembar dua 40

minggu atau lebih harus dianggap posterm. Hal ini didasarkan pada
pengamatan bahwa bayi-bayi kembar dua lahir mati yang dilahirkan saat 40
minggu atau lebih memiliki gambaran-gambaran yang sama dengan bayi
tunggal postmatur.

2.3.9 Penatalaksanaan Kehamilan Kembar

Untuk menurunkan mortalitas dan morbiditas perinatal pada kehamilan
kembar, perlu dilakukan tindakan-tindakan untuk mencegah terjadinya
komplikasi seawal mungkin. Diagnosis dini kehamilan kembar harus dapat
ditegakkan sebagai perencanaan pengelolaan kehamilan. Mulai umur
kehamilan 24 minggu pemeriksaan antenatal dilakukan tiap 2 minggu, dan
sesudah usia kehamilan 36 minggu pemeriksaan dilakukan tiap minggu.
Istirahat baring dianjurkan lebih banyak karena hal itu menyebabkan aliran
darah keplasenta meningkat agar pertumbuhan janin baik.

Kebutuhan kalori, protein, mineral, vitamin dan asam lemak esential harus
cukup oleh karena kebutuhan yang meningkat pada kehamilan kembar.
Kebutuhan kalori harus ditingkatkan sebesar 300 kalori perhari. Pemberian 60
sampai 100 mg zat besi perhari, dan 1 mg asam folat diberikan untuk
menambah zat gizi lain yang telah diberikan. Pemeriksaan ultrasonografi
dilakukan untuk mengetahui adanya diskordansi pada kedua janin pengukuran
lingkar perut merupakan indikator yang sensitif dalam menentukan
diskordansi.

23

Pada kehamilan kembar terjadi peningkatan risiko persalinan preterm,

sehingga dilakukan pemberian kortikosteroid diperlukan untuk pematangan
paru berupa betamethsone 12 mg/hari , untuk 2 hari saja. Bila tak ada
betamethasone dapat diberikan dexamethasone serta pemberian tokolitik.

Percepatan Pematangan Fungsi Paru

-

Berdasarkan observasi sebelumnya bahwa kortikosteroid yang diberikan

kepada domba betina dapat mempercepat pematangan paru janin preterm,
Liggins dan Howie (1972) melakukan studi acak untuk mengevaluasi efek
betametason yang diberikan pada ibu (12 mg secara intramuskular dalam dua
dosis, selang 24 jam) untuk mencegah gawat nafas pada bayi preterm yang
kemudian dilahirkan. Bayi-bayi yang dilahirkan sebelum minggu ke-34
mengalami penurunan signifikan insiden gawat nafas dan kematian neonatal
akibat penyakit membran hialin bila kelahirannya ditunda sekurang
kurangnya 24 jam setelah selesai pemberian betametason 24 jam kepada ibu
sampai 7 hari setelah selesai terapi steroid.

Glack (1979) menekankan bahwa produksi surfaktan kemungkinan

dipercepat jauh sebelum aterm pada kehamilan yang dipersulit oleh sejumlah
kondisi dan stress pada ibu atau janin. Seperti penyakit ginjal kronis,
kardiovaskuler kronis, hipertensi kehamilan, kecanduan heroin, pertumbuhan
janin terhambat, infark plasenta, korioamnionitis, atau ketuban pecah
preterm. Pandangan ini dianut secara luas meskipun data terbaru menyangkal
hubungan ini.6

Owen dak (1990) menyimpulkan bahwa suatu kehamilan yang mengalami

stress (terutama hipertensi pada kehamilan) tak banyak memberi
keuntungan terhadap ketahanan hidup janin. Demikian pula Hallal dan
Bottoms (1993) mengkaji 1395 kehamilan yang dilahirkan pada usia gestasi

24

antara 24 dan 35 minggu serta menemukan bahwa ketuban pecah dini tidak
berkaitan dengan pematangan paru yang lebih cepat.
-

Kortikosteroid mempercepat produksi surfaktan dari pneumosit dan

mengurangi insiden kematian neonatus, perdarahan intraserebral, dan
enterokolitis. Dosis betametason yang dianjurkan adalah 12.0 mg
intramuskular, diulang dalam 24 jam.7 Deksametason diberikan dalam dosis
5 mg dengan interval 6 jam hingga tercapai dosis total 20 mg. Pemberian
kortikosteroid harus dimulai 24-48 jam sebelum persalinan.8 Kortikosteroid
diberikan untuk menginduksi pematangan paru janin pada kehamilan 24
sampai

34

minggu

jika

tidak

ditemukan

tanda-tanda

infeksi. Pemberian kortikosteriod pada kehamilan kurang dari 23 minggu

masih kontroversi. Pemberian kortikosteroid pada kehamilan kurang dari 23
minggu tidak berguna untuk memperbaiki keadaan pernafasan karena pada
janin kurang dari 23 minggu belum terbentuk sel pneumosit yang
memproduksi surfaktan.
-

Penelitian-penelitian yang dimulai tahun 1970an, yang menindaklanjuti

perkembangan anak-anak yang diberi terapi antenatal kortikosteroid sampai
umur 12 tahun tidak memperlihatkan efek buruk dibidang perkembangan
saraf jangka panjang. Hal ini diukur berdasarkan adanya gangguan belajar,
perilaku, dan motorik atau sensorik (National Institute of Health Consensus
Development Panel, 1995). Namun terdapat efek jangka pendek pada ibu,
antara lain edema paru, infeksi dan pengendalian glukosa yang lebih sulit
pada ibu diabetik. Tidak dilaporkan adanya efek jangka panjang pada ibu.

Kortikosteroid tidak hanya mempengaruhi pematangan paru saja, melainkan

juga merangsang persalinan. Jenssen dan Wright (1977), Mati dkk (1973)
melaporkan bahwa kortikosteroid dapat menginduksi persalinan pada
manusia lebih dari 20 tahun yang lalu. Selain itu, Elliot dan Radin (1995)

25

mengkonfirmasi bahwa kortikosteroid menginduksi kontraksi uterus dan

persalinan preterm pada manusia.
-

Esplin dkk (2000) membandingkan perkembangan mental dan psikomotor

pada 429 bayi dengan berat lahir rendah yang terpajan dua kali atau lebih
pemberian kortikosteroid antenatal dengan bayi yang terpajan satu kali
pemberian atau tidak mendapatkan pajanan sama sekali. Mereka tidak
menemukan adanya manfaat pada dosis berulang. Pajanan terhadap
pemberian kortikosteroid berulang secara independen dan signifikan diikuti
dengan perkembangan psikomotor yang abnormal.

Vermillion dkk (2000) dalam sebuah analisis terhadap 453 bayi, menetapkan
bahwa sepsis neonatorum awitan dini, korioamnionitis dan kematian
neonatal secara signifikan berhubungan dengan pemberian betametason
dosis multipel pada ibu. Thorp (2000) dan Guinn (2001) dkk melakukan
percobaan prospektif besar dan tidak menemukan manfaat pada pemberian
steroid berulang. Dilaporkan terdapat penurunan lingkar kepala yang
signifikan pada bayi-bayi yang terpajan steroid.

Tokolitik 1, 2, 3
Tokolitik berguna untuk mengurangi kontraksi uterus dan menahan pembukaan
serviks. Pada pemberian tokolitik, pasien harus dirawat di rumah sakit untuk
observasi dan tirah baring. Pemberian tokolitik yang dianjurkan meliputi5:
a Nifedipine 10 mg, diulang tiap 30 menit, maksimum 40 mg/6 jam. Umumnya
hanya diperlukan 20 mg, dan dosis perawatan 3 x 10mg.
b. B-mimetik : terbutalin atau salbutamol.

26

Penanganan Persalinan
Persiapan perawatan bayi prematur dan keadaan kemungkinan perdarahan
postpartum harus tersedia dalam pertolongan persalinan kembar. Kala I
diperlakukan seperti biasa bila janin letak memanjang. Episiotomi mediolateral
dilakukan untuk mengurangi trauma kepala pada janin prematur. Setelah janin
pertama lahir, presentasi janin kedua, dan taksiran berat janin harus segera
ditentukan dengan pemeriksaan bimanual. Biasanya dalam 10 sampai 15 menit
his akan kuat lagi, bila his tidak timbul dalam 10 menit diberikan 10 unit oksitosin
yang diencerkan dalam infus untuk menstimulasi aktifitas miometrium. Apabila
janin kedua letak memanjang, tindakan selanjutnya adalah melakukan pecah
ketuban dengan mengalirkan ketuban secara perlahan-lahan. Penderita dianjurkan
mengejan atau dilakukan tekanan terkendali pada fundus agar bagian bawah janin
masuk dalam panggul, dan pimpinan persalinan kedua seperti biasa.1

Apabila janin kedua letak lintang dengan denyut jantung janin dalam
keadaan baik, tindakan versi luar intrapartum merupakan pilihan. Setelah bagian
presentasi terfiksasi pada pintu atas panggul, selaput ketuban dipecah selanjutnya
dipimpin seperti biasanya. Bila janin kedua letak lintang atau terjadi prolap tali
pusat dan terjadi solusio plasenta tindakan obsterik harus segera dilakukan, yaitu
dengan dilakukan versi ekstraksi pada letak lintang dan ekstraksi vakum atau
forseps padaletak kepala.1

Seksiosesarea dilakukan bila janin pertama letak lintang, terjadi prolap tali
pusat, plasenta previa pada kehamilan kembar atau janin pertama presentasi
bokong dan janin kedua presentasi kepala, dikhawatirkan terjadi interloking dalam
perjalanan persalinannya. Sebaiknya pada pertolongan persalinan kembar
dipasang infus profilaksis untuk mengantisipasi kemungkinan terjadinya

27

perdarahan post partumnya. Pada kala empat diberikan sintikan 10 unit sintosinon
ditambah 0,2 mg methergin intravena.1

Kemungkinan lain pada persalinan kembar dengan usia kehamilan preterm

dengan janin pertama presentasi bokong adalah terjadinya aftercoming head oleh
karena pada janin prematur lingkar kepala jauh lebih besar dibandingkan lingkar
dada, disamping itu ukuran janin kecil sehingga ektremitas dan tubuh janin dapat
dilahirkan pada dilatasi servik yang belum lengkap, prolapsus tali pusat juga
sering terjadi pada persalinan preterm. Apabila kemungkinan-kemungkinan ini
dapat diprediksikan, tindakan seksiosesarea adalah tindakan yang bijaksana.

Prinsip penanganan kehamilan ganda 1,2

Bayi I
Cek persentasi
1. Bila verteks lakukan pertolongan sama dengan presentasi normal dan
lakukan
monitoring dengan partograf
2. Bila persentasi bokong, lakukan pertolongan sama dengan bayi tunggal
presentasi bokong
3. Bila letak lintang lakukan seksio sesaria.
Monitoring janin dengan auskurtasi berkala DJJ
Pada kala II beri oksitosis 2,5 IU dalam 500 ml dekstrose 5% atau ringer laktat/
10 tts /mt.

28

Bayi II
Segera setelah kelahiran bayi I
1. Lakukan palpasi abdomen untuk menentukan adanya bayi selanjutnya
2. Bila letak lintang lakukan versi luar
3. Periksa DJJ
4. Lakukan pemeriksaan vaginal untuk : adanya prolaps funikuli, ketuban
pecah
atau intak, presentasi bayi.
Bila presentasi verteks
1. Bila kepala belum masuk, masukan pada PAP secara manual
2. Ketuban dipecah
3. Periksa DJJ
4. Bila tak timbul konteraksi dalam 10 menit, tetesan oksitosin dipercepat
sampai
his adekuat
5. Bila 30 menit bayi belum lahir lakukan tindakan menurut persyaratan yang
ada (vakum, forceps, seksio)

Bila presentasi bokong

29

1. Lakukan persalinan pervaginan bila pembukaan lengkap dan bayi tersebut

tidak lebih besar dari bayi I
2. Bila tak ada konteraksi sampai 10 menit, tetesan oksidosin dipercepat
sampai his adekuat
3. Pecahkan ketuban
4. Periksa DJJ
5. Bila gawat, janin lakukan ekstraksi
6. Bila tidak mungkin melakukan persalinan pervaginam lakukan seksio
secarea.
Bila letak lintang
1. Bila ketuban intak, lakukan versi luar
2. Bila gagal lakukan seksio secarea
Pasca persalinan berikan oksitosin drip 20 IU dalam 1 liter cairan 60 tetes/menit
atau berikan ergometrin 0,2 mg IM 1 menit sesudah kelahiran anak yang terakhir
dan lakukan manajemen aktif kala II. Untuk mengurangi perdarahan pasca
persalinan.

2.3.10 Prognosis 2
Pada kehamilan kembar akan meningkatkan komplikasi baik pada ibu
maupun janin.

30

BAB III
ANALISIS KASUS
Pasien wanita usia 30 tahun, G4P3A0 hamil 32 minggu datang
dengan keluhan keluar air-air jernih, tidak bau, banyaknya 1 kali ganti kain
1 jam SMRS. Riwayat keluar darah bercampur lendir tidak ada, riwayat
perut mulas yang menjalar ke pinggang makin sering dan kuat tidak ada,
riwayat post coitus ada, riwayat perut diurut-urut ada. Penderita mengaku
hamil kurang bulan dengan anak kembar dan gerakan janin masih
dirasakan. Riwayat trauma disangkal, riwayat minum obat atau jamu
peruntuh disangkal, riwayat keputihan yang lama disangkal , mual dan

31

muntah disangkal. Berdasarkan pemeriksaan fisik, ditemukan bahwa

tinggi fundus uteri adalah 37cm.
Taksiran berat janin berdasarkan tinggi fundus adalah 3849 gram
dan berat badan sebenarnya adalah 2100 gram dan 1950 gram. Berat badan
bayi tergolong sebagai berat badan lahir rendah (BBLR) karena <2500
gram. Berat badan pada kasus ini tidak sesuai dengan usia kehamilan,
berdasarkan berat badan usia kehamilan pasien sudah 36 minggu.
Diagnosis pada kasus ini ditegakkan berdasarkan anamnesis dan
observasi, kriteria prematuritas tegak berupa persalinan preterm yang
terjadi <37minggu (32minggu), dengan penyebab ketuban pecah dini yang
didapatkan dari hasil anamnesis berupa keluarnya air-air jernih 1 jam
sebelum masuk rumah sakit. Ketuban pecah dini pada kasus ini
kemungkinan disebabkan adanya riwayat post coitus. Sperma dapat
mengeluarkan prostaglandin yang menyebabkan kontraksi pada uterus.
Prematuritas pada pasien ini dapat juga disebabkan komplikasi dari
kehamilan

kembar.

Angka

kejadian

persalinan preterm ( umur kehamilan kurang 37 minggu ) pada kehamilan

kembar 43,6 % dibandingkan dengan kehamilan tunggal sebesar 5,6 %.
Kehamilan janin kembar lebih besar kemungkinannya dikarakterisasikan
dengan berat badan lahir rendah dibandingkan dengan kehamilan tunggal,
paling sering disebabkan oleh karena pertumbuhan janin yang terbatas
serta persalinan preterm. Secara umum, semakin besar jumlah janin,
semakin besar derajat dari keterbatasan pertumbuhan. Selain persalinan
preterm komplikasi dari kehamilan kembar adalah ketuban pecah dini.
Penatalaksanaan yang dilakukan pada pasien dengan kehamilan
preterm adalah dengan pemberian kortikosteroid dan antibiotik.
Pemberian kortikosteroid diberikan untuk percepatan pematangan
paru janin sebagai persiapan jika kehamilan harus diterminasi.
Kortikosteroid yang biasa diberikan adalah dexamethason 2 x 6 mg selama
2 hari. Menurut penelitian, efektifitas pemberian dexamethason sebagai

32

agen yang berperan dalam pematangan paru janin hanya pada kehamilan
31-34 minggu, pasien ini kehamilannya 32 minggu.
Pemberian antibiotik sebagai agen profilaksis infeksi sampai bayi
lahir, pilihan obat antibiotik yang diberikan adalah antibiotik dengan
spectrum luas. Pada kasus ini diberikan cefadroxil sebagai profilaksis
infeksi. Selain beberapa obat yang telah disebutkan, pemberian cairan
berupa RL gtt XX/menit.

DAFTAR PUSTAKA

33

1. Preterm Labor and Preterm Birth [internet]. American College of

Obstetricians and Gynecologists; 2013 [update 2013 May; cited 2013 nov
8].Availablefromhttp://www.acog.org/~/media/For
%20Patients/faq087.pdf.
2. Manuaba I.B.G., Manuaba Chandranita, Manuaba Fajar. Pengantar Kuliah
Obstetri. Jakarta: EGC; 2007
3. Profil Kesehatan Indonesia Tahun 2011 [internet]. Kementerian Kesehatan
Republik Indonesia; 2011 [cited 2013 Des 26]. Available from
http://www.depkes.go.id/downloads/Profil2011-v3.pdf
4. Wijayanegara H. Prematuritas. Bandung: PT. Refika Aditama; 2009.
5. Expanding Maternal and Neonatal Survival (EMAS) 2012 2016
[Internet]. Departemen Kesehatan Indonesia; 2013 [cited 2014 maret 1].
Available from http://www.gizikia.depkes.go.id/archives/emas/expandingmaternal-and-neonatal-survival-emas-2012-2016
6. Musbikin. Panduan Ibu Hamil dan Melahirkan. Jakarta: Mitra pustaka;
2005.
7. Latifah L, Anggraeni M.D. hubungan kehamilan pada usis remaja dengan
kejadian prematuritas, berat bayi lahir rendah dan asfiksia. Purwokerto:
Universitas Soedirman; 2009.
8. Prediksi Persalinan Preterm [internet]. Health Technology Assessment
Indonesia;

2010

[cited

2014

Jan

12].

Available

from

http://buk.depkes.go.id/index.php?option=com
9. Soehermawan D. Faktor Risiko Partus Prematurus Di RSUP Dr. Kariadi
Semarang Tahun 2002. Semarang: Universitas Dipenogoro; 2002.
10. Herawati, Susi. Kadar Progesteron estriol Saliva pada Ancaman Persalinan
Prematur [disertasi]. Semarang: Universitas Diponegoro.
11. Iams J. Prediction and Early Detection of Preterm Labor. The American
College of Obstetricians and Gynecologists [internet]. 2003 [cited 2014
Feb 11]: 101(2):402-12.
12. Novak Z, Vodusek V, Steblovnik L, Kavsek G. Extermly Preterm
Delivery: Prediction and Prevention. TMJ [internet]. 2008 [cited 2014 Feb
11]: 59(2)
13. Snegovskikh V, Park JS, Norwitz E. Endocrinology of Parturition.
Endocrinol Metab Clin N Am [internet]. 2006 [cited 2014 Feb 11]; 35:17391.

34

14. Cunningham, F. Gary. 2005. Obstetri Williams. Edisi 21. Jakarta : EGC.
15. Wiknjosastro, dkk. 2002. Ilmu Kebidanan. (3rd ed.). Jakarta : Yayasan
Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo.
16. Wiknjosastro, dkk. 2000. Ilmu Bedah Obstetri. (1st ed.). Jakarta : Yayasan
Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo.
17. Pengurus besar IDI. Standard pelayanan medic. Edisi 3. Jakarta. 1998

35