Form Cetak Ulang Hasil UKDI

Nama Jefly Mandala Putra

Tempat/
Pekalongan / 23 Februari 1989
Tanggal Lahir

Jl – Kusuma Bangsa NO. 33 Rt. 02/ Rw. 13, Kelurahan Panjang Wetan, kecamatan
Alamat
Pekalongan Utara, Kota Pekalongan

No. KTP 3375032302890001

Email Jeflymandalaputra@gmail.com

No. Telp 081228644417

Periode Ujian
Lulus UKDI Ke: Bulan: 24 November

22 Tahun: 2012

Nomor Ujian

Nomor Ijasah 01.12.2561/SA/3568

Tanggal 29 OKTOBER 2012

Alasan/
Tujuan 1. Sebagai Persyaratan Untuk Mendaftar Pendidikan Dokter Spesialis

2. -

3. -
Tanggal
Tanggal 8 December 2018 Bank : BNI Syariah
Pembayaran
Pekalongan 08/12/2018

Jefly Mandala putra

 SURAT PERMOHONAN

Perihal : Permohonan Kepada

Lampiran : 2 Lembar Yth. Ketua AIPKI
Di Jakarta.

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini saya
Nama : Jefly Mandala Putra
Tempat Tanggal lahir : Pekalongan, 23 Februari 1989
Alamat surat menyurat : RSU BUDI RAHAYU Jl – Barito no 5, Pekalongan
Kode Pos 51116
Asal FK : Universitas Islam Sultan Agung Semarang
Tahun Lulus : 2012
Lulus UKDI : Periode 22. Tanggal 24 November 2012
No HP : 081228644417

Bersama ini saya mengajukan permohonan kepada Bpk / Ibu ketua AIPKI Jakarta agar dapat
mencetak ulang hasil UKDI saya, dikarenakan surat tersebut akan dipergunakan sebagai
persyaratan untuk mendaftar Progam Pendidikan Dokter Spesialis.
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan persyaratan yang diperlukan.
Demikian surat permohonan ini saya buat, atas bantuanya saya haturkan banyak terimakasih

Pekalongan , 08 Desember 2018

Pemohon,

Jefly Mandala Putra