Magelang, 7 Desember 2021

Lampiran :1Lembar Kepada

Perihal : Lamaran Sebagai Pegawai BLUD Yth : DIREKTURRSUD TUGUREJO
Non PNSRSUD Tugurejo PROVINSI JAWA TENGAH
Provinsi Jawa Tengah Tahun 2021 di _
SEMARANG

Memperhatikan surat pengumuman dari Ketua Panitia Pengadaan Pegawai BLUD Non PNS RSUD
Tugurejo Provinsi Jawa Tengah Tahun 2021Nomor : 810/ tanggal 2 Desember 2021 perihal Pengumuman
Pengadaan Pegawai BLUD Non PNS RSUD Tugurejo Provinsi Jawa Tengah Tahun 2021, bersama ini dengan
hormat kami yang bertandatangan di bawah ini:

Nama Lengkap : Sheila Anjani Ekaputri

Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan :D III Keperawatan
Tempat / Tanggal lahir :Magelang, 20 September 1999
Alamat lengkap : Jl. Rambutan Raya 2 No. 7 RT 05/RW 05, Perumnas
Kalinegoro, Kec. Mertoyudan, Kab. Magelang
Nomor telepon rumah dan atau HP :081246512329
Email : sheilaanjani83@gmail.com

Mengajukan permohonan sebagai pegawai BLUD Non PNS pada RSUD Tugurejo Provinsi Jawa Tengah Tahun
2021, untuk jenis formasi :Perawat

Sebagai bahan pertimbangan, terlampir kami sampaikan berkas-berkas persyaratan sebagai berikut :
a. Fotokopi ijazah yang dilegalisir oleh pejabat yang berwenang, sesuai dengan kualifikasi pendidikan yang
disyaratkan masing-masing formasi/jabatan. (Surat Keterangan Lulus tidak diperkenankan);
b. Fotokopi transkrip nilai akademik yang dilegalisir oleh pejabat yang berwenang sesuai yang disyaratkan
masing-masing formasi/jabatan;
c. Foto berwarna ukuran 4x6 (3 lembar);
d. Fotokopi KTP yang masih berlaku dan diperbesar 200 %;
e. Fotokopi Kartu Keluarga terbaru;
f. Curiculum Vitae (daftar riwayat hidup) dan ditandatangani peserta;
g. Asli Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) terbaru;
h. Asli Surat Keterangan bebas Narkotika, Psikotropika, precursor dan zat adiktif lainnya dari Institusi
Pelayanan Kesehatan Pemerintah (Puskesmas atau Rumah Sakit );
i. Asli Surat Keterangan Sehat yang diterbitkan dari Institusi Pelayanan Kesehatan Pemerintah (Puskesmas
atau Rumah Sakit );
j. Fotokopi Surat Tanda Registrasi (STR) yang masih berlaku bagi formasi tenaga kesehatan yang
dilegalisir oleh pejabat yang berwenang;
k. Fotokopi Surat Keputusan (SK) / Perjanjian Kerjasama (SPK) / Surat Pengalaman Bekerja;
l. Fotokopi Sertifikat pelatihan/kursus sesuai bidang (jika ada)
m. Asli Surat Pernyataan bermaterai Rp 10.000,-

Demikian surat lamaran ini kami buat, besar harapan kami untuk bisa bergabung denganRSUD
Tugurejo Provinsi Jawa Tengah dalam memberikan pelayanan yang baik dan atas perhatiannya kami
sampaikan terima kasih.

Hormat Kami,

Sheila Anjani Ekaputri

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama : Sheila Anjani Ekaputri
Tempat tangal lahir : Magelang, 20 September 1999
Pendidikan : D III Keperawatan
Alamat : Jl. Rambutan Raya 2 No. 7 RT 05/RW 05, Perumnas Kalinegoro, Kec. Mertoyudan,
Kab. Magelang
Nomor HP :081246512329
Nama Formasi : Perawat

Berkaitan dengan Seleksi Pengadaan Pegawai BLUD Non PNS RSUD Tugurejo Provinsi Jawa Tengah Tahun
2021 menyatakan bahwa saya :

1. Tidak pernah terlibat dalam suatu kegiatan / gerakan yang menentang Pancasila, UUD 1945, Negara dan
Pemerintah Republik Indonesia;
2. Tidak pernah dijatuhi sanksi pidana penjara atau kurungan berdasarkan Putusan Pengadilan yang sudah
mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana;
3. Tidak pernah diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai negeri sipil, pegawai honorer, atau
sebagai pegawai swasta;
4. Tidak pernah mengkonsumsi / menggunakan narkotika, psikotropika, precursor dan zat adiktif lainnya;
5. Tidak terikat dengan status kepegawaian pada instansi lainnya pada saat dinyatakan diterima sebagai
pegawai BLUD Non PNS di RSUD Tugurejo Provinsi Jawa Tengah.
6. Bersedia untuk dilakukan tes kesehatan (fisik dan psikis)di RSUD Tugurejo Provinsi Jawa Tengah dengan
biaya sendiri dan bersedia menerima hasil tes tersebut apabila secara kesehatan tidak dapat
dipertimbangkan menjadi pegawai BLUD Non PNS.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Magelang, 7 Desember 2021

Yang Membuat Pernyataan,

Sheila Anjani Ekaputri

 DAFTAR RIWAYAT HIDUP

A. KETERANGAN PERORANGAN

NAMA : Sheila Anjani Ekaputri

TEMPAT/ TGL LAHIR : Magelang, 20 September 1999
JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI / PEREMPUAN
AGAMA : Islam
ALAMAT : Jl. Rambutan Raya 2 No. 7 RT 05/RW 05, Perumnas
Kalinegoro, Kec. Mertoyudan, Kab. Magelang
NOMOR TELEPON/HP :081246512329

B. RIWAYAT PEKERJAAN

1. Relawan Perawat Covid-19 di RSUP DR. Kariadi Semarang periode Januari 2021
– April 2021

C. RIWAYAT PENDIDIKAN

1. SD : SDN Kalinegoro 5 LULUS TAHUN 2011

2. SMP : SMPN 6 Kota Magelang LULUS TAHUN 2014
3. SMA : SMAN 2 Kota Magelang LULUS TAHUN 2017
4. S1 : Politeknik Kesehatan Kemenkes Semarang LULUS TAHUN 2020

D. DATA KELUARGA

1. DATA AYAH
NAMA : Djonny Purwanto
TEMPAT/ TGL. LAHIR : Palu, 10 Februari 1968
PEKERJAAN :Pegawai Swasta

2. DATA IBU
NAMA : Ana Sri Marganingsih
TEMPAT/ TGL. LAHIR : Slawi, 14 April 1970
PEKERJAAN : Ibu Rumah Tangga

3. DATA ANAK
NAMA : Sheila Anjani Ekaputri
TEMPAT/ TGL. LAHIR : Magelang, 20 September 1999
ANAK KE :1

4. DATA ANAK
NAMA : Akhsay Candra Dewanta
TEMPAT/TGL LAHIR : Magelang, 17 Desember 2001
ANAK KE :2

5. DATA ANAK
NAMA : Davindra Caesar Putranto
TEMPAT/TGL LAHIR : Magelang, 5 Juni 2004
ANAK KE :3

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya.

Hormat saya,

Sheila Anjani Ekaputri

 JADWAL PELAKSANAAN
PENGADAAN PEGAWAI BLUD NON PNS
RSUD TUGUREJO PROVINSI JAWA TENGAH TAHUN 2021

NO TAHAPAN TANGGAL
1 2 3
1. Pengumuman Koran 03 Desember 2021
2. Pengumuman papan pengumuman RSUD Tugurejo 03 s.d. 08 Desember 2021
3. Masa pendaftaran pelamar dan pengiriman berkas pelamar 9 s.d. 10 Desember 2021
4. Pengumuman hasil seleksi administrasi melalui papan 13 Desember 2021
pengumuman RSUD Tugurejo
5. Pelaksanaan Tes Kemampuan Dasar (TKD) 16 Desember 2021
6. Pengumuman Kelulusan Hasil TKD 21 Desember 2021
7. Pelaksanaan Tes Kemampuan Bidang (TKB) 22 s.d. 27 Desember 2021
8. Pengumuman Kelulusan Hasil TKB 30 Desember 2021
9. Daftar Ulang bagi peserta yang lulus dan pemberkasan 03 Januari 2022
10. TMT Pengangkatan Pegawai BLUD Non PNS 03 Januari 2022

Catatan : jadwal dapat berubah sewaktu-waktu apabila diperlukan

CKECKLIST KELENGKAPAN DOKUMEN/BERKAS PEGAWAI

KETERANGAN
NO JENIS DOKUMEN
LENGKAP/ TIDAK LENGKAP
1 2 3
1. Nama Calon Pegawai
2. Foto copy KTP asli yang masih berlaku.
3. Foto copy transkrip nilai asli
4. Foto copy ijazah asli
5. Pas foto ukuran postcard (tampak seluruh badan)
6. Foto copy Curiculum Vitae ( daftar riwayat hidup).
7. Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK).
Asli Surat Keterangan bebas Narkotika, Psikotropika,
8. precursor dan zat adiktif lainnya dari Institusi Pelayanan
Kesehatan Pemerintah (Puskesmas atau Rumah Sakit );
9. Surat Keterangan sehat asli.
10. Surat tanda Registrasi (STR) asli
11. Surat Pernyataan bermaterai Rp.10.000,- asli
12. SK / Perjanjian Kerjasama di rumah sakit negeri/swasta
13. Foto copy surat keterangan pengalaman kerja (jika ada)
14. Foto copysertifikat pelatihan/kursus sesuai bidang (jika ada)

pemeriksa Ttd/paraf