FORMULIR PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU

"PONDOK PESANTREN AL-QUR'ANIYYAH "

Alamat : Jl. Panti Asuhan Kp. Ceger Rt. 03/012 No. 06 Jurangmangu Timur, Pondok
Aren, Tangerang Selatan Banten 15222 No Telp : (021) 7319421
Tahun Pelajaran 2023/2024

Biodata Siswa
1. Nomer Daftar : SIS00696
2. Jenjang : SMA IT Al-Qur'aniyyah
3. Nama : MUHAMMAD ALY ZAY KHADAFIY
4. NIK : 3671042510080003
5. NISN : 0086692645
6. Jenis Kelamin : Laki-Laki
7. Tempat/Tgl. Lahir : Tangerang / 25-10-2008
9. Alamat : Jl. KH. Kuding RT 001/ RW 006 No. 77 kel. Belendung, kec. Benda, kota
Tangerang - Banten 15123
10. Asal Sekolah : MTs Negeri 3 kota Tangerang
11. Alamat Asal Sekolah : Jl. Adi Sucipto Kel. Belendung Kec. Benda Kota Tangerang - Banten 15123
12. Email : heruirmawansyah@gmail.com
13. No HP/WA : 082318955229 / 082318955229
Biodata Ayah
1. Nama Ayah : Jaeni Angga Nian
2. Pendidikan Ayah : SMA
3. Pekerjaan Ayah : Wiraswasta
Biodata Ibu
1. Nama Ibu : Yusmiati
2. Pendidikan Ibu : Strata Satu (S1)
3. Pekerjaan Ibu : Guru
Biodata Wali
1. Nama Wali : Jaeni Angga Nian
2. Alamat Wali : Jl. KH. Kuding RT 001/ RW 006 No. 77 kel. Belendung, kec. Benda, kota
Tangerang - Banten 15123
3. No HP : 082318955229

Tangerang Selatan, 23 Januari 2023

Panitia PPDB AL-QUR'ANIYYAH Siswa Yang Mendaftar

( ................................... ) ( ................................... )
 SURAT PERNYATAAN SEHAT JASMANI
"PONDOK PESANTREN AL-QUR'ANIYYAH "
Alamat : Jl. Panti Asuhan Kp. Ceger Rt. 03/012 No. 06 Jurangmangu Timur, Pondok
Aren, Tangerang Selatan Banten 15222 No Telp : (021) 7319421
Tahun Pelajaran 2023/2024

Saya yang bertandatangan dibawah ini:

Nama Wali : Jaeni Angga Nian

Alamat : JL. KH. KUDING RT 001/ RW 006 NO. 77 KEL. BELENDUNG, KEC.
BENDA, KOTA TANGERANG - BANTEN 15123
Telp/HP : 082318955229
Nama Santri : Muhammad Aly Zay Khadafiy
Jenis Kelamin : L / 25-10-2008
Jenjang : SMA IT Al-Qur'aniyyah

Dengan ini saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwasannya anak saya dalam kondisi seperti
yang berada dalam SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT serta siap untuk belajar di Pondok
Pesantren Al-Qur’aniyyah. Apabila Terjadi sesuatu hal yang tidak sesuai dengan keterangan
tersebut maka anak saya siap dikeluarkan dari Pondok Pesantren Al-Qur’aniyyah.

Demikian surat pernyataan ini saya buat berdasarkan kondisi saya yang sesungguhnya

........................, 23 Januari 2023

Yang membuat pernyataan

Materai 10.000

( ................................................. )
 SURAT PERNYATAAN WALI SANTRI
"PONDOK PESANTREN AL-QUR'ANIYYAH "
Alamat : Jl. Panti Asuhan Kp. Ceger Rt. 03/012 No. 06 Jurangmangu Timur, Pondok
Aren, Tangerang Selatan Banten 15222 No Telp : (021) 7319421
Tahun Pelajaran 2023/2024

Komitmen Menjalankan Tata Tertib Yayasan Pendidikan Islam Pondok Pesantren Al-Qur’aniyyah.
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Wali : Jaeni Angga Nian

Alamat : Jl. KH. Kuding RT 001/ RW 006 No. 77 kel. Belendung, kec. Benda, kota Tangerang
- Banten 15123
No. Telp/HP : 082318955229
Nama Santri : Muhammad Aly Zay Khadafiy
Jenjang : SMA IT Al-Qur'aniyyah
Tempat/Tgl. Lahir : Tangerang / 25-10-2008

Menyatakan bahwa kami bersedia :

1. Sanggup menjaga Nama baik almamater Yayasan Pendidikan Pondok Pesantren Al-Qur’aniyyah.
2. Menyerahkan anak kami sepenuhnya kepada pengasuh dan pengurus Pondok Pesantren Al-Qur’aniyyah untuk
mendidik dan mengawasi menurut ajaran agama Islam Ahlus Sunnah Wal Jamaah.
3. Siap menerima segala sanksi yang diberikan oleh pengasuh atau pengurus kepada anak kami, jika anak kami
melakukan pelanggaran terhadap peraturan Pondok Pesantren Al-Qur’aniyyah.
4. Menyelesaikan secara kekeluargaan atas kemungkinan terjadinya konflik antar Santri dan pihak Pondok
Pesantren serta tidak membawa permasalahan ke ranah hukum.
5. Meminta izin kepada pengasuh dan pengurus Pondok Pesantren pada saat menjemput / pulang.
6. Ikut serta dalam mendidik dan mengawasi anak kami ketika berada di rumah.
7. Perizinan maksimal satu kali dalam satu bulan.
8. Siap mengajukan permohonan pengunduran diri anak kami kepada pihak Sekolah jika anak kami bermasalah di
Pondok Pesantren dan kemudian anak kami dikeluarkan dari Pondok Pesantren.
9. Apabila anak kami membawa alat elektronik (hand phone dll) ke lingkungan Pondok Pesantren maka kami tidak
berhak mengambilnya kembali dengan alasan apapun.
10. Menerima dengan lapang dada atas pengembalian anak kami jika anak kami sudah tidak sanggup untuk mentaati
peraturan/tata tertib yang telah ditetapkan oleh Pondok Pesantren.
11. Apabila anak kami melakukan tindak kekerasan maka sebagai orang tua siap bertanggung jawab atas perbuatan
anak kami baik moril maupun materil dimata hukum dan pihak pesantren hanya menanggung pertolongan
pertama.
12. Apabila anak kami melanggar hukum negara yang berlaku maka kami siap bertanggung jawab.
13. Siap menuntaskan program pendidikan 6 tahun (bagi santri yang masuk dari jenjang SMPIT)
14. Apabila anak kami meninggalkan KBM selama 10 hari tanpa keterangan/izin maka dianggap mengundurkan diri.
15. Mengikuti setiap program Yayasan Pendidikan Pondok Pesantren Al-Qur’aniyyah.

......................., 23 Januari 2023

Yang membuat pernyataan

Materai 10.000

( ................................................. )
 SURAT PERNYATAAN PEMBIAYAAN PENDIDIKAN
"PONDOK PESANTREN AL-QUR'ANIYYAH "
Alamat : Jl. Panti Asuhan Kp. Ceger Rt. 03/012 No. 06 Jurangmangu Timur, Pondok
Aren, Tangerang Selatan Banten 15222 No Telp : (021) 7319421
Tahun Pelajaran 2023/2024

Saya yang bertandatangan dibawah ini:

Nama Wali : Jaeni Angga Nian

Alamat : JL. KH. KUDING RT 001/ RW 006 NO. 77 KEL. BELENDUNG, KEC.
BENDA, KOTA TANGERANG - BANTEN 15123
Telp/HP : 082318955229
Nama Santri : Muhammad Aly Zay Khadafiy
Virtual Account :
Jenjang : SMA IT Al-Qur'aniyyah

Menyatakan bersedia akan menyelesaikan biaya pendidikan baik yang bersifat Bulanan,Tahunan
dan Insidental mulai pada tahun ajaran 2023-2024 yang ditentukan oleh pihak Yayasan Pendidikan
Islam Pondok Pesantren Al-Qur’aniyyah, dengan jumlah pembiayaan sebagai berikut,

1. Biaya SPP : Rp. 1.330.000

2. Biaya Uang Kegiatan*
3. Biaya Pembangunan*
4. Biaya Perlengkapan*
5. Biaya Buku Paket*
6. Biaya Rapot Pondok*
: Rp. 198.000
: Rp. 6.250.000
: Rp. 3.100.000
: Rp. 1.500.000
: Rp. 100.000

Demikian surat pernyataan ini saya tandatangani, dalam keadaan sadar tanpa paksaan dari pihak
manapun

........................, 23 Januari 2023

Yang membuat pernyataan

Materai 10.000

( ................................................. )

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)