PT.

KARYATAMA MITRA SEJATI

P3MI (PERUSAHAAN PENEMPATAN PEKERJA MIGRAN INDONESIA
Jl. Gajahmada KM 6, DS.Dukuhrejo Rt. 02/03 Bayan, Purworejo
Tel : 0812 1560- 805 Email : karyatama.purworejo123@gmail.com

BIODATA CALON PEKERJA MIGRAN INDONESIA

INFORMASI PENDAFTARAN
1. Tanggal Pendaftaran 23/01/2024 No.Reg : PWJ-001254
2. Negara Tujuan MALAYSIA
3. Nama Mitra Kerja PT KMS PURWOREJO Email Mitra Kerja : indahanisa143@gmail.com
DATA CALON PEKERJA MIGRAN INDONESIA (CPMI)
4. NIK (Nomor KTP) 3306026007010001
5. Nama Lengkap CPMI ANISA INDAH TRIYANTI
6. Tempat /Tanggal Lahir PURWOREJO, 20/07/2001
7. Alamat sesuai KTP DESA TUNJUNGAN RT 02/ RW 01, KECAMATAN NGOMBOL, KABUPATEN
PURWOREJO , Kel/Desa. TUNJUNGAN, Kec. NGOMBOL, Kabupaten
Purworejo, Prov. Jawa Tengah
8. No HP / Whatsapp 085743255972 Email : indahanisa143@gmail.com
9. Jumlah Saudara 3 Orang Anda Anak ke : 3
10. Pengalamann Kerja 1. PT LION WINGS BAGIAN Tahun : 2022 s/d 2022
OPERATOR INJECTION, JAKARTA
TIMUR
2. PT ROCKET CHICKEN BAGIAN Tahun : 2024 s/d 2024
KASIR, PURWOREJO
INFORMASI KELUARGA CPMI
11. Nama Ayah Kandung KOHADI
12. Pekerjaan BURUH TANI Umur : 53 Tahun
13. Nama Ibu Kandung SUMIATI
Pekerjaan IBU RUMAH TANGGA Umur : 53 Tahun
14. Bagi CPMI yang sudah menikah :
15. Nama Suami / Istri
16. Pekerjaan Umur : Tahun
17. Alamat lengkap keluarga DESA TUNJUNGAN RT 02/RW 01, KECAMATAN NGOMBOL, KABUPATEN
yang dapat dihubungi PURWOREJO , Kel/Desa. TUNJUNGAN, Kec. NGOMBOL, Kabupaten
Purworejo, Prov. Jawa Tengah
18. No HP/WA keluarga 085713443604
19. Keterangan

Pernyataan Calon Pekerja Migran Indonesia :

1. Apakah data-data yang tertera diatas adalah benar dan dapat anda pertanggung jawabkan. YA
2. Apabila Perusahaan yang anda tuju merupakan kilang RBA, maka seluruh proses penempatan
anda ke Malaysia sepenuhnya akan ditanggung oleh pihak perusahaan di Malaysia, dan anda YA
tidak akan membayar biaya apapun juga, kepada siapapun juga untuk proses penempatan
anda ke Malaysia (“0” Nol Biaya/Zero Cost).

Majikan/Perusahaan Calon PMI

___________________ _____________________

PT. Karyatama Mitra Sejati berkomitmen untuk melindungi informasi pribadi Anda dan privasi Anda. Kami menjamin
keamanan di kantor kami untuk penyimpanan data pribadi anda guna mencegah kehilangan, penyalahgunaan,
modifikasi dan pengungkapan yang tidak sah dari data pribadi anda.
Dengan mengisi dan melengkapi Formulir ini, Anda setuju bahwa PT. Karyatama Mitra Sejati dapat mengumpulkan,
menyimpan, mengolah dan mengungkapkan data pribadi yang Anda berikan dalam formulir ini hanya untuk keperluan
pengurusan dokumen proses penempatan anda ke Malaysia.

Data CPMI telah diperiksa oleh staff PT. Karyatama Mitra Sejati an : ________________________

KTP Calon PMI :

Kartu Keluarga Calon PMI :

IJASAH Calon PMI :