Lampiran 3.

Pengumuman
Nomor : PG.1/P2SDM/REN/PPSDM.1/2/2016
Tanggal : 15 Februari 2016

FORM KESEDIAAN SEBAGAI TENAGA BAKTI RIMBAWAN

SERTA KONFIRMASI REKENING BRI DAN NPWP

Yang bertandatangan dibawah ini, menyatakan bahwa saya:

Siap dan Bersedia menjadi tenaga kerja Bakti Rimbawan Tahun 2016 dan akan
mengikuti kegiatan diklat dan penandatanganan kontrak sesuai jadwal hingga
ditugaskan ke lokasi penempatan

Nama Lengkap (dengan gelar) :

Tempat, tanggal lahir :
Alamat domisili (tinggal :
sekarang)

No. KTP :
Alamat Lengkap (sesuai KTP) :

Telephone Rumah :
HP :
Agama :
Golongan darah :
Status :
Pendidikan terakhir :
Alamat email :

Kelengkapan Rekening BRI

Nama (Sesuai buku tabungan) :
Nomor Rekening BRI :
(15 digit)
Kelengkapan No. Pokok Wajib Pajak (NPWP)
Nama (Sesuai kartu NPWP) :
Nomor NPWP :
(15 digit)

Demikian pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sesuai keperluan.

, 2016
Yang menyatakan

Materai 6000

......................................

Catatan:
1. Nomor rekening tabungan BRI (bukan BRI Syariah) dan No. Pokok Wajib Pajak (NPWP)
a.n yang bersangkutan;
2. Pastikan no rekening Bank BRI tidak dalam keadaan dormant (rekening dalam keadaan
tidak aktif karena saldo sudah dibawah minimum dan tidak ada transaksi lebih dari 3
bulan);
3. Penulisan digit no.rekening Bank dan NPWP (15 digit) ditulis dengan jelas, mohon dicek
dengan teliti;
4. Kesalahan yang ditimbulkan akibat dari penulisan digit no rekening Bank dan NPWP yang
tidak benar/tidak sesuai menjadi tanggung jawab sepenuhnya yang bersangkutan.
 Lampiran 4. Pengumuman
Nomor : PG.1/P2SDM/REN/PPSDM.1/2/2016
Tanggal : 15 Februari 2016

Informasi Kelengkapan Persyaratan dan Ketentuan Mengikuti

Diklat Tenaga Kerja Bakti Rimbawan

Pelaksanaan Diklat Bakti Rimbawan akan diikuti oleh 600 orang peserta.
Sehubungan dengan hal tersebut, dimohon kehadiran Saudara untuk mengikuti Diklat
dimaksud, dan agar hadir serta melapor 1 hari sebelum pelaksanaan Diklat yaitu pada
hari rabu, tanggal 9 Maret 2016, pukul 09.00 s/d 17.00 WIB di lokasi
pelaksanaan Diklat masing-masing.
Semua peserta Diklat diharapkan membawa :
1. Fotocopy ijazah pendidikan terakhir.
2. Surat Keterangan Sehat dari Dokter Pemerintah.
3. Pakaian Diklat harian :
Pria : Kemeja lengan panjang berwarna putih polos/warna
cerah, dasi dan celana panjang warna hitam/gelap, baju
batik, dan pakaian olahraga.
Wanita : Blus lengan panjang warna putih polos/warna cerah,
rok/bawahan warna hitam/gelap atau pakaian muslimah
bagi yang mengenakan, baju batik, dan pakaian
olahraga.
4. Pas photo berwarna dengan latar belakang merah, ukuran 4x6 cm dan 2x3 cm
masing-masing sebanyak 3 lembar (untuk pria berdasi tidak memakai jas).
5. Peserta disarankan membawa Laptop untuk kelancaran pelaksanaan Diklat.
6. Tanda bukti biaya perjalanan langsung dari tempat kedudukan peserta ke
tempat Diklat (tiket pesawat dilengkapi boarding pass biaya dan airport tax, tiket
bus, tiket kereta api, taksi, dll) dengan ketentuan sebagai berikut :
a. Tarif yang digunakan adalah tarif termurah/ekonomis yang bisa diperoleh
calon peserta;
 b. Tanda bukti pengeluaran yang akan mendapatkan penggantian adalah tanda
bukti langsung sesuai rute dari domisili calon peserta ke tempat Diklat;
c. Pengeluaran biaya perjalanan yang tidak dilengkapi tanda bukti pengeluaran
tidak akan mendapatkan penggantian;
d. Tanda bukti pengeluaran yang dianggap tidak wajar tidak akan mendapatkan
penggantian (contoh : Bukti-bukti pengeluaran untuk BBM, Tol, parkir).
7. Fasilitas yang disediakan bagi peserta Diklat meliputi :
a. Alat tulis, personal use, bahan ajar/hand out.
b. Biaya perjalanan dari tempat asal/domisili ke lokasi Diklat dan ke tempat
penempatan, yang besarnya disesuaikan dengan pengeluaran peserta serta
ketersediaan dana pada DIPA Balai Diklat Kehutanan/Pusat Diklat SDM LHK
Tahun 2016.
c. Akomodasi dan Konsumsi selama kegiatan diklat.
d. Uang saku sebesar Rp. 60.000,-/orang/hari.

Jakarta, 15 Februari 2016

An. Kepala Badan Penyuluhan dan
Pengembangan SDM,
Kepala Pusat Perencanaan dan
Pengembangan SDM,

ttd

Ir. A. Wikan Hartati

NIP. 19571206 198303 2 002
Contact Person :
1. Untuk konfirmasi dan informasi kediklatan dapat menghubungi :
a. Balai Diklat Kehutanan Pematang Siantar, telp/fax : (0622) 23908, 23771;
atau melalui contact person : Abdul Murad, Nomor HP :0852 6238 1726;
Murniaty Matondang, Nomor HP : 0812 6448 6305.
b. Balai Diklat Kehutanan Pekanbaru, telp/fax : (0761) 61325, 61992; atau
melalui contact person : M. Simangunsong Nomor HP : 0812 2710 3791;
Dewi Agustin, Nomor HP : 0812 6880 5566.
c. Balai Diklat Kehutanan Bogor, telp/fax : (021) 70919987, 75791603-604,
75790756; atau melalui contact person :Adi Suyadi, Nomor HP : 0813 2440
5301; Dwi Anifah, Nomor HP 0812 1230 8499.
d. Balai Diklat Kehutanan Kupang, telp/fax : (0380) 833129, 829329; atau
melalui contact person : Jarot Jokosuryo, Nomor HP : 0812 4642 3498; Ika
Nurhayati, Nomor HP : 0821 4502 0507.
e. Balai Diklat Kehutanan Samarinda, telp/fax : (0541) 274327, 273208,
273224; atau melalui contact person : Endang Siswanto, Nomor HP : 0821
9314 5009; Mukalil, Nomor HP : 0813 4629 6682.
f. Balai Diklat Kehutanan Makasar, telp/fax : (0411) 554875, 554535; atau
melalui contact person : Jayadi Nomor HP : 0812 4251 249.
2. Untuk informasi administrasi dapat menghubungi contact person : Abdurrahman,
S.Hut Nomor HP 081310439018; Dody Fitrianto, S.Kom Nomor HP
085710528000.
 NO KPH Provinsi Alamat

1 BDK Bogor Jawa Barat JL. Prada Samlawi Rumpin, Bogor

Jl.Alfons Nisnoni (Belakang) Kotak Pos 76,

2 BDK KUPANG Nusa Tenggara Timur
Kode Pos 85001

Jalan Perintis Kemerdekaan Km. 17,5

3 BDK MAKASSAR Sulawesi Selatan
Sudiang, Makasar Sulsel 21142

Jalan H.R Soebrantas Km. 8,5 Kotak Pos

4 BDK PEKANBARU Riau
1027 Pekanbaru, Riau - 28294

Jl. Bali No. 12 kotak pos 116 Pematang

5 BDK PEMATANG SIANTAR Sumatera Utara
Siantar

Jalan P. Untung Suropati, Sungai Kunjang

6 BDK SAMARINDA Kalimantan Timur PO. Box 1078 Samarinda Kalimantan
Timur - 75126