KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

PUSAT PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN

PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN
ILMU PENGETAHUAN ALAM
Jalan Diponegoro No. 12 022 4231191 022 4207922 Bandung 40115
Homepage : www.p4tkipa.org Email : p4tkipa@yahoo.com

Nomor
Lampiran
Perihal

: 2370/B12.3/DL/2016
Bandung, 20 Juli 2016
: 3 berkas
: Undangan Instruktur Nasional Program Guru Pembelajar SMA Angkatan 4 Mata Pelajaran Fisika

Yth. Kepala Dinas Pendidikan Kab/Kota (terlampir)

di
Tempat
Dengan hormat kami sampaikan bahwa Pusat Pengembangan dan Pemberdayaan Pendidik dan Tenaga Kependidikan Ilmu Pengetahuan
Alam (PPPPTK IPA) pada tahun anggaran 2016 akan menyelenggarakan Program Guru Pembelajar Paska UKG tahun 2015, dengan moda
Tatap Muka dan Dalam Jaringan (Daring).
Sebagai salah satu tahapan penyelenggaraan akan dilakukan Pelatihan Instruktur Nasional (IN), yang akan melatih peserta Program Guru
Pembelajar di masing-masing kab./kota. Untuk itu, kami meminta bantuan Bapak/Ibu untuk dapat menugaskan dan mengizinkan peserta
terlampir untuk mengikuti kegiatan tersebut secara aktif. Kegiatan Instruktur Nasional Guru Pembelajar SMA Angkatan 4 Mata Pelajaran Fisika
ini akan dilaksanakan pada tanggal 4 s.d 13 Agustus 2016.
Pembukaan kegiatan akan dilaksanakan pada:
Hari/Tanggal
: Kamis/4 Agustus 2016
Waktu
: 14.00 WIB s.d. selesai
Tempat
: Grand Angkasa International Hotel,
Jl. Sutomo No. 1 Medan

Penutupan kegiatan akan dilaksanakan pada:

Hari/Tanggal
: Sabtu/13 Agustus 2016
Waktu
: 10.00 s.d. 11.00 WIB
Tempat
: Grand Angkasa International Hotel,
Jl. Sutomo No. 1 Medan

Peserta Check in mulai pukul 12.00 WIB dengan ketentuan sebagai berikut:
1. Peserta membawa:
a. Surat tugas dari Dinas Pendidikan Kab./Kota masing-masing (2 rangkap);
b. Pasfoto terbaru ukuran 3 x 4 (1 buah);
c. Laptop;
d. Mengisi surat pernyataan menjadi Calon Instruktur Nasional;
e. Membawa Surat Persetujuan dari Atasan Langsung;
f. Membawa Modem dengan nomor dan kuota internet aktif yang bisa digunakan selama Pelatihan.
2. Apabila nama peserta yang datang TIDAK sesuai dengan nama yang tertera dalam surat pemanggilan, maka peserta tersebut akan
dipulangkan dengan biaya sendiri;
3. Peserta WAJIB mengikuti kegiatan sejak pembukaan sampai penutupan dan TIDAK diperkenankan pulang sebelum penutupan;
4. Peserta TIDAK diperkenankan membawa anggota keluarga.
5. Peserta Yang HAMIL tidak diperkenan mengikuti kegiatan.
6. Peserta yang telah MENGIKUTI dan LULUS dalam Pelatihan Narasumber Guru Pembelajar TIDAK diperkenankan untuk mengikuti
kegiatan ini.
Mohon dengan hormat kepada Kepala Dinas untuk bersama-sama melakukan verifikasi agar peserta yang telah mengikuti kegiatan
Narasumber untuk tidak diikutsertakan pada kegiatan ini. Peserta yang BERSEDIA HADIR pada kegiatan ini diharapkan menghubungi Ibu Dea
(081320112979) atau Ibu Diah (082126126800) melalui telepon atau sms/whatsapp. Biaya kegiatan ini dibebankan pada DIPA PPPPTK IPA
tahun anggaran 2016.
Atas perhatian dan kerjasama yang baik, kami sampaikan terima kasih.

Tembusan Yth:
1. Direktur Jenderal Guru dan Tenaga Kependidikan sebagai
laporan;
2. Sekretaris Ditjen GTK sebagai laporan
3. Kepala Dinas Pendidikan Provinsi (terlampir)

Lampiran 1. Surat Kepala PPPPTK IPA

Nomor
: 2370/B12.3/DL/2016
Tanggal
: 20 Juli 2016
Kepada Yth. Kepala Dinas Pendidikan Provinsi.
Kepada Yth. Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten/Kota.
I.

Provinsi Aceh
1. Kab. Aceh Barat
2. Kota Banda Aceh
3. Kota Lhokseumawe
4. Kab. Gayo Luas
5. Kab. Pidie
6. Kota Langsa
7. Kab. Aceh Utara
8. Kab. Aceh Timur
9. Kota Subulussalam
10. Kab. Bener Meriah
11. Kab. Aceh Tamiang
12. Kab. Aceh Tenggara
13. Kota Sabang
14. Kab. Aceh Besar
15. Kab. Aceh Tengah
16. Kab. Aceh Selatan
17. Kab. Bireun
18. Kab. Pidie Jaya
19. Kab. Aceh Nagan Raya

II.

Provinsi Kepulauan Riau

1. Kota Batam
2. Kab. Bintan
3. Kab. Karimun
4. Kab. Kepulauan Anambas
5. Kota Tanjung Pinang

IV.

Provinsi Sumatera Barat

1. Kota Solok
2. Kota Padang
3. Kab. Tanah Datar
4. Kota Bukittinggi
5. Kab. Pesisir Selatan
6. Kab. Sijunjung
7. Kab. Pasaman Barat
8. Kab. Padang Pariaman
9. Kota Payakumbuh

V.

Provinsi Sumatera Utara

1. Kab. Tapanuli Tengah
2. Kota Medan
3. Kab. Deli Serdang
4. Kab. Toba Samosir
5. Kab. Asahan
6. Kab. Serdang Bedagai
7. Kab. Dairi
8. Kota Gunung Sitoli
9. Kota Pematang Siantar
10. Kab. Humbang Hasundutan
11. Kab. Labuhan Batu Utara
12. Kab. Karo
13. Kab. Simalungun
14. Kab. Mandailing Natal
15. Kab. Langkat
16. Kota Padang Sidempuan
17. Kota Sibolga
18. Kota Binjai

III.

Provinsi Riau
1. Kab. Rokan Hilir
2. Kab. Rokan Hulu
3. Kota Pekanbaru
4. Kab. Kampar
5. Kab. Bengkalis
6. Kab. Pelalawan

Lampiran 2. Surat Kepala PPPPTK IPA

Nomor
: 2370/B12.3/DL/2016
Tanggal
: 20 Juli 2016
Syarat dan Ketentuan
1. Syarat Peserta membawa:
Seluruh kelengkapan dokumen perjalanan (Tiket pulang-pergi dan Boarding pass) sesuai dengan nama peserta;
Surat tugas dari Dinas Pendidikan Kab./Kota masing-masing (2 rangkap);
Pasfoto terbaru ukuran 3 x 4 (1 buah);
Laptop;
Mengisi surat pernyataan menjadi Calon Instruktur Nasional;
Membawa surat persetujuan dari Atasan Langsung.
Membawa modem dengan nomor dan kuota internet aktif yang bisa digunakan selama pelatihan
2. Ketentuan Akomodasi dan Perjalanan
Selama kegiatan, peserta menginap di tempat yang telah ditentukan panitia.
Peserta menginap pada kamar yang telah ditentukan panitia dengan ketentuan 1 kamar terdiri atas 2 orang atau disesuaikan
dengan kondisi yang ada.
Waktu Check in dan Check out seperti yang telah ditentukan panitia.
Panitia hanya menanggung biaya penginapan dan makan segala kegiatan. Pengeluaran pribadi seperti laundry, restaurant,
room service dan sebagainya adalah tanggung jawab peserta.
Peserta diwajibkan menyerahkan tiket asli (Pulang dan pergi) dan boarding pass. Setiap tiket pesawat dan boarding pass
yang diserahkan ke panitia akan dicross check ke maskapai yang bersangkutan.
Apabila terjadi perbedaan harga antara tiket yang diserahkan dengan tiket yang dimanifest, maka yang dipergunakan panitia
sebagai dasar penggantian tiket adalah yang tertera dimanifest penerbangan.
Peserta yang berhak mendapat penggantian biaya transportasi perjalanan adalah peserta yang hadir dalam kegiatan.
Pihak panitia hanya akan mengganti tiket pesawat untuk peserta dari daerah asal ke kota tempat kegiatan dan dari kota
tempat pelaksanaan kegiatan kembali ke daerah asal dengan ketentuan hanya untuk kelas EKONOMI.
Penggantian biaya transportasi yang berhak diperoleh untuk peserta luar kota tempat kegiatan adalah tiket
pesawat/kereta/bis/kendaraan umum, airport tax, transportasi dari/ instansi/sekolah bandara PP dan bandara hotel
tempat kegiatan.
Peserta yang menggunakan transportasi pesawat, untuk perjalanan ke tempat kegiatan menggunakan trasnportasi
DAMRI/taksi ke tempat kegiatan.
Peserta yang menggunakan transportasi umum seperti taksi atau angkutan umum lainnya tetapi tidak menyediakan bukti
pembayaran resmi, sebagai penggantinya bisa menggunakan kuitansi dengan mencantumkan nomor kendaraan dan biaya
yang dibayarkan dengan ditandatangani supir.
Peserta diharapkan mengisi lembar laporan biaya perjalanan yang akan dibagikan pada saat registrasi dan ditandatangani
peserta dengan menyerahkan semua bukti biaya perjalanan asli untuk penggantian transportasi (tiket pesawat dan boarding
Pass yang telah terpakai dan/atau bukti biaya perjalanan transport lainnya asli PP).
Tanpa dokumen asli, biaya perjalanan tidak dapat diganti.
Penggantian semua biaya transportasi akan diganti secara langsung di akhir kegiatan.

Lampiran 3. Surat Kepala P4TK IPA

Nomor
: 2370/B12.3/DL/2016
Tanggal
: 20 Juli 2016
DATA PESERTA
TANGGAL: 4 s.d 13 Agustus 2016
LOKASI: Grand Hotel Angkasa International, Medan
Provinsi Aceh
No.
1

KABUPATEN/KOTA
Kab. Aceh Barat

NAMA PESERTA
Muhammad Arif, S.Pd

INSTANSI
SMAN 1 Woyla Barat

Kab. Aceh Barat

Suhartatik

SMAN 1 Meulaboh

Kota Banda Aceh

Afriadi

SMA Negeri 10

Kota Banda Aceh

Khairon

SMA Teuku Nyak Arief

Kota Banda Aceh

Badruddin

SMA Negeri 15 Adidarma

Kota Banda Aceh

Yusnidar

SMA Negeri 10

Kota Banda Aceh

Muhammad Th

SMA 1 Banda Aceh.

Kota Banda Aceh

Lina Nazriana

SMA Negeri 6

Kota Banda Aceh

Syarfati

SMA Negeri 2

10

Kota Banda Aceh

Nurrizayani

SMA Negeri 8

11

Kota Banda Aceh

Husna

SMA 1 Banda Aceh.

12

Kota Lhokseumawe

Muhammad Hanafiah

SMA Negeri Arun

13

Kota Lhokseumawe

Mudawali

SMA Swasta Sukma Bangsa

14

Kota Lhokseumawe

Sisca Vitaya

SMA Negeri 1 Lhokseumawe

15

Kota Lhokseumawe

Mutiara

SMA Negeri Arun

16

Kota Lhokseumawe

Erliadi

SMA Negeri 2 Lhokseumawe

17

Kab. Gayo Luas

Kamaruddin

SMA Negeri Seribu Bukit

18

Kab. Gayo Luas

Muhammad Syamsul, S.Pd

SMAN Seribu Bukit

19

Kab. Aceh Barat Daya

Suryadi

SMA Negeri Unggul Tunas Bangsa

20

Kab. Aceh Barat Daya

Yulizar Ermi

SMA Negeri 4 Aceh Barat Daya

21

Kab. Aceh Barat Daya

Siti Afiah

SMA Negeri 2 Aceh Barat Daya

22

Kab. Pidie

Razali

SMAN 1 Padang Tiji

23

Kab. Pidie

Teuku Marwan

SMAN Unggul Sigli

24

Kab. Pidie

Yenni

SMAs Darussa`Adah

25

Kota Langsa

Kyky Syafredi

SMA N 1 Langsa

26

Kota Langsa

Tia Melissa

SMA N 1 Langsa

27

Kota Langsa

Ade Willi Marisa

SMA N 1 Langsa

28

Kab. Aceh Utara

Zulkifli

SMAN 1 Lhoksukon

29

Kab. Aceh Utara

Neni Sukeksih Rahayu

SMAN 1 Cot Girek

30

Kab. Aceh Utara

Mutiah

SMA Negeri 1 Dewantara

31

Kab. Aceh Utara

Nurhayati

SMAN 1 Matangkuli

32

Kab. Aceh Utara

Suryani

SMAN 1 Muara Batu

33

Kab. Aceh Utara

Junaida H. ISMAil

SMAN 1 Matangkuli

No.
34

KABUPATEN/KOTA
Kab. Aceh Utara

NAMA PESERTA
Muhammadar

SMAN 2 Nisam

INSTANSI

35

Kab. Aceh Timur

Irlinawati

SMAN 1 Pante Bidari

36

Kab. Aceh Timur

Azizah

SMAN 1 Idi Rayeuk

37

Kab. Aceh Timur

Nurhasanah

SMAN 1 Peureulak

38

Kab. Aceh Timur

Mutia Fishara

SMAN 1 Idi Rayeuk

39

Kab. Aceh Timur

Syarifah Mastura

SMAN 1 Julok

40

Kota Subulussalam

Syahri Ramadhan

SMA Negeri Unggul Subulussalam

41

Kota Subulussalam

Sardi Hendra

SMA Negeri 1 Simpang Kiri

42

Kab. Bener Meriah

Mira Pitriyani

SMAN Unggul Binaan Bm

43

Kab. Aceh Tamiang

Ayu Andriani

SMA Negeri 4 Kejuruan Muda

44

Kab. Aceh Tamiang

Amir Fauzi

SMAN 2 Kejuruan Muda

45

Kab. Aceh Tamiang

Idawati

SMA Negeri 2 Percontohan Karang Baru

46

Kab. Aceh Tamiang

Dian Agustina

SMAN 1 Karang Baru

47

Kab. Aceh Tamiang

Erlinawati

SMAN 1 Kejuruan Muda

48

Kab. Aceh Tamiang

Yulizarni

SMA Negeri 4 Kejuruan Muda

49

Kab. Aceh Tamiang

Halwani

SMAN 1 Kejuruan Muda

50

Kab. Aceh Tenggara

Dosharapan Jaya Sitompul

SMAN 1 Lawe Sigala - Gala

51

Kab. Aceh Tenggara

Resmiwati Isnaini Sys

SMAN 1 Kutacane

52

Kota Sabang

Supriadi

SMA Negeri 2 Sabang

53

Kota Sabang

Jon Darmawan

SMA Negeri 2 Sabang

54

Kab. Aceh Besar

Herman

SMAN 2 Modal Bangsa

55

Kab. Aceh Besar

Mukhlisah

SMA 1 Baitussalam

56

Kab. Aceh Besar

M. Iqbal

SMAN 2 Modal Bangsa

57

Kab. Aceh Tengah

Ikrami Maisyarah

SMAN 4 Takengon

58

Kab. Aceh Tengah

Nurmaliah

SMAN 1 Takengon

59

Kab. Aceh Tengah

Dian Alfia Gayondari

SMAN 15 Takengon

60

Kab. Aceh Selatan

Arjunaidi

SMA Negeri 1 Sawang

61

Kab. Aceh Selatan

Sri Nofita Lubis

SMAN 1 Tapaktuan

62

Kab. Aceh Selatan

Musrin. M

SMA Negeri Unggul Darussalam Labuhan Haji

63

Kab. Aceh Selatan

Mahmuddin

SMAN 1 Sawang

64

Kab. Aceh Selatan

Drs. Muzarmi

SMAN 1 Samadua

65

Kab. Bireuen

Mauliana

SMAN 3 Bireuen

66

Kab. Bireuen

Rahmati

SMAN 2 Samalanga

67

Kab. Bireuen

Hidayana

SMAN 1 Simpang Mamplam

68

Kab. Pidie Jaya

Husna

SMAN Unggul Pidie Jaya

69

Kab. Aceh Nagan Raya

Noza Mardwina, S. Pd

SMAN 6 Darul Makmur

Provinsi Kepulauan Riau

No.
1

KABUPATEN/KOTA
Kota Batam

NAMA PESERTA
Djohan Susanto

INSTANSI
SMAS Kristen Yos Sudarso

Kota Batam

Itsnaniyah Muthiatush Sholihah

SMAN 3 Batam

Kota Batam

Riza Zulfa

SMAN 3 Batam

Kota Batam

Rabiah Al Adawiyah Anwar

SMAN 1 Batam

Kota Batam

Dina Mariana Pakpahan

SMAN 15

Kota Batam

Adrianto

SMAN 4 Batam

Kab. Karimun

Danci Muliani

SMAN 2 Karimun

Kab. Karimun

Heppy Samosir

SMAN 1 Kundur

Kab. Karimun

Jobta Ginting

SMAS Maha Bodhi Karimun

10

Kab. Kepulauan Anambas

Vivin Sastika

SMAN 1 Palmatak

11

Kab. Kepulauan Anambas

Rian Pratama

SMAN 1 Palmatak

Daftar Peserta Cadangan Provinsi Kepulauan Riau (Jika nama diatas berhalangan hadir)
No.
1

KABUPATEN/KOTA
Kota Batam

NAMA PESERTA
Christian Filemon Siahaan

INSTANSI
SMA Tunas Baru

Provinsi Riau
No.
1

KABUPATEN/KOTA
Kab. Rokan Hilir

NAMA PESERTA
Maidin Situmorang

INSTANSI
SMAS Bintang Laut

Kab. Rokan Hulu

Muhamad Hani

SMA N 1 Tambusai Utara

Kab. Rokan Hulu

Solihatul Mungawanah

SMA Negeri 8 Pekanbaru

Kota Pekanbaru

Rudi Sisyanto

SMA Negeri 10 Pekanbaru

Kota Pekanbaru

Robinson

SMA PGRI Pekanbaru

Kota Pekanbaru

Suci Sriwahyuni

SMA Negeri 6 Pekanbaru

Kota Pekanbaru

Elsa Farida

SMA Negeri 2 Pekanbaru

Kota Pekanbaru

Dra. Syiherna

SMA Negeri Plus Riau

Kota Pekanbaru

Drs. Ilyas, M.Pd

SMAN Plus Prop Riau

10

Kota Pekanbaru

Drs. NelwiSMAN. N, M.Pd

SMA As Shofa

11

Kota Pekanbaru

Rahma Maidianti

SMAN 1 Salo

12

Kab. Kampar

Wardialis

SMAN 2 Bangkinang Kota

13

Kab. Kampar

Yulius Herman

SMAN 1 Rumbio Jaya

14

Kab. Kampar

Heri Jaka Setiawan

SMAN 4 Mandau

15

Kab. Bengkalis

Ernita Fitri

SMAS Cendana Mandau

16

Kab. Bengkalis

Yenni Agus

SMAS Cendana Mandau

17

Kab. Bengkalis

Hamdi

SMAS Cendana Mandau

18

Kab. Bengkalis

Rudi Hartono Harianja

SMAN 1 Pangkalan Lesung

19

Kab. Pelalawan

Susanty Gurning

SMAN 1 Pangkalan Kerinci

Daftar Peserta Cadangan Provinsi Riau (Jika nama diatas berhalangan hadir)
No.
1

KABUPATEN/KOTA
Kota Pekanbaru

NAMA PESERTA
Alexius Triharso Kurniadi

INSTANSI
SMA Kusuma

Kota Pekanbaru

Widiasrini

SMA Cendana Pekanbaru

Kab. Indragiri Hulu

Abdi Mulia

SMAN 1 Pasir Penyu

Kota Pekanbaru

Djoko

SMAs Darma Yudha

Kota Dumai

Yusnani

SMAN Binaan Khusus

Kab. Bengkalis

Gida Elisa

SMAN 4 Mandau

Kota Pekanbaru

Nurliana

SMA Negeri 4 Pekanbaru

10

Kab. Bengkalis

Budiman Sirait

SMAN 2 Mandau

Provinsi Sumatera Barat

No.
1

KABUPATEN/KOTA
Kota Solok

NAMA PESERTA
Sadiyo

INSTANSI
SMAN 1 Kota Solok

Kab. Solok

Despryhati Ningsih

SMAN 2 Gunung Talang

Kota Padang

Esiwati

SMAN 4 Padang

Kota Padang

Taufik

SMA Pembangunan Laboratorium Unp

Kota Padang

Elisabeth Febrianti

SMA Katolik Xaverius Padang

Kota Padang

Gema Eferko Putri

SMAN 16 Padang

Kota Padang

Irwan Khalik

SMAN 1 Padang

Kota Padang

Ishlah Firdaus

SMA Adabiah Padang

Kota Padang

Arnida

SMAN 3 Padang

10

Kota Padang

Elfiza

SMAN 1 Padang

11

Kota Padang

Yunida Herawati

SMAN 3 Padang

12

Kota Padang

Dina Marlini

SMAN 9 Padang

13

Kota Padang

Prima Desinda

SMA Semen Padang

14

Kota Padang

Fatma Widya

SMA Semen Padang

15

Kab. Tanah Datar

Sari Dwi Nugroho

SMAN 01 Sungayang

16

Kab. Tanah Datar

Ikhwanul Ikhsan

SMAN 01 Padang Ganting

17

Kab. Tanah Datar

Herlina

SMA Nurul Ikhlas

18

Kab. Tanah Datar

Yefrison

SMA Excellent Nurul Ikhlas

19

Kab. Tanah Datar

Febrianto

SMAN 3 Batu Sangkar

20

Kota Bukittinggi

Muhammad Hernandar

SMAN 2 Bukittinggi

21

Kota Bukittinggi

Fitri Yati

SMAN 1 Unggul Bukittinggi

22

Kota Bukittinggi

Eli Noverma

SMAN 3 Bukittinggi

23

Kab. Pesisir Selatan

Aprinaldi

SMAN 1 Batang Kapas

24

Kab. Sijunjung

Dewi Murni

SMAN 8 Sijunjung

25

Kab. Pasaman Barat

Daniel Hizhar

SMAN 1 Luhak Nan Duo

26

Kab. Pasaman Barat

Rudi Pranata

SMAN 1 Lembah Melintang

27

Kab. Pasaman Barat

Afni Yendra

SMAN 1 Koto Balingka

No.
28

KABUPATEN/KOTA
Kab. Padang Pariaman

NAMA PESERTA
Mursida

INSTANSI
SMAN 01 Lubuk Alung

29

Kota Payakumbuh

Wiwi Marlinda

SMAN 3 Payakumbuh

Daftar Peserta Cadangan Provinsi Sumatera Barat (Jika nama diatas berhalangan hadir)
No.
1

KABUPATEN/KOTA
Kota Payakumbuh

NAMA PESERTA
Melzarina

INSTANSI
SMAN 2 Payakumbuh

Kota Padang Panjang

Rizki Donhery

SMAN 1 Sumatera Barat

Kab. Lima Puluh Kota

Wiwit Joslida

SMAN 1 Kec. Payakumbuh

Kab. Solok

Media Evalina

SMAN 1 Kubung

Kab. Lima Puluh Kota

Syamsir Hidayat

SMAN 1 Kec. Bukik Barisan

Kota Payakumbuh

Nina Salmita

SMAN 2 Payakumbuh

Kab. Sijunjung

Mimid Sujana

SMAN 12 Sijunjung

Kota Padang

Sri Rizani

SMAN 7 Padang

Kota Padang Panjang

Hendra Arinal

SMAN 2 Padang Panjang

10

Kab. Padang Pariaman

Nining Sayekti

SMAN 1 Nan Sabaris

11

Kota Bukittinggi

Hotman Parulian Simatupang

SMAN 5 Bukittinggi

12

Kab. Sijunjung

Heryandora

SMAN 2 Sijunjung

13

Kota Sawahlunto

Rahimatul Utia

SMAN 1 Sawahlunto

14

Kab. Solok Selatan

Yesi Purwari

SMAN 3 Solok Selatan

15

Kab. Pasaman

Redhatul Hayati

SMAN 1 Padang Gelugur

16

Kota Padang

DeSMAlinda,M.Pd

SMAN 10 Padang

17

Kab. Padang Pariaman

Aspar

SMAN 2 Sungai Limau

18

Kab. Pasaman

Erna Dewita

SMAN 1 Lubuk Sikaping

19

Kota Pariaman

Widya Kurniatul Awalia

SMA Negeri 5 Pariaman

20

Kota Padang

Feggy Amriani

SMA Muhammadiyah 1 Padang

21

Kab. Dharmasraya

Vovi Jhonasri

SMAN 1 Ix Koto

22

Kota Pariaman

Wahidayati Ali

SMA Negeri 1 Pariaman

23

Kab. Pasaman

Rahmad Wasi Siregar

SMAN 1 Padang Gelugur

24

Kota Payakumbuh

Elviyanti

SMAN 2 Payakumbuh

25

Kota Solok

Renny

SMAN 1 Kota Solok

26

Kab. Pesisir Selatan

SyafwaliheriSMAN

SMAN 1 Bayang

27

Kota Solok

Trigina Nova Yolanda

SMAN 2 Kota Solok

28

Kab. Pasaman

Rasna Murni

SMAN 1 Lubuk Sikaping

29

Kota Padang Panjang

Muslim

SMAN 01

30

Kab. Pesisir Selatan

Ermalius

SMAN 1 Ranah Pesisir

31

Kota Padang

Misnawati

SMAN 1 Padang

32

Kota Padang Panjang

Murnita

SMAN 2 Padang Panjang

Provinsi Sumatera Utara

No.
1

KABUPATEN/KOTA
Kab. Tapanuli Tengah

NAMA PESERTA
Sugiati

INSTANSI
SMAN 1 Matauli Pandan

Kab. Tapanuli Tengah

Hari Supyanto

SMAN 1 Matauli Pandan

Kab. Tapanuli Tengah

Julisa Ismiati

SMAN 1 Matauli Pandan

Kab. Tapanuli Tengah

Murdianto

SMAN 1 Matauli Pandan

Kab. Tapanuli Tengah

Sumarno

SMAN 1 Matauli Pandan

Kota Medan

Halomoan

SMA Sutomo 2

Kota Medan

Iwan Sunarya Iqnasus Panjaitan, S.Pd

SMAN 8 Medan

Kota Medan

Padin Sitanggang

SMAN 17 Medan

Kota Medan

Bobbin Nainggolan

SMAN 17 Medan

10

Kota Medan

Sangapan Siagian

SMA Santo Thomas 3

11

Kota Medan

Hotman Arnol

SMAN 14 Medan

12

Kota Medan

Warisan Gee

SMA Methodist 2

13

Kota Medan

Juandi Manullang

SMAN 11 Medan

14

Kota Medan

Hermansyah

SMA Plus Shafiyyatul Amaliyyah

15

Kota Medan

Irma Afrianti Simanjuntak

SMAN 19 Medan

16

Kota Medan

Giro Sihombing

SMA Katolik Budi Murni 2

17

Kota Medan

Riama Silaban

SMAN 7 Medan

18

Kota Medan

Rajin Pardosi

SMA Methodist 3

19

Kota Medan

Sri Muliyasih

SMA Swasta Al Ulum

20

Kota Medan

Tao Nainggolan

SMAN 4 Medan

21

Kota Medan

Togap Napitupulu

SMAN 17 Medan

22

Kota Medan

Muhammad Arfan

SMA Wiyata Dharma

23

Kota Medan

Bonggal Silalahi

SMA Sutomo 2

24

Kota Medan

Kasdim Lumban Batu

SMAN 15 Medan

25

Kota Medan

Ferenika Sinaga

SMA S Ypn Marisi Medan

26

Kota Medan

Eben Eser Mahanda Parhusip

SMAN 18 Medan

27

Kab. Deli Serdang

Yusri Darma

SMA Unggulan Ct Foundation

28

Kab. Deli Serdang

Marlon Simanihuruk

SMA Swasta Rk Deli Murni Sibolangit

29

Kab. Toba Samosir

Argon Situmorang

SMA N 2 Balige

30

Kab. Toba Samosir

Risdawati Butarbutar

SMA N 2 Balige

31

Kab. Toba Samosir

Muhamad Ruslanudin

SMA Unggul Del

32

Kab. Asahan

Frandika Sinambela

SMAN 1 TANJUNG BALAI

33

Kab. Asahan

Purwoyaji

SMA N 4 Kisaran

34

Kab. Asahan

Kurnia Sari

SMA N 4 Kisaran

35

Kab. Serdang Bedagai

Ahyar Batubara

SMAN 1 Tebing Tinggi

36

Kab. Dairi

Parbuktian Pane

SMAN 1 SILAHISABUNGAN

37

Kab. Dairi

Sandro Rionaldo Simamora

SMAN 2 SIDIKALANG

38

Kab. Dairi

Juliman Simarmata

SMAN 1 PEGAGAN HILIR

39

Kota Gunung Sitoli

Siari Gulo

SMA Negeri 3 Gunungsitoli

No.
40

KABUPATEN/KOTA
Kota Pematang Siantar

NAMA PESERTA
Monang Hutapea, S.Pd, Mm

SMAN 3

INSTANSI

41

Kota Pematang Siantar

Hasbiansyah

SMA Negeri 2 Pematangsiantar

Kab. Humbang
42

Hasundutan

Erbin Sitorus

SMAN 1 Doloksanggul

43

Kab. Labuhanbatu Utara

Sahat Simbolon

SMAN 1 Aek Natas

44

Kab. Karo

Rajin Sinurat

SMA Swasta Katolik Kabanjahe

45

Kab. Simalungun

Iriansyah

SMAN 1 Dolok Batunanggar

46

Kab. Simalungun

Parni Pandiangan

SMAN 2 BANDAR

47

Kab. Mandailing Natal

Hendri

SMA Negeri 2 Plus Panyabungan

48

Kab. Langkat

Dodi Maulana

SMAN 1 SEI LEPAN

49

Kota Padang Sidempuan

Amir Hasan Lubis

SMA Negeri 7 Padangsidimpuan

50

Kota Sibolga

Monang Mozes Dayan Saragih

SMA N 4

51

Kota Sibolga

Mila Anzani Barus

SMAN 1 Sibolga

52

Kota Binjai

Zuki Fitra

SMAN 6 Binjai

Daftar Peserta Cadangan Provinsi Sumatera Utara (Jika nama diatas berhalangan hadir)
No.
1

KABUPATEN/KOTA
Kota Medan

NAMA PESERTA
Yasnima Eriani Harahap

INSTANSI
SMAN 1 Medan

Kab. Simalungun

Benny Leonardo Simamora

SMA Asisi

Kota Pematang Siantar

Elfrida Sinambela

SMA Yp Hkbp 1

Kab. Tapanuli Tengah

M. Yusuf

SMAN 1 Matauli Pandan

Kota Gunung Sitoli

Hezatulo Zega

SMA Negeri 2 Gunungsitoli

Kab. Labuhan Batu

Azhari

SMA Swasta Buddhis Jayanti

Kab. Tapanuli Utara

Marini Tampubolon

SMAN 3 Tarutung

Kota Pematang Siantar

Sabar M. N. Pardede

SMAN 1

Kab. Samosir

Rasi Simbolon

SMA Negeri 1 Pangururan

10

Kab. Asahan

Pahruddin

SMAN 1 Buntu Pane

11

Kab. Toba Samosir

Parlindungan Sitanggang

SMA N 1 Laguboti

12

Kab. Pakpak Bharat

Samson Ginting

SMAN 1 Kerajaan

13

Kab. Simalungun

Sarina Napitupulu

SMAN 1 Sidamanik

14

Kab. Karo

Marmoy

SMA Negeri 1 Munte

F.06/DATIN/2010

17 MARET 2010

BIODATA PESERTA
PELATIHAN INSTRUKTUR NASIONAL BAGI PROGRAM GURU PEMBELAJAR
Tempat :
Tanggal :

N a m a / Jenis kelamin

Tempat tanggal lahir

NIP/Pangkat/ Golongan

NUPTK

Pendidikan terakhir/ tahun lulus

Jurusan / Tempat

Agama

Jabatan

L/P

:
Unit Kerja / Sekolah

Alamat Unit Kerja / Sekolah

Desa / Kelurahan

Kecamatan

Kab / Kodya

Propinsi

Telp. & Fax Instansi

Alamat Rumah

Telepon / HP

E-mail

NPWP

................................, ..
2016
Peserta,

Kode Pos :

3x4
atau
4x6

'.

10

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

PUSAT PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN
ILMU PENGETAHUAN ALAM
(SCIENCE EDUCATION DEVELOPMENT AND EMPOWERMENT CENTRE)

Jalan Diponegoro No. 12 022 4231191 022 4207922 Bandung 40115

Homepage :www.p4tkipa.orgEmail : p4tkipa@yahoo.com

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN INSTRUKTUR NASIONAL

Saya yang bertandatangan dibawah ini:
Nama

: ........................................

NIP

: ........................................

Jabatan

: ........................................

Instansi

: ........................................

No. Hp

: ........................................

Alamat Email

: ........................................

dengan ini menyatakan bersedia/tidak bersedia)* untuk menjadi Instruktur Nasional

kegiatan Guru Pembelajar.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dengan mempertimbangkan
segala konsekuensinya.

..............., ....................... 2016

.................................................
NIP.
*coret yang tidak perlu

11

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

PUSAT PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN
ILMU PENGETAHUAN ALAM
(SCIENCE EDUCATION DEVELOPMENT AND EMPOWERMENT CENTRE)

Jalan Diponegoro No. 12 022 4231191 022 4207922 Bandung 40115

Homepage :www.p4tkipa.orgEmail : p4tkipa@yahoo.com

SURAT PERSETUJUAN ATASAN LANGSUNG

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama

: ..

NIP

: ..

Jabatan

: ..

Instansi

: ..

No Hp

: ..

Email

: ..

Dengan ini merupakan atasan langsung dari :

Nama

: ..

NIP

: ..

Instansi

: ..

Mengijinkan nama tersebut untuk menjadi Instruktur Nasional pada Kegiatan Guru Pembelajar
Tahun 2016.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dengan mempertimbangkan segala
konsekuensinya.
..............., ....................... 2016

.................................................
NIP.

12