KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN MENENGAH

Gedung D, Lt. 12, Jl. Jenderal Sudirman, Pintu I Senayan, Jakarta 10270
Telp. (021) 57974108, 57974112, Fax. (021) 57974108, 57974113.
Nomor
Lampiran
Hal

: 10039 /D5.1/LL/2014
: 1 Berkas
: Undangan

17 November 2014

Yth.
Kepala Dinas Pendidikan Kab/Kota
(Daftar Terlampir)
Dengan hormat kami sampaikan bahwa Direktorat Pembinaan PTK Dikmen Direktorat
Jenderal Pendidikan Menengah Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan melalui Subdit
Program dan Evaluasi pada Tahun Anggaran 2014 akan melaksanakan kegiatan Forum
Komunikasi Best Practice PTK Dikmen dan Forum Ilmiah Guru.
Sehubungan dengan hal tersebut kami mohon Saudara dapat mengijinkan sekaligus
menugaskan kepada nama-nama terlampir untuk mengikuti kegiatan dimaksud yang akan
dilaksanakan pada :
Hari
: Selasa s.d Kamis 2014
Tanggal
: 25 s.d 27 November 2014
Check- in
: Selasa, 25 November 2014 Pukul 12.00 WIB
Pembukaan : Jam 14.00 WIB
Check-out
: Kamis, 27 November 2014 Jam 11.00 WIB
Tempat
: Hotel Maharadja
Jalan Kapten Piere Tendean No 1, Jakarta
Adapun persyaratan yang harus dipenuhi peserta adalah sebagai berikut :
a. Membawa Surat Tugas dan SPPD yang kami kirimkan dan sudah ditandatangani pejabat
yang berwenang;
b. Membawa Surat Keterangan Sehat dari dokter;
c. Disarankan membawa Laptop;
d. Bagi peserta yang menggunakan pesawat agar menyerahkan bukti transportasi berupa
tiket pesawat kelas ekonomi yang dilampiri dengan boarding pass dan airport tax,
Panitia berhak mengklarifikasi keabsahan bukti tiket maupun harga tiket yang
diberikan kepada pihak maskapai yang digunakan dan apabila terjadi ketidaksesuaian
harga tiket maka panitia hanya mengganti sesuai dengan harga tiket yang
dipublikasikan oleh pihak maskapai pada tanggal tersebut;
e. Bagi peserta yang sudah membeli tiket pulang pergi, maka tiket kepulangan harap
difotocopy dan diserahkan kepada panitia dengan menunjukkan tiket aslinya;
f. Bagi peserta yang menggunakan perjalanan darat agar menyerahkan tiket dan bukti lain
yang dianggap sah (tidak ada penggantian biaya carter kendaraan).

Apabila Saudara memerlukan keterangan lebih dapat menghubungi Subdit Program dan
Evaluasi Direktorat Pembinaan PTK Pendidikan Menengah dengan Saudari Anyes Sedayu P
(08122608559) atau telp 021-57974108 pada jam kerja.
Atas perhatian dan kerjasama Saudara, kami ucapkan terima kasih.

Direktur Pembinaan PTK Dikmen,

Drs. Purwadi Sutanto, M.Si

NIP. 196104041985031003
Tembusan YTH :
1. Dirjen Pendidikan Menengah (sebagai laporan);
2. Kasubdit Program dan Evaluasi Dit.Pembinaan PTK Dikmen;
3. Kasubag Tata Usaha Dit. Pembinaan PTK Dikmen;
4. Yang bersangkutan sebagai undangan.

Lampiran 1 Surat Direktur Pembinaan PTK Dikmen

Nomor : 10039 /D5.1/LL/2014
Tanggal : 17 November 2014
DAFTAR NAMA PESERTA PENGAWAS SEKOLAH DALAM KEGIATAN FORUM KOMUNIKASI BEST
PRACTICE PTK DIKMEN DAN FORUM ILMIAH GURU

NO
1
2
3
4
5
6
7
8

9
10
11
12
13

14

NAMA

INSTANSI
Dinas Pendidikan Pemuda
Dra. Darwaty Idris, M.Pd.
dan Olahraga Kota
Lhokseumawe
Dinas Pendidikan Kota
Dra. Irmawati, M.Pd.
Langsa
Dinas Pendidikan Pemuda
Drs. Hartoyo D.
dan Olahraga Kab. Deli
Serdang
Dinas Pendidikan Kab.
Muhammad Ali, S.Pd., M.M.
Tapanuli Tengah
Seven Sumihar Sihombing,
Dinas Pendidikan Kab.
S.Pd
Tapanuli Tengah
Dinas Pendidikan Pemuda
Pariadi, S.Pd., M.Pd.
dan Olahraga Kab. Agam
Dinas Pendidikan Kab.
Drs. Eriswandi, M.Pd.
Lima Puluh Kota
Dinas Pendidikan Pemuda
Aneliarisa, M.Pd.
dan Olahraga Kab.
Kepahiang
Dinas Pendidikan dan
Drs. Marulloh, M.Ed.
Kebudayaan Kota
Bengkulu
Dinas Pendidikan Kota
M. Ramli, S.Pd., M.Pd.
Pekanbaru
Dinas Pendidikan dan
Dra. Riawita, M.Pd.
Kebudayaan Kota
Tanjungpinang
Dinas Pendidikan Kota
H. Abuzar, S.Pd, M.EI
Jambi
Dinas Pendidikan Pemuda
Dra. Rini Herlina R., M.Pd.
dan Olahraga Kota
Palembang
Dinas Pendidikan Pemuda
Drs. Nursal, M.M.
dan Olahraga Kota
Palembang

KAB/KOTA

PROVINSI

Kota
Lhokseumawe

Aceh

Kota Langsa

Aceh

Kab. Deli Serdang

Sumatera
Utara

Kab. Tapanuli
Tengah
Kab. Tapanuli
Tengah

Kab. Lima Puluh

Kota

Sumatera
Utara
Sumatera
Utara
Sumatera
Barat
Sumatera
Barat

Kab. Kepahiang

Bengkulu

Kota Bengkulu

Bengkulu

Kota Pekanbaru

Riau

Kota Tanjung
pinang

Kepulauan
Riau

Kota Jambi

Jambi

Kota Palembang

Sumatera
Selatan

Kota Palembang

Sumatera
Selatan

Kab. Agam

NO
15
16
17

NAMA

INSTANSI
Dinas Pendidikan
Dra. Ana Trihaswari, M.M.
Kebudayaan dan
Pariwisata Kab. Pringsewu
Dinas Pendidikan Kota
Drs. Mangatur Sinaga, M.M.
Bandar Lampung
Dinas Pendidikan
Drs. Awet Setiawan
Kebudayaan Pemuda dan
Widoyoko, M.Pd.
Olahraga Kota Metro

18

Drs. Wiji Purwanta, M.Pd.

Sudin Dikmen Kota

Administrasi Jakarta
Selatan

19

Dr. Wannen Pakpahan,

M.M.

Sudin Dikmen Kota

Administrasi Jakarta Timur

20

Asep Sudarsono, S.Pd.,

M.M.

21

Dede Nana Zohari, M.Pd.

22

Drs. Edi Kuncahyo, M.Pd.

23

Dr. M.V. Sri Hartini, H.S.,

M.Hum.

Dinas Pendidikan Kab.

Sukabumi
Dinas Pendidikan Kab.
Tasikmalaya
Dinas Pendidikan Kab.
Pandeglang
Dinas Pendidikan Pemuda
dan Olahraga Kab.
Karanganyar

24

Drs. Teguh Wiyono, M.Pd.,

M.T.

25

Ade Sopiali, S.Pi., M.Pd.

26

Dra. Trisilawati, M.Si.

27

Drs. Saptono Nugrohadi

28

Suyamto, M.Pd.

29

Murwati Widiani, M.Hum.

30

Dra. Giyarsih, S.Si., M.Pd.

31

Dra. Sri Rahayu, M.Pd.

Dinas Pendidikan Kab. Pati

Dinas Pendidikan Pemuda
dan Olahraga Kab. Jepara
Dinas Pendidikan Pemuda
dan Olahraga Kota
Surakarta
Dinas Pendidikan Pemuda
dan Olahraga Kota Salatiga
Dinas Pendidikan Kota
Semarang
Dinas Pendidikan Pemuda
dan Olahraga Kab. Sleman
Dinas Pendidikan Kab.
Kulon Progo
Dinas Pendidikan Kab.
Kulon Progo

KAB/KOTA

PROVINSI

Kab. Pringsewu

Lampung

Kota Bandar
Lampung

Lampung

Kota Metro

Lampung

Kota Administrasi
Jakarta Selatan

Kota Administrasi
Jakarta Timur

Daerah
Khusus
Ibukota
Jakarta
Daerah
Khusus
Ibukota
Jakarta

Kab. Sukabumi

Jawa Barat

Kab. Tasikmalaya

Jawa Barat

Kab. Pandeglang

Banten

Kab. Karanganyar

Jawa Tengah

Kab. Pati

Jawa Tengah

Kab. Jepara

Jawa Tengah

Kota Surakarta

Jawa Tengah

Kota Salatiga

Jawa Tengah

Kota Semarang

Jawa Tengah

Kab. Sleman

DI Yogyakarta

Kab. Kulon Progo

DI Yogyakarta

Kab. Kulon Progo

DI Yogyakarta

NO
32
33

NAMA
Drs. Agus Heri Budiwiyono,
M.Pd.
Drs. Agus Huda, S.Pd.,
M.Pd.

34

Drs. Fauzan

35

Ali Rohali, S.Pd., M.Pd.

36

A. Yani, HS, Sos, M.Pd

37

A.Rani, M.Pd

38

Dra. Betty Putranti, M.Pd

39

Jumakir, S.Pd., M.M.

40

Nur Sofianingtyas, S.Pd.

41

Suparlan, M.Pd.

42

H. Yunisman, S.P., M.M.

43

Dra. Herliyani, M.Pd

44

Moh. Syaiful Imron, S.Pd.,

M.Si.

45

Hj. Latifah, S.Pd,MM

46

Drs. Ketut Artana, M.Si.

47
48

Drs. I Wayan Suwira, M.Si.,

M.Pd.
Drs. I Nyoman Sulantra,
M.Pd.

49

Drs. Marijo

50

H. Nur Wachid, S.Pd

51

Dra. Vera Meidy Gerungan,

M.Pd.

INSTANSI
Dinas Pendidikan Kab.
Kulon Progo
Dinas Pendidikan Kab.
Bojonegoro
Dinas Pendidikan Kab.
Pasuruan
Dinas Pendidikan Kab.
Sintang
Dinas Pendidikan Kab.
Ketapang
Dinas Pendidikan Kab.
Ketapang
Dinas Pendidikan Kota
Singkawang
Dinas Pendidikan Pemuda
dan Olahraga Kab. Barito
Timur
Dinas Pendidikan Pemuda
dan Olahraga Kab. Barito
Timur
Dinas Pendidikan Kab.
Hulu Sungai Tengah
Dinas Pendidikan Kota
Banjarmasin
Dinas Pendidikan Kota
Banjarbaru
Dinas Pendidikan Kab.
Kutai Timur
Dinas Pendidikan Kab.
Penajam Paser Utara
Dinas Pendidikan Kab.
Buleleng
Dinas Pendidikan Kab.
Tabanan
Dinas Pendidikan Pemuda
dan Olahraga Kab. Badung
Dinas Pendidikan Kab.
Lombok Utara
Dinas Pendidikan Kota
Mataram
Dinas Pendidikan Pemuda
dan Olahraga Kab.

KAB/KOTA

PROVINSI

Kab. Kulon Progo

DI Yogyakarta

Kab. Bojonegoro

Jawa Timur

Kab. Pasuruan

Jawa Timur

Kab. Sintang
Kab. Ketapang
Kab. Ketapang
Kota Singkawang

Kalimantan
Barat
Kalimantan
Barat
Kalimantan
Barat
Kalimantan
Barat

Kab. Barito Timur

Kalimantan
Tengah

Kab. Barito Timur

Kalimantan
Tengah

Kab. Hulu Sungai

Tengah

Kab. Penajam
Paser Utara

Kalimantan
Selatan
Kalimantan
Selatan
Kalimantan
Selatan
Kalimantan
Timur
Kalimantan
Timur

Kab. Buleleng

Bali

Kab. Tabanan

Bali

Kab. Badung

Bali

Kab. Lombok
Utara

NTB

Kota Mataram

NTB

Kab. Minahasa

Sulawesi
Utara

Kota Banjarmasin
Kota Banjarbaru
Kab. Kutai Timur

NO

52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66

NAMA

INSTANSI
Minahasa
Dinas Pendidikan Pemuda
Dra. Dientje Sumendap,
dan Olahraga Kab.
M.A.P.
Minahasa Selatan
Dinas Pendidikan Kota
Dr. Hermanus Bawouh, M.Si
Bitung
Dinas Pendidikan Kab.
Dra. Hj. Kasmawati, M. AP.
Takalar
H. Kamaruddin, S. Pd.,
Dinas Pendidikan Kab.
M.AP.
Takalar
Dinas Pendidikan Kab.
Drs. Muh. Sawihi, M.Si.
Soppeng
Dinas Pendidikan Pemuda
Drs. Muhammad Basri,
dan Olahraga Kab.
M.Si.
Soppeng
Hj. Hamrina A. Muri, S.Pd,
Dinas Pendidikan Kab.
M.si
Bulukumba
Dinas Pendidikan Kab.
La Sumai, S.Pd., M.Pd.
Buton
Dinas Pendidikan Kab.
I Nyoman Abdi
Kolaka
I. Made Arya maharyadi,
Dinas Pendidikan Kab.
S.Pd
Konawe Selatan
Dinas Pendidikan Pemuda
Asmuddin, S.Pd., M.Kes.
dan Olahraga Kab.
Bombana
Dinas Pendidikan Kota
Dr. Naziefatussiri Kau, M.Pd
Gorontalo
Dinas Pendidikan Kota
Drs. Iskandar Hasan, M.Pd.
Gorontalo
Dinas Pendidikan Kab.
Drs. Dadang Suharya
Sorong
Ir. Ruth M.A. Widianti,
Dinas Pendidikan Kab.
M.Pd.
Nabire

KAB/KOTA
Kab. Minahasa
Selatan
Kota Bitung
Kab. Takalar
Kab. Takalar
Kab. Soppeng
Kab. Soppeng
Kab. Bulukumba
Kab. Buton
Kab. Kolaka
Kab. Konawe
Selatan

PROVINSI
Sulawesi
Utara
Sulawesi
Utara
Sulawesi
Selatan
Sulawesi
Selatan
Sulawesi
Selatan
Sulawesi
Selatan
Sulawesi
Selatan
Sulawesi
Tenggara
Sulawesi
Tenggara
Sulawesi
Tenggara

Kab. Bombana

Sulawesi
Tenggara

Kota Gorontalo

Gorontalo

Kota Gorontalo

Gorontalo

Kab. Sorong

Papua Barat

Kab. Nabire

Papua

Lampiran 2 Surat Direktur Pembinaan PTK Dikmen

Nomor
: 10039 /D5.1/LL/2014
Tanggal
: 17 November 2014
DAFTAR NAMA PESERTA KEPALA SEKOLAH/GURU DALAM KEGIATAN FORUM KOMUNIKASI
BEST PRACTICE PTK DIKMEN DAN FORUM ILMIAH GURU

NO
NAMA
1
Jefri Soni, S.Pd

INSTANSI
SMAN Unggul Aceh Timur
SMAN 1 Jangka Kec Jangka
Bireun

KAB/KOTA
Kab. Aceh Timur

PROVINSI
Aceh

Kab. Bireuen

Aceh
Sumatera
Utara
Sumatera
Utara
Sumatera
Utara
Sumatera
Utara
Sumatera
Barat
Sumatera
Barat
Sumatera
Barat

Herlina, ST

Erson Saragi, S.Pd

SMAN 1 Tukka

Sahari Ardani, S.Pd

SMAN 1 Tanjung Beringin,

Bedagai

Kab. Tapanuli
Tengah
Kab. Serdang
Bedagai

Gloriantina Laoli, S.Pd

SMKN 1 Lolofito Moi

Kab. Nias Barat

Emma Malia, S.Pd

SMKN 9 Medan

Kota Medan

Refnita, M.Pd

SMAN 3 Padang

Kota Padang

Dra. Dervita, M.Si.

SMAN 1 Padang Panjang

Kota Padangpanjang

SMKN 1 Padang Panjang

Kota Padangpanjang

SMA Negeri 1 Bengkulu

Selatan

Kab. Bengkulu
Selatan
Kab. Kuantan
Singingi

9
10

Syamsul Anwar, S.Pd.,

M.M.
Drs.H. Agustinus
Suharto, M.Pd

11

Familus, S.Pd.

12

Fery Mulyadi, S.H.I.

13
14
15

Leonardo Sijabat, S.Pd

Dogol Harjono
Lisa Tamimi
Muhamad Nurissalam,
S.Si.
Drs. Sutarman, MM

16
17
18
19
20

Dra. Endang
Setyowati,MM
Tuti Alawiyah
Drs. H. Ece Rahmat
Rustanda, M.M.

SMAN Pintar
SMA Islam As-Shofa
Pekanbaru
SMKN 4 Sarolangun
SMAN 1 Kelumbayan
SMAN 1 Ambarawa
SMA Muhammadiyah 1
Metro
SMKN 2 Metro

Bengkulu
Riau

Kota Pekanbaru

Riau

Kab. Sarolangun
Kab. Tanggamus
Kab. Pringsewu

Jambi
Lampung
Lampung

Kota Metro

Lampung

Kota Metro

SMA Kristen 1 Penabur

Kota Administrasi
Jakarta Pusat

SMA Al Azhar Plus Bogor

Kab. Bogor

Lampung
Daerah
Khusus
Ibukota
Jakarta
Jawa Barat

SMKN 1 Anjatan

Kab. Indramayu

Jawa Barat

NO

22
23
24

NAMA
Rika Rachmita Sujatma,
S.Pd., M.M.
Nurkhayati
Agus Suratno
Dra. Nefoyati

25

Dra. Nani Wiratni, MM

26
27
28
29

47

Dra. Euis Nuraeni

Ahmad Yusup. S.Pd.
Andi Bakhtiar F
Ahmad Hermansyah
Dr. Sigit Mangun
Wardoyo, S.Pd., M.Pd.
Drs. Ibnu Ashar, M.M.
Drs. Sutowo, M.Pd
Budi Susanto, S.Pd.,
M.Pd.
Anton Mei Nurlaela,
S.Pd.Si
Jurotun, S.Pd
Farida Fahmalatif, S.Pd,
M.Pd
Suratman, STP, MP
Niken Kencono Ungu,
S.Pd.
Sukamto, SE, M,Pd
Raden Rara Dewi Sartika,
S.Pd
Wiwik Indah
Kusumaningrum, S.Pd
Hardo Sujatmiko, S.Pd
Mujiono, S.Pd
Istianah Qudsi Falkhi
Taqqiya, S.Pd
Wiwit Madeyanti, S.Pd.
Dra. Yuni Yekti
Mumpuni, MM
Candra Winata, S.Pd.

48

Rani Asmara, S.Si

49

H. Imron Rosidi, M.Pd.

21

30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46

INSTANSI

KAB/KOTA

PROVINSI

SMAN 1 Subang

Kab. Subang

Jawa Barat

SMAN Kedungwaringin
SMKN 1 Cikarang Barat
SMKN 1 Cimahi
SKH Negeri 01 Pembina
Pandeglang
SMAN 1 Rangkasbitung
SMKN 1 Rangkasbitung
SMAN 1 Cinangka
SMAN 3 Cilegon

Kab. Bekasi
Kab. Bekasi
Kota Cimahi

Jawa Barat
Jawa Barat
Jawa Barat

Kab. Pandeglang

Banten

Kab. Lebak
Kab. Lebak
Kab. Serang
Kota Cilegon

Banten
Banten
Banten
Banten

SMAN 1 Purbalingga

Kab. Purbalingga

Jawa Tengah

SMAN 1 Banjarnegara
SMA Negeri 2 Pati

Kab. Banjarnegara
Kab. Pati

Jawa Tengah
Jawa Tengah

SMKN 2 Kudus

Kab. Kudus

Jawa Tengah

Kab. Jepara

Jawa Tengah

Kab. Demak

Jawa Tengah

SMKN 1 Jambu

Kab. Semarang

Jawa Tengah

SMKN Tembarak

Kab. Temanggung

Jawa Tengah

SMK Yuda Karya

Kota Magelang

Jawa Tengah

SMALB Negeri Surakarta

Kota Surakarta

Jawa Tengah

SMA Negeri 3 Semarang

Kota Semarang

Jawa Tengah

SMAN 9 Semarang

Kota Semarang

Jawa Tengah

SMKN 10 Semarang
SMKN 1 Poncol Magetan

Kota Semarang
Kab. Magetan

Jawa Tengah
Jawa Timur

SMAN 1 Paiton

Kab. Probolinggo

Jawa Timur

SMKN 1 Lumajang

Kab. Lumajang

Jawa Timur

SMKN 1 Bondowoso

Kab. Bondowoso

Jawa Timur

SMKN 6 malang
SMA PGRI 1 Kota
Mojokerto
SMKN 2 Pasuruan

Kota Malang

Jawa Timur

Kota Mojokerto

Jawa Timur

Kota Pasuruan

Jawa Timur

SMKN1 Karimunjaya,
Jepara
SMAN 1 Dempet

NO
50
51
52

NAMA
Dayang Suriani, M.Pd.
Drs. Putu Sumandi Yasa,
M.Si
Ni Wayan Ekayanti, S.Pd,
M.Si

INSTANSI

KAB/KOTA

SMAN 1 Balikpapan

Kota Balikpapan

SMA Negeri 4 Singaraja

Kab. Buleleng

Bali

SMKN 1 Tampaksiring

Kab. Gianyar

Bali

53

Nurwahidah. S.Si, S.Pd

SMAN 1 Atambua

Kab. Belu

54

Yunita Timbani, S.Pd

SMAN 1 Pamona Utara

Kab. Poso

55

Sukiman S.Pd, M.Pd

SLB Negeri 2 Palu

Kota Palu

56

Muhammad Ilham Rauf,

S.Pd

SMAN 1 Labakkang

Kab. Pangkajene dan

Kepulauan

57

Nur Aisah S.Si

SMAN 2 Barru

Kab. Barru

SMKN 4 Bantaeng

Kab. Bantaeng

SMAN 11 Unggulan
Pinrang

Kab. Pinrang

58
59

Eroh Mutho'at Suhaemi,

S.TP
Baharuddin Iskandar,
S.Pd, M.Pd.

PROVINSI
Kalimantan
Timur

Nusa
Tenggara
Timur
Sulawesi
Tengah
Sulawesi
Tengah
Sulawesi
Selatan
Sulawesi
Selatan
Sulawesi
Selatan
Sulawesi
Selatan
Sulawesi
Selatan
Sulawesi
Selatan
Sulawesi
Selatan
Sulawesi
Tenggara

60

Drs. Ridwan

SMAN 18 Makassar

Kota Makassar

61

Zainal Arifin, S.Pd

SMAN 5 Makassar

Kota Makassar

62

Heru Susanto

SMAN 9 Makassar

Kota Makassar

63

Suparman, S.Pd.

SMAN 1 Lasolo

Kab. Konawe Utara

64

Phelipus Masela, S.Pd

SMAN Unggulan Saumlaki

Kab. Maluku
Tenggara Barat

Maluku

SMKN 3 Ambon

Kota Ambon

Maluku

SMKN 3 Merauke

Kab. Merauke

Papua

65
66

Wutmaili Romuty, S.Pd,

ST, MT
Marthen Rumar, S.Pd.,
M.T.