KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

BADAN PENGEMBANGAN SUMBER DAYA MANUSIA PENDIDIKAN

DAN KEBUDAYAAN DAN PENJAMINAN MUTU PENDIDIKAN
Jl. Pintu 1 gd.D lt.17 Senayan, Jakarta 10270, Telepon 021-57974168

Surat ini adalah dokumen resmi

diterbitkan oleh BPSDMPK Kemdikbud,
info lanjut kunjungi
http://bpsdmpk.kemdikbud.go.id/padamu
ver.201311050141

SURAT PENGAJUAN PENONAKTIFAN PTK

SM04a

PANGKALAN DATA PENJAMINAN MUTU (PADAMU) PENDIDIKAN

BPSDMPK-PMP - KEMDIKBUD REPUBLIK INDONESIA

Kepada yth,

Kepala Disdik
U/p. Admin SIAP PADAMU NEGERI

Tanggal
Perihal

: 1 Desember 2014
: Pengajuan Penonaktifan PTK

Kota Surabaya - Jawa Timur

Dengan hormat,
Kami selaku kepala sekolah dari SMP SURYO NUGROHO SURABAYA, menginformasikan bahwa PTK yang
tercantum dibawah ini:
Nama

ALIF SUTANTO

NUPTK

2645762663200002

Sekolah
Induk

SMP SURYO NUGROHO SURABAYA

NPSN:
Kota/Kab:
Provinsi:

20532479
Kota Surabaya
Jawa Timur

kami nyatakan telah Mengundurkan Diri dari jabatan sebagai Pendidik / Tenaga Kependidikan di Sekolah kami,
dengan alasan sebagai berikut:
Alasan

Beserta surat ini, kami sertakan lampiran:

1 COPY Surat Pengunduran Diri dari PTK bersangkutan
Sesuai penyataan diatas, kami mohon bantuan saudara Administrator untuk
memverifikasi dan memvalidasi pengajuan Penonaktifan PTK ini.
Terima kasih.
Kota Surabaya, 1 Desember 2014
Hormat saya,
Kepala Sekolah Induk *

Catatan:
Tanda Tangan Kepala Sekolah harus dibubuhi
stempel resmi sekolah.
Sebaiknya Admin Sekolah juga mengCOPY
lampiran diatas sebagai arsip.

(....................................................)
SMP SURYO NUGROHO SURABAYA
Kota Surabaya - Jawa Timur