PEMERINTAH KABUPATEN NGANJUK

DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAH RAGA DAERAH

UPTD SMA NEGERI 1 KERTOSONO

Jl. P. Sudirman No. 10 Kertosono

Telp/Fax. ( 0358 ) 551493, email: smaker1964@yahoo.com

FORMULIR PENDAFTARAN
Bersama ini kami mendaftarkan peserta lawatan Sejarah Tingkat Provinsi
tahun 2014 dengan data sebagai berikut:
SISWA
Nama
Jenis kelamin
Nama sekolah
Alamat Sekolah
Alamat rumah

:
:
:
:

AQIDATUR ROSIDAH
PEREMPUAN
SMA NEGERI 1 KERTOSONO
JL. P. SUDIRMAN NO 10 Kec. KERTOSONO
Kab. NGANJUK
: JL. ARJUNA, GONDANG-TANJUNG- Kec.
KERTOSONOKab. NGANJUK
: (0358) 551493

Nomor telp
Sekolah
Nomor HP/E-mail : 085 755 328 237
aqidaturrasy@gmail.com
GURU SEJARAH
Nama
Jenis kelamin
Nama sekolah
Alamat Sekolah
Alamat rumah

:
:
:
:

Drs. DIDIK SUDIBYO. M.Si

LAKI-LAKI
SMA NEGERI 1 KERTOSONO
JL. P. SUDIRMAN 10 KERTOSONO
Kec. KERTOSONO Kab. NGANJUK
: JL. DAHLIA 10. RW 05/RT 10. Dsn SOBOWONODs JUWONO
Kec. KERTOSONO- Kab. NGANJUK
: (0358) 551493

Nomor telp
Sekolah
Nomor HP/E-mail : 085 235 504 675
sudibyodidik@yahoo.co.id

Kertosono, 24 Pebruari 2014

Kepala SMA N 1 Kertosono
Drs. GUNARDI, M.M, M.MPd.
Pembina TK. I

NIP. 19630121 198702 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN NGANJUK

DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAH RAGA DAERAH

UPTD SMA NEGERI 1 KERTOSONO

Jl. P. Sudirman No. 10 Kertosono
Telp/Fax. ( 0358 ) 551493, email: smaker1964@yahoo.com

Nomor
: 800/094/411.201.77/2014
Pebruari 2014
Lampiran : Perihal
: Mohon bantuan data
BUDPARDA
Peninggalan sejarah dan
NGANJUK
Seni budaya dan kuliner Nganjuk

Kertosono, 24
Kepada
Yth. Kepala Dinas
KAB.
di.

NGANJUK

Dalam rangka mengikuti lomba jelajah musium yang

diselenggarakan dinas Kebudayaan dan Pariwisata Provinsi Jawa-Timur
tahun 2014, yang penilaiannya
akan dilaksanakan bulan Mei 2014,
dengan ini kami mohon bantuan sekaligus ijin mempublikasikan semua
peninggalan bersejarah yang ada di wilayah Nganjuk,
untuk
dimasukan dalam kegiatan lomba pembuatan MUSIUM ON LINE.
Bantuan yang kami harapkan
1. soft copy yang ada di Dinas BUDPARDA Nganjuk, terkait
peninggalan
bersejarah / cagar budaya / wisata /
kuliner wilayah Nganjuk.
2. mohon ijin ke lokasi musium / pariwisata untuk mengambil
data/gambar
Waktu mohon tidak terikat (agar tidak mengganggu
belajar).
3. mohon ijin memasukan peninggalan sejarah/cagar budaya
ke MUSIUM ON
LINE yang telah dibuat oleh peserta didik kami.
Dengan alamat.
www.museumnganjukk.wordpress.com

4. mohon mengunjungi alamat museum peserta didik kami agar ada

koreksi dalam
pembuatan blog kami.
Demikian permohonan kami, atas perhatian dan kerjasama yang baik,
disampaikan
terima kasih.
Kepala SMAN 1 Kertosono

Drs. GUNARDI, M.M, M.MPd.

Pembina TK. I

NIP. 19630121 198702 1 001