KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

PUSAT PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN

PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN
ILMU PENGETAHUAN ALAM
Jalan Diponegoro No. 12 022 4231191 022 4207922 Bandung 40115
Homepage : www.p4tkipa.org Email : p4tkipa@yahoo.com

Nomor
Lampiran
Perihal

: 2369 /B12.3/DL/2016
: 3 berkas
: Undangan Instruktur Nasional Program Guru Pembelajar IPA SMP Angkatan 4

Bandung, 20 Juli 2016

Yth. Kepala Dinas Pendidikan Kab/Kota (terlampir)

di
Tempat
Dengan hormat kami sampaikan bahwa Pusat Pengembangan dan Pemberdayaan Pendidik dan Tenaga Kependidikan Ilmu Pengetahuan
Alam (PPPPTK IPA) pada tahun anggaran 2016 akan menyelenggarakan Program Guru Pembelajar Paska UKG tahun 2015, dengan moda
Tatap Muka dan Dalam Jaringan (Daring).
Sebagai salah satu tahapan penyelenggaraan akan dilakukan Pelatihan Instruktur Nasional (IN), yang akan melatih peserta Program Guru
Pembelajar di masing-masing kab./kota. Untuk itu, kami meminta bantuan Bapak/Ibu untuk dapat menugaskan dan mengizinkan peserta
terlampir untuk mengikuti kegiatan tersebut secara aktif. Kegiatan Instruktur Nasional Guru Pembelajar IPA SMP Angkatan 4 ini akan
dilaksanakan pada tanggal 4 13 Agustus 2016.
Pembukaan kegiatan akan dilaksanakan pada:
Hari/Tanggal
: Kamis/4 Agustus 2016
Waktu
: 14.00 WIB s.d. selesai
Tempat
: Hotel Swiss Belinn Manyar Surabaya
Jl. Manyar Kertoarjo 100, Surabaya

Penutupan kegiatan akan dilaksanakan pada:

Hari/Tanggal
: Sabtu/13 Agustus 2016
Waktu
: 10.00 s.d. 11.00 WIB
Tempat
: Hotel Swiss Belinn Manyar Surabaya
Jl. Manyar Kertoarjo 100, Surabaya

Peserta Check in mulai pukul 12.00 WIB dengan ketentuan sebagai berikut:
1. Peserta membawa:
a. Surat tugas dari Dinas Pendidikan Kab./Kota masing-masing (2 rangkap);
b. Pasfoto terbaru ukuran 3 x 4 (1 buah);
c. Laptop;
d. Mengisi surat pernyataan menjadi Calon Instruktur Nasional;
e. Membawa Surat Persetujuan dari Atasan Langsung;
f. Membawa Modem dengan nomer dan kuota internet aktif yang bisa digunakan selama Pelatihan.
2. Apabila nama peserta yang datang TIDAK sesuai dengan nama yang tertera dalam surat pemanggilan, maka peserta tersebut akan
dipulangkan dengan biaya sendiri;
3. Peserta WAJIB mengikuti kegiatan sejak pembukaan sampai penutupan dan TIDAK diperkenankan pulang sebelum penutupan;
4. Peserta TIDAK diperkenankan membawa anggota keluarga.
5. Peserta Yang HAMIL tidak diperkenan mengikuti kegiatan.
6. Peserta yang telah MENGIKUTI dan LULUS dalam Pelatihan Narasumber Guru Pembelajar TIDAK diperkenankan untuk mengikuti
kegiatan ini.
Mohon dengan hormat kepada Kepala Dinas untuk bersama-sama melakukan verifikasi agar peserta yang telah mengikuti kegiatan
Narasumber untuk tidak diikutsertakan pada kegiatan ini. Peserta yang BERSEDIA HADIR pada kegiatan ini diharapkan menghubungi Ibu
Etin (08176099018) atau Ibu Nurul (083842079985) melalui telepon atau sms/whatsapp. Biaya kegiatan ini dibebankan pada DIPA
PPPPTK IPA tahun anggaran 2016.
Atas perhatian dan kerjasama yang baik, kami sampaikan terima kasih.

Tembusan Yth:
1. Direktur Jenderal Guru dan Tenaga Kependidikan sebagai
laporan;
2. Sekretaris Ditjen GTK sebagai laporan
3. Kepala Dinas Pendidikan Provinsi (terlampir)

Lampiran 1. Surat Kepala PPPPTK IPA

Nomor
: 2369 /B12.3/DL/2016
Tanggal
: 20 Juli 2016

Kepada Yth. Kepala Dinas Pendidikan Provinsi.

Kepada Yth. Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten/Kota.
I.

Provinsi Jawa Tengah

1. Kab. Banjarnegara
2. Kab. Banyumas
3. Kab. Batang
4. Kab. Blora
5. Kab. Boyolali
6. Kab. Brebes
7. Kab. Demak
8. Kab. Grobogan
9. Kab. Jepara
10. Kab. Karanganyar
11. Kab. Kebumen
12. Kab. Kendal
13. Kab. Kudus
14. Kab. Magelang
15. Kab. Pati
16. Kab. Pekalongan
17. Kab. Pemalang
18. Kab. Purbalingga
19. Kab. Purworejo
20. Kab. Rembang
21. Kab. Semarang
22. Kab. Seragen
23. Kab. Sukoharjo
24. Kab. Tegal
25. Kab. Temanggung
26. Kab. Wonogiri
27. Kab. Wonosobo
28. Kota Magelang
29. Kota Pekalongan
30. Kota Salatiga
31. Kota Semarang
32. Kota Surakarta
33. Kota Tegal

II.

Provinsi JawaTimur
1. Kab. Banyuwangi
2. Kab. Blitar
3. Kab. Bojonegoro
4. Kab. Bondowoso
5. Kab. Gresik
6. Kab. Jombang
7. Kab. Kediri
8. Kab. Lamongan
9. Kab. Lumajang
10. Kab. Madiun
11. Kab. Magetan
12. Kab. Malang
13. Kab. Mojokerto
14. Kab. Nganjuk
15. Kab. Ngawi
16. Kab. Pacitan
17. Kab. Pamekasan
18. Kab. Ponorogo
19. Kab. Probolinggo
20. Kab. Sampang
21. Kab. Sidoarjo
22. Kab. Situbondo
23. Kab. Trenggalek
24. Kab. Tuban
25. Kab. Tulungagung
26. Kota Batu
27. Kota Blitar
28. Kota Kediri
29. Kota Madiun
30. Kota Malang
31. Kota Mojokerto
32. Kota Pasuruan
33. Kota Probolinggo
34. Kota Surabaya

III. Provinsi Kalimantan Tengah

1. Kab. Barito Selatan
2. Kab. Barito Timur
3. Kab. Barito Utara
4. Kab. Gunung Mas
5. Kab. Kapuas
6. Kab. Katingan
7. Kab. Kotawaringin Barat
8. Kab. Kotawaringin Timur
9. Kab. Lamandau
10.Kab. Murung Raya
11.Kab. Pulang Pisau
12.Kab. Seruyan
13.Kab. Sukamara
14.Kota Palangkaraya

Lampiran 2. Surat Kepala PPPPTK IPA

Nomor
: 2369 /B12.3/DL/2016
Tanggal
: 20 Juli 2016
Syarat dan Ketentuan
1. Syarat Peserta membawa:
Seluruh kelengkapan dokumen perjalanan (Tiket dan Boarding pass) Pulang Pergi (PP) sesuai dengan
nama peserta;
Surat tugas dari Dinas Pendidikan Kab./Kota masing-masing (2 rangkap);
Pasfoto terbaru ukuran 3 x 4 (1 buah);
Laptop;
Mengisi surat pernyataan menjadi Calon Instruktur Nasional;
Membawa surat persetujuan dari Atasan Langsung.
Membawa Modem dengan nomer dan kuota internet aktif yang bisa digunakan selama Pelatihan.
2. Ketentuan Akomodasi dan Perjalanan
Selama kegiatan, peserta menginap di tempat yang telah ditentukan panitia.
Peserta menginap pada kamar yang telah ditentukan panitia dengan ketentuan 1 kamar terdiri atas
2 orang atau disesuaikan dengan kondisi yang ada.
Waktu Check in dan Check out seperti yang telah ditentukan panitia.
Panitia hanya menanggung biaya penginapan dan makan segala kegiatan. Pengeluaran pribadi
seperti laundry, restaurant, room service dan sebagainya adalah tanggung jawab peserta.
Peserta diwajibkan menyerahkan tiket asli dan boarding pass (Pulang Pergi/PP). Setiap tiket
pesawat dan boarding pass yang diserahkan ke panitia akan dicross check ke maskapai yang
bersangkutan.
Apabila terjadi perbedaan harga antara tiket yang diserahkan dengan tiket yang dimanifest, maka
yang dipergunakan panitia sebagai dasar penggantian tiket adalah yang tertera dimanifest
penerbangan.
Peserta yang berhak mendapat penggantian biaya transportasi perjalanan adalah peserta yang
hadir dalam kegiatan.
Pihak panitia hanya akan mengganti tiket pesawat untuk peserta dari daerah asal ke kota tempat
kegiatan dan dari kota tempat pelaksanaan kegiatan kembali ke daerah asal dengan ketentuan
hanya untuk kelas EKONOMI.
Penggantian biaya transportasi yang berhak diperoleh untuk peserta luar kota tempat kegiatan
adalah tiket pesawat/kereta/bis/kendaraan umum, airport tax, transportasi dari/ ke rumah / kantor
- bandara pp dan bandara hotel tempat kegiatan.
Peserta yang menggunakan transportasi pesawat, untuk perjalanan ke tempat kegiatan
menggunakan trasnportasi DAMRI/taksi ke tempat kegiatan.
Peserta yang menggunakan transportasi umum seperti taksi atau angkutan umum lainnya tetapi
tidak menyediakan bukti pembayaran resmi, sebagai penggantinya bisa menggunakan kuitansi
dengan mencantumkan nomor kendaraan dan biaya yang dibayarkan dengan ditandatangani supir.
Peserta diharapkan mengisi lembar laporan biaya perjalanan yang akan dibagikan pada saat
registrasi dan ditandatangani peserta dengan menyerahkan semua bukti biaya perjalanan asli untuk
penggantian transportasi (tiket pesawat, airport tax dan boarding pass yang telah terpakai
dan/atau bukti biaya perjalanan transport lainnya asli (PP)).
Tanpa dokumen asli, biaya perjalanan tidak dapat diganti.
Penggantian semua biaya transportasi akan diganti secara langsung di akhir kegiatan.

Lampiran 3. Surat Kepala P4TK IPA

Nomor
: 2369 /B12.3/DL/2016
Tanggal
: 20 Juli 2016

DATA PESERTA
TANGGAL: 4 13 Agustus 2016
LOKASI: Hotel Swiss Belinn Manyar Surabaya
No

Prop

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.

Jawa Tengah

18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.
37.
38.

Jawa Timur

Kab
Kab. Brebes
Kab. Purworejo
Kab. Sragen
Kab. Sukoharjo
Kab. Tegal
Kab. Temanggung
Kab. Wonogiri
Kab. Wonosobo
Kota Magelang
Kota Pekalongan

Nama
Herul Istikomah
Dwi Retno Mulyani
Riyanto
Nurul Atikah Hayati
Irawan Setiaji
Anisah Arifianti
Nova Agustina Widyaningrum
Joko Trisilo
Yohanna Sutartiningsih
Nur Hayati

Kota Salatiga

Patrick Michael Rahardja

Kota Semarang
Kota Surakarta
Kota Tegal
Kab. Banjarnegara
Kab. Banyumas
Kab. Batang
Kab. Blora
Kab. Boyolali
Kab. Kendal
Kab. Demak
Kab. Grobogan
Kab. Jepara
Kab. Karanganyar
Kab. Kebumen
Kab. Kudus
KAB. MAGELANG
Kab. Pati
Kab. Pekalongan
Kab. Pemalang
Kab. Purbalingga
Kab. Rembang
Kab. Semarang
Kab. Blitar
Kab. Bojonegoro
Kab. Bondowoso
Kab. Jombang
Kab. Lamongan

V S Ariyanto
Sri Rohcani
Muhammad Zuhri
Anny Rufaedah
Ratan
Aris Suryani Putra
Supranoto Tri Atmojo
Retno Indrati
Basori
Indah Suryati
Asmadi, S. Pd.
Aries Anisa
Endang Tri Hastuti
Marsinem
Tuwuh Waluya
Ahmad Agus Setyawan
Titik Erni Yuli Purwati
Ikhwan Dwi Sulistiyanto
Ghina Amalia Dessy
Ari Christiarini
Sukantiningsih
Budiyana
Fitri Praptiningsih
Muh. Ilyas
Kondariya
Titik Agus Hariyani
Alimudin

Unit Kerja
SMP NEGERI 3 LARANGAN
SMP NEGERI 35 PURWOREJO
SMP NEGERI 1 GEMOLONG
SMP NEGERI 7 SUKOHARJO
SMP NEGERI 1 DUKUHWARU
SMP NEGERI 2 TEMANGGUNG
SMPN 1 PURWANTORO
SMP NEGERI 2 WONOSOBO
SMP TARAKANITA
SMP Negeri 14 Pekalongan
SMP KRISTEN SATYA WACANA
SALATIGA
SMP MARIA MEDIATRIX
SMP NEGERI 12 SKA
SMP NEGERI 2
SMP NEGERI 2 MANDIRAJA
SMP NEGERI 8 PURWOKERTO
SMP NEGERI 3 REBAN
SMP NEGERI 2 DOPLANG
SMP NEGERI 2 SAMBI
SMP N 3 PEGANDON
SMP NEGERI 2 SAYUNG
SMP NEGERI 3 WIROSARI
SMP NEGERI 1 KEDUNG
SMP NEGERI 2 KARANGANYAR
SMP NEGERI 2 PURING
SMP NEGERI 5 KUDUS
SMP NEGERI 2 TEMPURAN
SMP NEGERI 3 PATI
SMP NEGERI 2 KARANGANYAR
SMP NEGERI 4 TAMAN
SMP N 4 PURBALINGGA
SMP NEGERI 2 SULANG
SMP MASEHI PSAK UNGARAN
SMP NEGERI 2 KADEMANGAN
SMP NEGERI 1 DANDER
SMP N 2 TAPEN
SMP NEGERI 1 TEMBELANG
SMP NEGERI 1 PACIRAN
3

No

Prop

39.
40.
41.
42.
43.
44.
45.
46.
47.
48.
49.
50.
51.
52.
53.
54.
55.
56.

Jawa Timur

58.
59.
60.
61.
62.
63.
64.
65.
66.
67.
68.
69.
70.
71.
72.

74.
75.

Kalimantan
Tengah

76.
77.
78.

Kalimantan

Nama
Moh. Ali Mabrur
Isnani Rohayati
Nyoto Supriyadi
St. Fatimah
Eny Kusumawati
A'irin Nurwidyastuty, M.Pd
Suzi Budianna
Ratna Wulan Sari
Khairul Anwar
Nuning Sri Wahyuningsih
Ike Yuniarti Styawan
Puji Satyawati Dwi Astuti
Nurul Muheryati
Agung Sugiharto
Laili Istiadah

Kota Mojokerto

Eko Sri Lestari

Kota Pasuruan
Kota Probolinggo

Dwi Wahyu Widhiastuti

Tri Mulyani
Herawati Dwi
Prasetyaningtyas

Kota Surabaya

57.

73.

Kab
Kab. Lumajang
Kab. Malang
Kab. Malang
Kab. Ngawi
Kab. Pacitan
Kab. Probolinggo
Kab. Sampang
Kab. Sidoarjo
Kab. Situbondo
Kab. Trenggalek
Kab. Tuban
Kota Blitar
Kota Kediri
Kota Madiun
Kota Malang

Kab. Banyuwangi

Hijrah Sudrajat

Kab. Gresik

Arifin

Kab. Jember
Kab. Kediri
Kab. Kediri
Kab. Magetan
Kab. Madiun
Kab. Mojokerto
Kab. Nganjuk
Kab. Nganjuk
Kab. Pamekasan
Kab. Tulungagung
Kota Batu
Kab. Ponorogo
Kab. Barito
Selatan

Rini Tri Irianingsih

Kristien Endah Riwayati
Dionysius
Rudi Setyawan
Tiwik Nawangsasi
Diny Martiningsih Bastam
Mariyanto
Siti Aminin
Siti Ainani
Marijati
Aziz Effendy
Edi Widodo

Kab. Barito Timur

Farida

Kab. Barito Utara

Kab. Gunung Mas
Kab. Kapuas

Gustiana Ramayanis
Sumardi
Mulyadi

Kab. Katingan

Kasto

Kab. Kotawaringin

Kurniawati

Samsul Hidayat

Unit Kerja
SMP NEGERI 2 TEMPEH
SMP NEGERI 1 SINGOSARI
SMP NEGERI 2 LAWANG
SMP NEGERI 2 NGAWI
SMP NEGERI 1 ARJOSARI
SMP NEGERI 1 KRAKSAAN
SMPN 2 JRENGIK
SMP NEGERI 2 SUKODONO
SMP NEGERI 3 SITUBONDO
SMP NEGERI 1 KARANGAN
SMP NEGERI 2 PLUMPANG
SMP NEGERI 1 BLITAR
SMP NEGERI 1 KEDIRI
SMP N 2 MADIUN
SMP NEGERI 12 MALANG
SMP NEGERI 2 KOTA
MOJOKERTO
UPT SMP NEGERI 6 PASURUAN
SMP NEGERI 7 PROBOLINGGO
SMP KRISTEN PETRA 1
SURABAYA
SMP MUHAMMADIYAH 5
SILIRAGUNG
SMP NEGERI 3
BALONGPANGGANG
SMP NEGERI 2 SUKOWONO
SMP NEGERI 2 PARE
SMP NEGERI 1 NGANCAR
SMP NEGERI 2 SIDOREJO
SMP NEGERI 1 GEGER
SMP NEGERI 2 JATIREJO
SMP NEGERI 1 PACE
UPTD SMP N 1 REJOSO
SMP NEGERI 1 LARANGAN
SMP NEGERI 2 TULUNGAGUNG
SMP AL IZZAH BATU
SMP NEGERI 1 BABADAN
SMP NEGERI 3 DUSUN
SELATAN
SMP NEGERI 1 TAMIANG
LAYANG
SMP NEGERI 1 MUARA TEWEH
SMP NEGERI 3 KURUN
SMP NEGERI 5 MANTANGAI
SMP NEGERI 2 KATINGAN
TENGAH
SMP INDAH MAKMUR
4

No

79.
80.
81.
82.
83.
84.
85.

Prop
Tengah

Kab
Barat
Kab. Kotawaringin
Timur
Kab. Lamandau
Kab. Murung Raya
Kab. Pulang Pisau

Nama
Monika Br Tarigan
Mohamad Fahrudin
Irvan Ashari
Abdul Khodir

Kab. Seruyan

Nurul Hidayah, S.Pd.

Kab. Sukamara

Kurnia Dewi

Kota Palangkaraya

Jarang Lamuara

Unit Kerja
SMP KATHOLIK AL BERTUS
SAMPIT
SMP NEGERI 2 BULIK
SMP NEGERI 1 MURUNG
SMP NEGERI 4 PANDIH BATU
SMP NEGERI 1 KUALA
PEMBUANG
SMP NEGERI 1 JELAI
SMP NEGERI 6 PALANGKA
RAYA

KEMENTRIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

PUSAT PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN ILMU
PENGETAHUAN ALAM
(SCIENCE EDUCATION DEVELOPMENT AND EMPOWERMENT CENTRE)

Jalan Diponegoro No. 12 022 4231191 022 4207922 Bandung 40115

Homepage :www.p4tkipa.orgEmail : p4tkipa@yahoo.com

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN INSTRUKTUR NASIONAL

Saya yang bertandatangan dibawah ini:
Nama

: ........................................

NIP

: ........................................

Jabatan

: ........................................

Instansi

: ........................................

No. Hp

: ........................................

Alamat Email

: ........................................

dengan ini menyatakan bersedia/tidak bersedia)* untuk menjadi Instruktur Nasional

kegiatan Guru Pembelajar.
Demikian pernyataan ini saya buat
mempertimbangkan segala konsekuensinya.

dengan

sebenar-benarnya

dengan

..............., ....................... 2016

.................................................
*coret yang tidak perlu

KEMENTRIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

PUSAT PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN ILMU
PENGETAHUAN ALAM
(SCIENCE EDUCATION DEVELOPMENT AND EMPOWERMENT CENTRE)

Jalan Diponegoro No. 12 022 4231191 022 4207922 Bandung 40115

Homepage :www.p4tkipa.orgEmail : p4tkipa@yahoo.com

SURAT PERSETUJUAN ATASAN LANGSUNG

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama

:..

NIP

: ..

Jabatan

: ..

Instansi

: ..

No Hp

: ..

Email

: ..

Dengan ini merupakan atasan langsung dari :

Nama

: ..

NIP

: ..

Instansi

: ..

dengan ini mengijinkan nama tersebut untuk menjadi Instruktur Nasional pada Kegiatan Guru
Pembelajar Tahun 2016.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dengan mempertimbangkan segala
konsekuensinya.
..........................., ....................... 2016

..............................................................

F.06/DATIN/2010
17 MARET 2010

BIODATA PESERTA
PELATIHAN INSTRUKTUR BAGI PROGRAM GURU PEMBELAJAR
Tempat :
Tanggal :
Perhatian :
Isilah data diri anda secara lengkap, gunakan huruf kapital, beri tanda ceklis ( ) pada kotak yang sesuai!

N a m a / Jenis kelamin

Tempat tanggal lahir

NIP/Pangkat/ Golongan

NUPTK

Pendidikan terakhir/ tahun lulus

Jurusan / Tempat

Agama

Jabatan

L/P

:
Unit Kerja / Sekolah

Alamat Unit Kerja / Sekolah

Desa / Kelurahan

Kecamatan

Kab / Kodya

Propinsi

Telp. & Fax Instansi

Alamat Rumah

Telepon / HP

E-mail

................................, .. 2016
Peserta,

'.

Kode Pos :

3x4
atau
4x6