KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

DIREKTORAT JENDERAL
GURU DAN TENACA KEPENDⅡ)IKAN
Jalan Jcndcral Sudil‖ lan,Gedung D Lantai 13,Scnayan_Jakarta
Telp :021‐ 57946130,57946131,Faxs:021-57946130,57946131
Homepage:www pptkpaudni kcmdiknas go id

Nomor : 3855ノ B2.3/GT/2019 4 Dcscmbcr 2019

Lampiran :1(Satu)berkas
Perihal :Kegiatan Bimbingan Teknis Verinkasi dan validasi
Laporan Bantuan Pemerintah GPM(Diklat Dasa→

Yth. BapaMbu/Saudara/i
Daftar nama undangan terlampir.

Dengan hormat, dalam rangka mengetahui efektifitas dan keberhasilan pro$arn bantuan
peningkatan kompetensi pendidik PAUD melalui pemberian dana bantuan peningkatan
kompetensi Pendidik PAUD melalui Diklat Curu Pendamping Muda (Diklat Dasar) yang
bekerjasama dengan Pusat Kegiatan Gugus (PKG), Organisasi Mitra (HIMPAUDI dan
IGTKI), TK Negeri Pembina, TK Swasta, KBI?A/SPS terakreditasi A,rB, dan Satuan
Pendidikan Nonformal SKB, maka Direktorat Pembinaan GTK PAIJD dan Dikmas melalui
Subdirektorat Peningkatan Kompetensi dan Kualifikasi akan melaksanakan kegiatan
Bimbingan Teknis Verifikasi dan Validasi Laporan Program Bantuan Pemerintah GPM
(Diklat Dasar).

Sehubungan dengan hal tersebut di atas, kami mengundang BapaMbu/Saudara/i selaku

penanggung jawab pelaksanaan kegiatan untuk hadir dan berpartisipasi aktif dalam kegiatan
yang akan dilaksanakan pada :

Hari/tanggal Jumat-Minggr:/ 13 Desember - I 5 Desember 2019

Tempat Ara Hotel Gading Serpong
Jl. Boulevard Raya Gading Serpong Kav. 1, Tangerang, Banten
Check-in Jumat, 13 Desember 2019, Pukul :13.00 WIB
Pembukaan Jumat, l3 Desember 2019, Pukul :16.00 WIB
Penutupan Minggu, 15 Desember 2019 Pukul: 1 1.00 WIB

Perlu kami sampaikan bahwa peserta wajib mengikuti kegiatan dari awal sampai akhir
kegiatan, dan tidak diperkenankan untuk hadir pada hari kedua pelaksanaan kegiatan.
Selanjutnya kami mohon, agar setiap peserta dapat membawa kelengkapan administrasi
sebagai berikut: :
l. Membawa laporan asli dan fotokopi penyelenggaraan kegiatan dilengkapi dengan bukti
pengeluaran serta kwitansi pembayaran honor, pajak dan bukti pengeluaran pembayaran
lainnya;
 2. Membawa hardcopy dari format:
a. BAST (Berita Acara Serah Terima) dengan format terlampir;
b. LPJ (Laporan Pertanggungiawaban) dengan format terlampir;
c. Fotokopi rekening (halaman yang terdapat nomor rekening, nama rekening dan bukti
dana cair/masuk);
d. Dokumentasi yang menggamba*an pembukaan dan penutupan, proses kegiatan tatap muka,
dan pelaksanaan tugas mandiri (maksimal 7 foto);
り
，

Membawa notebooMaptop dan soft copy laporan serta bahan-bahan yang mendukung
lainnya;
4. SPPD Pusat yang telah ditanda tangani oleh Pejabat berwenang dari organisasi mitra (cap
basah dan tanda tangan asli) dan dibuat rangkap 2 (dua);
５  ６

Surat Tugas yang telah ditandatangani oleh pejabat yang berwenang sebanyak I rangkap;
Bagi yang menggunakan transportasi udara, diatur kaantuan sebagai berikut :

a. Tiket pesawat Pergi Pulang (PP) kelas ekonomi yang dibuktikan dengan pint out
tiket p€nerbangan asli, bukti boarding poss, serta Airport Tax (panitia tidak
menerima bukti tiket penerbangan dalam bentuk fto& booking, dan atav iwoice bukti
penerbangan);
b. Bukti pertanggungiawaban perjalanan harus sesuai dengan nama yang bersangkutan
pada maskapai penerbangan (karcna bukti tiket yang diserahkan ke panitia akan
dilakukan cross check bukti perjalanan ke manifest penerbangan) dikarenakan ada
paneriksaan oleh Auditor.
7. Bukti-bukti pengeluaran yang sah bagi peseta yang menggunakan moda transportasi
darat (bus, kereta api, dan transport lokal lainnya);
8. Isian formulir biodata (format terlampir);
9. Peserta tidak diperkenankan membawa souvenir;
10. Panitia tidak melayani pembelian tiket pulang peserta @eserta diwajibkan membawa dan
menyerahkan tiket pulang/pergi (PP) pada saat check-in.

Akomodasi, konsumsi dan trasportasi peserta selama kegiatan berlangsung ditanggung oleh
panitia, d8n untuk informasi teknis pelaksanaan kegiatan dapu menghubungi Panitia SuMit
Peningkatan Kompetensi dan Kualifikasi , Dit. Pembinaan GTK PAUD dan Dikmas melalui
panitia a.n. N. Inten \ilillyenti HP. 0E12959569EE, dan/atau Ryen Ermanda IIP.
081280805615.

Atas perhatian dan kcrjasama Saudara/i, kami sampaikan terima kasih.

価 D赫 ,

驀 rbinaanGTKMの

M Pd.
198603 r oo(
Tembusan :

I . Sekretaris Ditjen Guru dan Tenaga Kemdikbud;

2. Subbag Tata Usaha, Dit. Pembinaan GTK PAUD dan Dikmas.
 Lampiran surat Direbr Pembinaan GTK PAUD dan Dikmas
No : 3855/B2.3/GT/2019
Tanggal: 4 Desember 2019

DAFTAR NAⅣ L PESERTA

BIMBINGAN TEKNIS VERIFIKASI DAN VALIDASI
LAPORAN BANTUAN PEDIERINTAⅡ GPM a)IKLAT DASAR)
TAHUN 2019

No.
Alamat Lembaga Alamat Lembaga
Nama Lembaga
rKab/Kotaヽ (Prov)
PAUD TERPADU NEGERI DEWI
l Kab. Pandeglang Banten
SARTIKA
TK NEGERIPEMBNA
う乙

Kab. Serang Banten

PADARNCANG
3 IGTKI― PGRI KABIIPATEN SERANG Kab. Serang Banten

4 UP「 SKB KABUPATEN SERANG Kota Serang Banten

SPNF SKB KOTA SERANG Kota Serang Banten

6 TK NEGERIPEMBNA LIMBOTO Kab. Gorontalo Gorontalo

7 TK hlEGERIPENIBNA MUARA TEBO Kab Tebo Jalnbi

8 IGTKI― PGRI KABllPATEN BANDUNG Kab. Bandung Jawa Barat

PKG PAUD KECANIATAN

9 Kab. Tasikmalaya Jawa Barat
KARANGJAYA
PKG IPAUD KECANIATAN
10 Kota Bekasi Jawa Barat
RAWALUMBU
HIMPAUDI KOTA BEKASI Kota Bekasi Jawa Barat

TK NEGERI PENIBINA
，
４

Kab. Boyolali Jawa Tengah

WONOSEGORO
Hn41PAUDI KABUPATEN
Kab. Pekalongan Jawa Tengah
PEKALONGAN
14 IGTKI― PGRI KABUPATEN GRESIK Kab Gresik Jawa Timur

15 AISYIYAH KABUPATEN MALANG Kab. Malang Jawa Timur

16 HIMPAUDI KABUPATEN SIDOARJO Kab. Sidoarjo Jawa Timur
17 IGTKI― PGRI KABUPATEN SIDOARJO Kab. Sidoarjo Jawa Timur
IGTKI‐ PGRI
KABUPATEN
18 Kab. Tulungagung Jawa Timur
TULUNGAGUNG
 Alamat Lembaga Alamat Lembaga
No. Nama Lembaga
区 ab/Kotaヽ (Prov)
IGⅨ PGRI KABUPATEN HttLU
I‐
19 Kab. Hulu Sungai Utara Kalimantan Selatan
SUNGAI UTARA
20 TK NEGERIPEMBNA PASAR PANAS Kab Barito Timur Kalimantan Tengah

TK NEGERII PEMBNA NIUARA

つι

Kab. Barito Utara Kalimantan Tengah

TEWEH
IGTKI‐ PGRI KABUPATEN KUTAI
，

う４

Kab.Kutai Timur
４

Kalimantan Timur
T卜lUR
つι

HIMPAUDI KOTA BALIKPAPAN Kota Balikpapan Kalimantan Timur

羽K NEGERI PENIBINA S卜 PANG

24 Kab. Bangka Barat Kep. Bangka Belitung
TERITIP
HINIPAUDI KABUPATEN SERAM
う４

Kab. Seram Bagian Barat Maluku

BAGIAN BARAT
26 SATUAN PNFSKB KOTA AMBON Kota Ambon Maluku

27 TK NEGERIPEMBNA Kab. Halmahera Selatan Maluku Utara

28 PAUD SNAR KASIH Kab. Suma Barat Daya Nusa Tenggara Timur

29 TK NEGERIANAKALANG Kab. Sumba Tengah Nusa Tenggara Timur

TK NEGERIPEMBNA BANGKNANG
30 Kab. Kampar Riau
KOTA
31 PKG PAUD KENANGA Kab Siak Riau
つ４

TK NEGERIPEMBNA DAYUN Kab.Siak Riau

33 HIMPAUDI KABUPATEN NIAJENE Kab. Majene Sulawesi Barat
34 PKG PAUD KECAMATAN NIAMUJU Kab. Mamuju Sulawesi Barat
PKG PAUD KECANIATAN TANETE
35 Kab. Bone Sulawesi Selatan
RIAπ ANG BARAT
36 PKG KECANIATAN ENREKANG Kab. Enrekang Sulawesi Selatan
37 HINIPAUDI KABUPATEN GOWA Kab. Gowa Sulawesi Selatan
38 DPD HINIPAUDI KABUPATEN Sい けAI Kab Sittai Sulawesi Selatan

39 HIMPAUDIKOTA MAKASSAR Kota Makassar Sulawesi Selatan

40 PKG GUGUSI Kota Makassar Sulawesi Selatan

41 TK IJEGERIPEMBNA TONDO Kab.Morowan Sulawesi Tengah

′十
つ‘

PKG PAUD POLEANG BONIBANA Kab Bombana Sulawesi Tenggara

TK NEGERIPEMBNA KABIIPATEN
43 Kab Kolaka Sulawesi Tenggara
KOLAKA
44 TK NEGERIPEMBNA MANADO Kota Manado Sulawesi Utara
No.
Alamat Lembaga Alamat Lembaga
Nama Lembaga (Kab/Kota) (Prov)
45 TK ANGGREK Kab Solok Selatan Sumatera Barat

HINIPAUDI KABllPATEN PADANG

46 Kab. Padang Lawas Utara Sumatera Utara
LAWAS UTARA
HDIPAUDI KABtJPATEN
47 Kab. Simalungun Sumatera Utara
SINIALUNGUN
48 TK NEGERIPEMBNA PANDAN Kab. Tapanuli Tengah Sumatera Utara
49 TK NEGERIPEMBNA WAISAI Kab. Raja Ampat Papua Barat
50 TK YPK BETLE HEM WANIENA Kab. Jayawijaya Papua

51 PUSAT KEGIATAN GUGUS HIPAUD Kab. Keerom Papua

く０
う４

SPNF‐ SKB KOTA JAYAPURA Kota Jayapura Papua

SPNF SKB KABUPATEN ACEH

53 Kab. Aceh Besar Aceh
BESAR
54 IGTKI‐ PGRI KOTA TANGERANG Kota Tangerang Banten

55 HINIPAUDI KOTA TANGERANG Kota Tangerang Banten

IGTKI‐ PGRI KABUPATEN
56 Kab. Merangin Jambi
MERANGIN
57 SPNF SKB KABUPATEN BEKASI Kab Bekasi Jawa Barat
００

HINIPAUDI KABUPATEN BEKASI Kab.Bckasi Jawa Barat

TK NEGERIPEMBNA KABIJPATEN
59 Kab. Pasuruan Jawa Timur
PASURUAN
60 HIMPAUDI KABUPATEN PASURUAN Kab. Pasuruan Jawa Timur
61 TK hlEGERIPEMBNA BATUMANDI Kab. Balangan Kalimantan Selatan
‘υ
うｚ

TK NEGERIPEヽ任〕INA NIARABAHAN Kab Barito Kuala Kalimantan Selatan

63 PKG CEMPAKA Kab. Tabalong Kalimantan Selatan

64 PKG CEMPAKA 2 Kab. Pulau Morotai Maluku Utara

‘υ

PKG SENTRAL Kab. Kepulauan Sula Maluku Utara

66 TK NEGERI HERLINA I Kab Tcluk Bintuni Papua Barat

Ⅸ KENIALA BHAYANGKAR109
67 Kab.Teluk Wondallna Papua Barat
WASIOR
68 TK NEGERIPEMBNA Kab. Kepulauan Sangihe Sulawesi Utara

69 PKG KENANGA LAIIAT Kab Lahat Sumatera Selatan

HDIPAUDI KABllPATEN NIUSI

70 Kab. Musi Banyuasin Sumatera Selatan
BAllYUASN
No.
Alamat Lembaga Alamat Lembaga
Nama Lembaga
Kab/Kota) nPrOv、
71 IGTKI‐ PGRI KOTA PRABUMULIH Kota Prabumu‖ h Sumatera Selatan
72 TK hlEGERIPEMBNA DKI Kota Jakarta Timur DKI Jakarta
73 TK TUNAS MUDA HI Kota Jakarta Timur DKI Jakarta
74 TK TUNAS MUDAIXIKKT Kota Depok Jawa Barat
75 Ⅸ TUNAS NIUDA HIKKT Kota Jakarta Selatan DKI Jakarta
76 TK TUNAS MUDA XIKKT Kota Jakarta Barat DKI Jakarta
77 TK TUNAS MUDAIIKKT Kota Jakarta Barat DKI Jakarta
78 SKB MASOHI Kab. Maluku Tengah Maluku
IGTKI‐ PGRI KABUPATEN ROKAN
79 Kab Rokan Hnir Riau
HLR
HDIPAUDI KABtIPATEN
80 Kab. Bengkalis Riau
BENGKALIS
81 TK ALFAJRIDAKANO Kab. Halmahera Timur Maluku Utara
82 TK NEGER12 HALMAHERA BARAT Kab.Halmahera Barat Maluku Utara
００
つ

TK NEGERIPEMBNA SNGARAJA
，

Kab. Buleleng Bali

IGTKI‐ PGRI KABIIPATEN LONIBOK

84 Kab Lombok Utara Nusa Tenggara Barat
UTARA
００

SPNFSKB WAY KANAN Kab. Way Kanan Lampung

Kab. Boolang
86 SPNFSKB BNTAUNA Sulawesi Utara
Mongondow Utara

87 TK NEGERIIDANOGAWO Kab Nias Sumatera Utara

88 UPTD SKB RANDONG Kab. Manggarai Nusa Tenggara Timur

89 TK ASMAUL HUSNA Kab. Kuantan Singingi Riau

90 TK NEGERIPEMBNA KAB KENDAL Kab.Kcndal Jawa Tengah

91 TK NEGERIPEMBNA TANATOVEA Kab. Donggala Sulawesi Tengah

ｎン
う乙

HIMPAUDI KABUPATEN BANGGAI Kab. Banggai Sulawesi Tengah

93 TK NEGERIPEMBNA KEC BIAU Kab Buol Sulawesi Tengah

94 HIMPAUDI KABUPATEN SELUMA Kab.Seluma Bengkulu

95 PKG KECANIATAN PAMULANG Kota Tangerang Selatan Banten

96 PKG KECAMATAN SABU TIMUR Kab. Sabu Raijua Nusa Tenggara Timur

97 TK NEGERIPEMBNA KEC LOLI Kab.Sumba Barat Nusa Tenggara Timur

No.
Alamat Lembaga Alamat Lembaga
Nama Lembaga (Kab/Kota) rPrOv、
ｎン
００
TK NEGERIPEMBNA PENAJAM Kab. Penajam Paser Utara Kalimantan Timur

IGTKI‐PGRI KABUPATEN
99 Kab. Kuningan Jawa Barat
KUNNGAN
PKG CANDIPUTRI KECANIATAN
100 Kab. Lumajang Jawa Timur
CANDIPURO
101 PKG PAUD KARTPヾ I Kab. Lumajang Jawa Timur
IGTKI‐PGRI KABUPATEN
102 Kab. Pasuruan Jawa Timur
PASURUAN
ｎυ

PKG NIAWAR Kab. Palalawan Riau

104 PKG BAOLAN Kab.Tolitoli Sulawesi Tengah
＾υ

PAUD AKSARA Kota Depok Jawa Barat

106 HIMPAUDI KABUPATEN DAIRI Kab Dalrl Sumatera Utara

107 PAUD ANAK KITA PRESCH00L Kota Salnarinda Kalimantan Timur

ｎυ

HINIPAUDI KABUPATEN KUNNGAN Kab. Kuningan Jawa Barat

PKG PAUD KECAMATAN
109 Kab. Garut Jawa Barat
BAYONGBONG
HINIPAUDI KABUPATEN
110 Kab. Tasikmalaya Jawa Barat
TASIKMALAYA
PKG PAUD KECAMATAN
Kab. Garut Jawa Barat
BANYURESMI
IGTKI‐ PGRI KABUPATEN ALOR Kab Alor Margeritha Tonu,
，
一

S.Pd
TK NEGERITANAH GROGOT
つつ

Kab. Paser Sulastri,S Pd

SPNF SKB TIMOR TENGAH UTARA Kab. Timor Tengah Utara Drs. Wilibrordus
l14
Kune
IGTKl‐PGRI KABUPATEN Kab. Bengkulu Utara Yusmareni,S.Pd
l15
BENGKULU UTARA Aud,M.Tpd
l16 SPNF SKB TRENGGALEK Kab. Trenggalek Drs.Suwamoto
117 SPNF SKB DOMPU Kab. Dompu Susyanti, Sh, M.M.Pd
００

PKG Gugus PAUD Karangjaya Kab. Tasikmalaya Ai Nursctiawati,S.Pd

 B!ODATA PESERTA
1. Nama

(Nama dttu‖ s lengkap dengan ltell

2 Status I PNSノ Non PNS')
3 NIP(Bila PNS)
4 TempaVtanggallahir
5 」enis Kelamin Lak「 lakiノ Perempuan★ )
6 Agama
7 Pendidikan Terakhir
8 Status Kepegawalan
9 Pangkat/Golongan
(Apabila anda PNS)
10 」abatan
11 Nama!nstans′ Untt Ketta
12 Masa Kela
13 Alamat
KantorrLembagaノ !nstansi
中
 ｉ
︲
Ｔ Ｅ
ｍ
ａ
︰ Ｆ     ¨
︸
ｎ

ａ     ¨
Ｘ     ¨

14 Alamat Rumah

Telepon/HP:
E‐ ma‖ Pnbadi:
15 NPWP

Kctcrsrgrtr : Mohon Diisi dengan Lengkap

Tanda Tangan,

。
(… … … … … … … … … )

N:P
 I. Berangkat dari
(tempat kedudukan)
Pada tanggal
Ke

Tiba di
Benngkat面
Ke
Pada tanggal Padatanggal

IH Tiba di Berangkat dad

Pada tanggal Ke
Pada tanggal

lV Tiba di Berangkat dari

Pada tanggal Ke
Pada tanggal

Telah diperiksa, dengan keterangan perjalanan tersebd

v. Tiba di diatas benar dilakukan atas perintahnya dan s€mata-mata
Pada tanggal untuk kepentingm j abatan dalam waktu yang sesingkat-
singkatnya.

Pejabat Pembuat Komitmen

V

Dr Ags Rachman,M.Pd
NIP 196208151989031002

VI CATATAN LADO― LAN:

 ¨ KOP LEMBAGA¨

BEШ A ACARASERAH■ Em
Nomor:NO darJ ι bagα
`″

Pada had ini.¨ ¨¨tanggal.....bulan.¨ . tahun 2019 yang bettdatangan dibawah ini:

1. Nallla

Jabatan :Pimphan/Ketua.… ……"

Alamat
yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KESATU
2 Nanta Dr.Agus Rachman,M Pd.
NIP 196208151989031002
Jabatan Peiabat Pembuat Komlmen Subdit Pcningkatan Kompetensi dan
Kuali■ kasi,Dit.Pcmbinaan GTK PAUD dan Dikmas,DiJen GTK.
Alamat PerkantOran Kemendikbud Gedung D Lantai 13,
Jl Jenderal Sudillllan,Pintu I Scnayan― Jakarta Pusat,DKI Jakarta

yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

dengan ini menyatakan s€bagai berikut:

L PIHAK KESATU telah melaksanakan penyelesaian pekerjaan berupa Pendidikan

dan Pelatihan Guru Pendamping Muda (Diklat Berjenjang Tingkat Dasar) sesuai
dengan Surat Keputusan Nomor............... (.,Vo. SK lihttt di Lampiran Surat)

dan Perjanjian Kerja Sama Nomor ............... (No. MOU dari Direktorat lihat di
Lanrpiran Surot) *rta Nomor ............... (No. MOU dari Len$aga lihat di Lompiran
Surat).

2. PIHAK KESATU telah menerima dana bantuan dari PIHAK KEDUA dan telah
dipergunakan untuk keperluan pelaksanaan pekerjaan sesuai dengan Perjanjian Kerja
Sama, dengan rincian sebagai berikut:

a. Jumlah total dana yang telah diterima :Rp… … … …

...,‐

b. Jumlah total dana yang dipergunakan :Rp… … … …

...,‐

c. Jumlah total sisa dana :Rp.0.

3. PIHAK KESATU menyatakan bahwa bukti-bukti pengeluaran dana Bantuan

Pendidikan dan Pelatihan Guru Pendamping Muda (Diklat Berjenjang Tingkat Dasar)
sebesar Rp. (.............. juta rupiah) telah disimpan sesuai dengan ketentuan
 untuk kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas
fungsional.
4. PIHAK KESATU menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIIIAK KEDUA
menerima dari PIHAK KESATU berupa Pendidikan dan Pelatihan Guru
Pendamping Muda @iklat Be{enjang Tingkat Dasar) dengan nilai Rp. ...............,-
(.............. jua rupiah).

Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat dengan sebenarnya dan ditandatangani oleh
Para Pihak pada hari ini dan tanggal tersebut diatas, untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
螂
¨

PIHAK KEDUA
PPK Subdit PKK
Dit.PGⅨ PAIJD dan Dikmas

Dr Agus Rachman,M Pd
NIP 19620815 198903 1 002
 ― KOP LEMBAGA¨

LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN BANTUAN PEMERINTAH

Yang bertanda tangan di bawah ini :

l. Nama Lembaga
2. Nama Pimpinan Lembaga
3. Alamat Lembaga
4. Nama Bantuan :Bantuan Pendidikan dan Pelatihan Gum
Pendatnping Muda(Diklat Beriettang Tingkat Dasarp

Berdasarkan Surat Keputusan Nomor.… ……… ぐVο Sκ li秘′″ ιαηυiに4.S7rarp

.・

dan Pe■ anJlan KeJa Sama Nomor.… ………¨仰 ο Mθ υ あ ″′Dire々Orar′ ルα′′ Zα彎 ′
″α″
助 ″7)Sem Nomor.… ……… 四 ο Mο υ dCiι ′″baga′ f力 ar″ Zα ″ψir“ 詢 rar),
.・

telah menenma Bantuan Pendidikan dan Pelatihan Guru Pendamping Mudaの iklat

‐(¨ ……
Beleniang■ ngkat Dasarp dengan面 1瀬 nominal sebesar Rp.¨ … … り …¨juta
mpiah).

Schubungan dengan hal tersebut dengan ini Saya menyampalkan iaporan

pemnggunttaWaban bantuan sebagai bedkut
l. LapOran Penggunaan Jumlah Dana
a. Jmlah total dana yang telah diterima :Rp.¨ …………..,‐
b.Jumlah total dana yang dipergunakan :IⅢ ………"",‐
c. Jumlah total sisa dana : Rp.0,-

2. Telah menyelesaikan seluruh pekerjaan (1007o) Bantuan Pendidikan dan Pelatihan

Guru Pendamping Muda @iklat Berjenjang Tingkat Dasar) berdasarkan Perjanjian
Kerja Sama tersebut di atas.

Berdasarkan hal tersebut di atas, Saya dengan ini menyatakan dengan sebenar-benamya
bahwa:

l. Bukti-bukti pengeluaran p€nggunaan dana Bantuan Pendidikan dan Pelatihan Guru

Pendamping Muda (Diklat Berjenjang Tingkat Dasar) sebsar Rp.
(.............. juta rupiah) telah kami simpan sesuai dengan ketentuan untuk kelengkapan
administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas fungsional.
2. Apabila dikemudian hari, atas penggunaan dana Bantuan Pendidikan dan Pelatihan
Guru Pendamping Muda @iklat Berjenjang Tingkat Dasar) mengakibatkan kerugian
 Negara maka Saya bersedia dituntut penggantian kerugian negara dimaksud sesuai
dengan ketentuan p€raturan perundang-undangan.

Demikian laporan pertanggungiawaban Bantuan Pemerintah ini kami buat dengan

sesungguhnya dan penuh tanggung jawab.

Ketua