KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN DASAR DAN MENENGAH

DIREKTORAT PEMBINAAN PENDIDIKAN KHUSUS
Jalan. RS Fatmawati, Cipete, Jakarta Selatan 12420 PO BOX 1814 JKS
Telepon : 021-7693260 s.d. 7693266 Faksimile 021 -7657062
Laman: pklk.kemdikbud.go.id Email: pklk.dikdasmen@kemdikbud.go.id

Nomor : 0786/D6.2/KR/2019 04 April 2019

Lampiran : Satu berkas
Hal : Bimtek Peningkatan Mutu Pendidikan Keterampilan/Vokasi
Pendidikan Khusus

Yang terhormat
Kepala Dinas Pendidikan Provinsi
di seluruh Indonesia

Dalam rangka pembinaan satuan pendidikan khusus, dengan hormat kami sampaikan bahwa
Direktorat Pembinaan Pendidikan Khusus melalui Subdit Kurikulum akan menyelenggarakan
kegiatan Bimbingan Teknis Peningkatan Mutu Pendidikan Keterampilan/Vokasi Pendidikan Khusus
pada:
Hari, tanggal : Senin s.d. Kamis, 08 s.d.11 April 2019
Tempat : Hotel Golden Tulip
Jl. Jenderal Sudirman Kav. 9, Cikokol, Tangerang
Telp. 021-55700899
Keterangan : Check in, Senin, 08 April 2019 mulai pukul 14.00
Pembukaan, Senin, 08 April 2019 pukul 16.00 WIB
Check-out, Kamis, 11 April 2019 pukul 11.00 WIB
Melalui kegiatan ini juga akan dilakukan penandatanganan perjanjian kerjasama pemberian Bantuan
Pemerintah Program Revitalisasi Vokasi. Untuk itu kami mohon bantuan Saudara untuk mengizinkan
dan menugaskan nama-nama kepala sekolah terlampir (tidak boleh diwakilkan) untuk mengikuti
kegiatan dimaksud dengan membawa kelengkapan sebagai berikut:

1. Surat Tugas dan Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD) yang ditandatangani oleh Pejabat yang
berwewenang, rangkap 3 (tiga);
2. Tiket pesawat kelas ekonomi PP (asli + tertera harga) berikut airport tax dan boarding pass
(mohon difotocopy untuk kepulangan) bagi yang menggunakan transportasi pesawat;
3. Laptop/notebook dan USB Flashdisk.
4. Stempel sekolah;
5. Materai Rp6.000,- sebanyak 6 (enam) buah;
6. Fotocopy surat pengangkatan kepala sekolah definitif;
7. Fotocopy NPWP atas nama sekolah;
8. Fotocopy surat ijin operasional sekolah (bagi sekolah swasta);
9. Rencana Pelaksanaan Kegiatan dan Rencana Anggaran Biaya (RAB) Peningkatan Mutu
Pendidikan Keterampilan/Vokasi (contoh terlampir).

10b66cdd6bef70e14f25c4463a43be92 hal 1
Biaya perjalanan yang bersangkutan pergi-pulang (PP) dibebankan pada anggaran Direktorat
Pembinaan Pendidikan Khusus, Direktorat Jenderal Pendidikan Dasar dan Menengah, Kementerian
Pendidikan dan Kebudayaan Tahun Anggaran 2019.

Untk konfirmasi kehadiran agar menghubungi Staf Subdit Kurikulum, Ibu Een Juhaeni, Telp. 021-
75906872, 081284454760, atau via email: kurikulum.pklk@kemdikbud.go.id.

Atas perhatian dan kerjasama yang baik, kami sampaikan terima kasih.

Direktur,

Dr. Sanusi, M.Pd

Tembusan: NIP 196204031982031003
1. Dirjen Dikdasmen sebagai laporan;
2. Yang bersangkutan sebagai undangan.

10b66cdd6bef70e14f25c4463a43be92 hal 2
Surat : Direktur Pembinaan Pendidikan Khusus, Direktorat Jenderal Pendidikan Dasar dan
Menengah, Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan
No & Tg. : 0786/D6.2/KR/2019, 4 April 2019
Lampiran 1 : Daftar Undangan

DAFTAR PESERTA/UNDANGAN
BIMBINGAN TEKNIS PENINGKATAN MUTU PENDIDIKAN
KETERAMPILAN/VOKASI PENDIDIKAN KHUSUS
DIREKTORAT PEMBINAAN PENDIDIKAN KHUSUS

NO PROVINSI KAB./KOTA NAMA SEKOLAH

1 Aceh Kab. Aceh Tengah SMALB NEGERI 14
TAKENGON
2 Aceh Kab. Pidie SLB NEGERI PIDIE

3 Aceh Kab. Aceh Singkil SLB Negeri Al-Fansury

4 Bali Kab. Gianyar SLB NEGERI 1 GIANYAR

5 Bali Kota Denpasar SLB NEGERI 2 DENPASAR

6 Bali Kab. Tabanan SLB NEGERI 1 TABANAN

7 Kep. Bangka Belitung Kab. Bangka SLB N Koba

Tengah
8 Kep. Bangka Belitung Kab. Belitung SLB N TANJUNGPANDAN

9 Banten Kota Tangerang SKh Assalam 02

Selatan
10 Banten Kab. Lebak SKH NEGERI 02 LEBAK

11 Banten Kota Serang SKH NEGERI 01 KOTA

SERANG
12 Banten Kab. Pandeglang SKH KORPRI

13 Banten Kota Cilegon SKh. AL KHAIRIYAH

14 Bengkulu Kab. Bengkulu SLBN 01 Bengkulu Selatan

Selatan
15 Bengkulu Kota Bengkulu SLB DHARMA WANITA
PROPINSI BENGKULU
16 Bengkulu Kota Bengkulu SLBN PEMBINA PROVINSI
BENGKULU
17 D.I. Yogyakarta Kab. Bantul SLB N 2 Bantul

18 D.I. Yogyakarta Kota Yogyakarta SLB N 1 Yogyakarta

10b66cdd6bef70e14f25c4463a43be92 hal 3
 NO PROVINSI KAB./KOTA NAMA SEKOLAH
19 D.I. Yogyakarta Kota Yogyakarta SLB NEGERI 2
YOGYAKARTA
20 D.K.I. Jakarta Kota Jakarta Utara SLB NEGERI 4 JAKARTA

21 D.K.I. Jakarta Kota Jakarta Timur SLB C ASIH BUDI II

22 D.K.I. Jakarta Kota Jakarta Barat SLB NEGERI 5 JAKARTA

23 Gorontalo Kab. Bone Bolango SLB NEGERI BONE

BOLANGO
24 Gorontalo Kab. Boalemo SLBN PAGUYAMAN

25 Gorontalo Kab. Gorontalo SLBN GORONTALO UTARA

Utara
26 Jambi Kab. Tanjung SLB NEGERI KUALA
Jabung Barat TUNGKAL
27 Jambi Kab. Bungo SLBN MUARA BUNGO

28 Jambi Kota Sungai Penuh SLB Negeri Kota Sungai Penuh

29 Jawa Barat Kab. Bandung SLB Negeri Cileunyi

30 Jawa Barat Kab. Ciamis SLBN Ciamis

31 Jawa Barat Kab. Pangandaran SLB Negeri Widi Asih

32 Jawa Barat Kab. Purwakarta SLB N Purwakarta

33 Jawa Barat Kota Cirebon SLB N Budi Utama

34 Jawa Barat Kota Depok SLB Negeri Kota Depok

35 Jawa Barat Kota Tasikmalaya SLB Negeri Tamansari

36 Jawa Barat Kota Cimahi SLB NEGERI 2 SENTRA

PKPLK
37 Jawa Tengah Kab. Banyumas SLB B YAKUT
PURWOKERTO
38 Jawa Tengah Kab. Blora SLB BC Muhammadiyah Cepu

39 Jawa Tengah Kab. Brebes SLB Negeri Brebes

40 Jawa Tengah Kab. Grobogan SLB Negeri Grobogan

41 Jawa Tengah Kab. Karanganyar SLB C YPALB Karanganyar

42 Jawa Timur Kab. Bojonegoro SLB NEGERI SUMBANG

BOJONEGORO

10b66cdd6bef70e14f25c4463a43be92 hal 4
 NO PROVINSI KAB./KOTA NAMA SEKOLAH
43 Jawa Timur Kab. Gresik SLBN CERME

44 Jawa Timur Kab. Lumajang SMALB BHAKTI WANITA

LUMAJANG
45 Jawa Timur Kab. Ngawi SLBN Dr. RADJIMAN
WEDYODININGRAT
46 Jawa Timur Kab. Sidoarjo SLB C DHARMA WANITA
LEBO
47 Jawa Timur Kab. Pamekasan SLB PGRI Pamekasan

48 Jawa Timur Kab. Pasuruan SLBN PANDAAN

49 Jawa Timur Kab. Ponorogo SLB NEGERI JENANGAN

50 Kalimantan Barat Kab. Kuburaya SLBN RASAU JAYA

51 Kalimantan Barat Kota Pontianak SLB Autis Kal-bar

52 Kalimantan Selatan Kab. Tanah Laut SLB Negeri 1 Pelaihari

53 Kalimantan Selatan Kota Banjarmasin SLB NEGERI PELAMBUAN

54 Kalimantan Selatan Kab. Kotabaru SLB NEGERI KOTABARU

55 Kalimantan Tengah Kab. Pulang Pisau SLB N 1 PULANG PISAU

56 Kalimantan Tengah Kab. Kotawaringin SLBN 2 PANGKALAN BUN

Barat
57 Kalimantan Timur Kab. Berau SLB NEGERI TANJUNG
REDEB
58 Kalimantan Timur Kab. Kutai Barat SLBN Kutai Barat

59 Kalimantan Timur Kota Bontang SLB YPK

60 Kalimantan Utara Kab. Bulungan SLB TANJUNG SELOR

61 Kepulauan Riau Kab. Karimun SLB NEGERI KARIMUN

62 Kepulauan Riau Kota Batam SLB KARTINI BATAM

63 Lampung Kota Bandar SLB PKK PROP LAMPUNG

Lampung
64 Lampung Kab. Lampung SLB NEGERI LAMPUNG
Timur TIMUR
65 Lampung Kab. Lampung SLB NEGERI KOTA GAJAH
Tengah
66 Maluku Kota Ambon SLB NEGERI BATU MERAH
AMBON

10b66cdd6bef70e14f25c4463a43be92 hal 5
 NO PROVINSI KAB./KOTA NAMA SEKOLAH
67 Maluku Kab. Maluku SLB NEGERI Langgur
Tenggara
68 Maluku Utara Kab. Halmahera SLB Negeri Labuha
Selatan
69 Maluku Utara Kab. halmahera SLB NEGERI TOBELO
Utara
70 Nusa Tenggara Barat Kab. Dompu SLB AZAHRA

71 Nusa Tenggara Barat Kab. Sumbawa SLB NEGERI 1 Sumbawa

72 Nusa Tenggara Barat Kota Mataram SLB NEGERI 2 Mataram

73 Nusa Tenggara Timur Kab. Kupang SLB NEGERI Oelmasi

74 Nusa Tenggara Timur Kab. Sikka SLB N Beru

75 Papua Kab. Nabire SLB PETRA NABIRE

76 Papua Kab. Merauke SMA LB MERAUKE

77 Riau Kab. Rokan Hulu SLB NEGERI Rokan Hulu

78 Riau Kab. Indragiri Hilir SLB N 033 Tembilahan

79 Riau Kab. Kampar SLB NEGERI Bangkinang

80 Sulawesi Barat Kab. Pasangkayu SLB NEGERI Pasangkayu

81 Sulawesi Barat Kab. Majene SLB NEGERI Malunda

82 Sulawesi Selatan Kab. Barru SLB BARRU

83 Sulawesi Selatan Kab. Pangkajene SLBN 1 PANGKEP

Kepulauan
84 Sulawesi Selatan Kab. Sinjai SLBN 1 SINJAI

85 Sulawesi Tengah Kab. Donggala SLB NEGERI DALAKA

86 Sulawesi Tengah Kab. Parigi SLBN PARIGI

Moutong
87 Sulawesi Tengah Kab. Poso SLB NEGERI POSO

88 Sulawesi Tenggara Kab. Kolaka Timur SLB NEGERI TIRAWUTA

89 Sulawesi Tenggara Kab. Kolaka SLB Tosiba

90 Sulawesi Tenggara Kab. Muna SLB Samata Kasih

10b66cdd6bef70e14f25c4463a43be92 hal 6
 NO PROVINSI KAB./KOTA NAMA SEKOLAH
91 Sulawesi Utara Kota Tomohon SLBB DAMAI GMIM
TOMOHON
92 Sulawesi Utara Kab. Kep. Sangihe SLB NEGERI MANGANITU

93 Sumatera Barat Kota Payakumbuh SLB Luak Nan Bungsu

94 Sumatera Barat Kab. Lima Puluh SLBN 1 HARAU

Koto
95 Sumatera Barat Kab. Pasaman Barat SLBN 1 SUNGAI AUR

96 Sumatera Selatan Kab. Lahat SLB NEGERI Lahat

97 Sumatera Selatan Kab. Muara Enim SLBN MUARA ENIM

98 Sumatera Selatan Kab. Ogan Ilir SLB NEGERI OGAN ILIR

99 Sumatera Utara Kab. Batubara SLB NEGERI BATUBARA

100 Sumatera Utara Kab. Tapanuli SLB NEGERI ANGKOLA

Selatan TIMUR

10b66cdd6bef70e14f25c4463a43be92 hal 7
Surat : Direktur Pembinaan Pendidikan Khusus, Direktorat Jenderal Pendidikan Dasar dan
Menengah, Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan
No & Tg. : 0786/D6.2/KR/2019, 4 April 2019
Lampiran 2 : Ruang Lingkup Penggunaan Bantuan Pemerintah

RUANG LINGKUP PENGGUNAAN BANTUAN PEMERINTAH

PROGRAM REVITALISASI VOKASI
TAHUN 2019

Bantuan pemerintah untuk Program Revitalisasi Vokasi pada Satuan Pendidikan Khusus sebesar
Rp75.000.000,00 (tujuh puluh lima juta rupiah) dapat digunakan untuk hal-hal sebagai berikut:

a. Penyusunan Rencana Pengembangan Sekolah (School Development Plan) Bidang Keterampilan.

Sekolah mengadakan diskusi kelompok terpumpun dengan melibatkan SMALB
sekitar/terjangkau, DUDI, Bapeda, Disnaker, Kadin daerah, Dinas Perindustrian, Dinas
Pendidikan, dan atau instansi terkait untuk merancang pengembangan program keterampilan 5
(lima) tahun ke depan sesuai peta potensi wilayah,
Biaya yang dikeluarkan meliputi:
• Honor Narasumber
• Transport Narasumber dan peserta
• Konsumsi Narasumber, peserta dan panitia
• ATK, surat menyurat dan dokumentasi
b. Kemitraan/kerjasama
Sekolah melakukan kerjasama yang dituangkan dalam bentuk MoU dengan dunia usaha/dunia
industri, SMK, lembaga kursus dalam melakukan magang guru/siswa, penyaluran tamatan, dan
pemanfaatan fasilitas bersama terkait program keterampilan yang dikembangkan di sekolah.
Biaya yang dikeluarkan meliputi:
• Survei
• Transportasi
• Konsumsi rapat
• Honor rapat
• ATK, surat menyurat dan dokumentasi
c. Pelatihan guru keterampilan
Sekolah mengirim minimal 12 orang guru yang berasal dari sekolah penerima bantuan dan
sekolah sekitar untuk mengikuti pelatihan di Lembaga Kursus dan Pelatihan (LKP) dan lembaga
sejenis yang memiliki kewenangan sebagai penyelenggara pelatihan keterampilan. Peserta
pelatihan diharapkan mengikuti uji kompetensi (sertifikasi keterampilan) dari profesi terkait.
Dengan demikian maka biaya yang dikeluarkan adalah:

10b66cdd6bef70e14f25c4463a43be92 hal 8
 • Biaya pelatihan guru keterampilan
• Biaya sertifikasi guru keterampilan
d. Lain-lain
• Dana bantuan sudah termasuk untuk pajak-pajak yang berlaku;
• Pembelanjaan mengacu RAB yang sesuai dengan peruntukan anggaran;
• Apabila sampai batas waktu pelaksanaan, ternyata masih terdapat sisa dana, maka dana
tersebut harus dikembalikan ke Kas Negara;
• Dalam hal terjadi penyalahgunaan dana bantuan, maka penerima bantuan bertanggungjawab
sepenuhnya terhadap penyimpangan yang dilakukan tersebut.

10b66cdd6bef70e14f25c4463a43be92 hal 9
Surat : Direktur Pembinaan Pendidikan Khusus, Direktorat Jenderal Pendidikan Dasar dan
Menengah, Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan
No & Tg. : 0786/D6.2/KR/2019, 4 April 2019
Lampiran 3 : Contoh Format RAB Pelaksanaan Kegiatan Program Revitalisasi Vokasi

RAB PEMBERIAN BANTUAN PROGRAM REVITALISASI VOKASI

TAHUN ANGGARAN 2019
<<NAMA SEKOLAH>>
<< PROVINSI >>

Jumlah
Harga Total
No Komponen RINCIAN
Vol Satuan Satuan
75.000.000

Penyusunan Rencana
1 Pegembangan Sekolah
1. ATK kegiatan dan
KEG KEG
dokumentasi 1 = 1 300.000 300.000
2. Pelaksanaan

a. Transport (Lokal PP) OK

12 ORG x 1 KALI = 12 100.000 1.200.000
b. Konsumsi OK
15 ORG x 1 KALI = 15 65.000 975.000
c. Honorarium Peserta OK
12 ORG x 1 KALI = 12 300.000 3.600.000
c. Honorarium Panitia OK
3 ORG x 1 KALI = 3 200.000 600.000
3. Penggandaan hasil
KEG DOK
kegiatan 1 x 1 DOK = 1 100.000 100.000

Koordinasi Kemitraan
2
1. ATK kegiatan dan
KEG KEG
dokumentasi 3 = 3 300.000 900.000
2. Pelaksanaan

a. Transport (Lokal PP) OK

15 ORG x 3 KALI = 45 100.000 4.500.000
b. Konsumsi OK
18 ORG x 3 KALI = 54 65.000 3.510.000
c. Honorarium Peserta OK
15 ORG x 3 KALI = 45 200.000 9.000.000
c. Honorarium Panitia OK
3 ORG x 3 KALI = 9 200.000 1.800.000
3. Penggandaan hasil
KEG DOK
kegiatan 3 x 1 DOK = 3 100.000 300.000

10b66cdd6bef70e14f25c4463a43be92 hal 10
 Pelatihan Guru
3 Keterampilan
1. Biaya Pelatihan
Kompetensi dan KEG OK
12 ORG x 1 = 12 4.000.000 48.000.000
Sertifikasi
(biaya pelatihan ini dengan
Lembaga Kursus minimal 15
kali pertemuan termasuk
biaya sertifikasi dan
transportasi peserta)

Manajemen Pengelolaan
4 Bantuan
Penggandaan dan
Pelaporan 215.000 215.000

TOTAL
75.000.000

10b66cdd6bef70e14f25c4463a43be92 hal 11
Surat : Direktur Pembinaan Pendidikan Khusus, Direktorat Jenderal Pendidikan Dasar dan
Menengah, Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan
No & Tg. : 0786/D6.2/KR/2019, 4 April 2019
Lampiran 4 : Contoh Format Rencana Pelaksanaan Kegiatan

A. PROFIL SEKOLAH

1 Nama Sekolah :
2 NPSN :
3 Alamat Sekolah :
4 Nama Kepsek :
5 Jumlah Siswa SMALB :
6 Jumlah Guru Keterampilan :
7 Jenis Keterampilan Yang Akan :
Dikembangkan
8 Rencana Sekolah Yang Akan :
Dilibatkan Pada Pelatihan Guru

RENCANA KEGIATAN
1 Rencana Pelaksanaan Kegiatan : Tanggal:
a. Penyusunan Rencana Tempat:
Pengembangan Sekolah
b. Kemitraan/Kerjasama
c. Pelatihan Guru
Keterampilan
2 Peserta yang dilibatkan dalam :
kegiatan
a. Penyusunan Rencana ……orang
Pengembangan Sekolah ……orang dari lembaga….
b. Kemitraan/Kerjasama ……orang dari lembaga….
c. Pelatihan Guru dst
Keterampilan
3 Rencana Narasumber yang :
terlibat
a. Penyusunan Rencana
Pengembangan Sekolah
b. Kemitraan/Kerjasama

10b66cdd6bef70e14f25c4463a43be92 hal 12
 c. Pelatihan Guru
Keterampilan
4 Rencana Anggaran Biaya

………………………….2019

Stempel Sekolah

Kepala Sekolah
NIP

10b66cdd6bef70e14f25c4463a43be92 hal 13
Surat : Direktur Pembinaan Pendidikan Khusus, Direktorat Jenderal Pendidikan Dasar dan
Menengah, Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan
No & Tg. : 0786/D6.2/KR/2019, 4 April 2019
Lampiran 5 : Contoh SPTJM

<< KOP SEKOLAH >>

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama :…………………….........….
2. Jabatan :………………………..........
3. Alamat :………………………............

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bertanggungjawab penuh atas
penggunaan dana bantuan ....................

Apabila dikemudian hari, atas penggunaan dana bantuan ................................ tersebut

diatas mengakibatkan kerugian Negara maka saya bersedia dituntut penggantian kerugian
Negara dimaksud sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Bukti-bukti pengeluaran terkait penggunaan dana bantuan program ..................................

disimpan sesuai dengan ketentuan pada penerima bantuan untuk kelengkapan administrasi
dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas fungsional.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya.

.............................................
Kepala Sekolah .....................

Materai Rp.6.000
Ttd dan stempel

..............................................
NIP

10b66cdd6bef70e14f25c4463a43be92 hal 14
Surat : Direktur Pembinaan Pendidikan Khusus, Direktorat Jenderal Pendidikan Dasar dan
Menengah, Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan
No & Tg. : 0786/D6.2/KR/2019, 4 April 2019
Lampiran 6 : Contoh Surat Pernyataan Kesanggupan Menyetorkan Sisa Dana

<< KOP SEKOLAH >>

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MENYETORKAN SISA DANA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama Kepala Sekolah : .................................................
2. Alamat : .................................................

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya sanggup menyetorkan sisa
dana beserta bunga/jasa bank yang tidak digunakan pada pekerjaan/kegiatan
........................................ sesuai petunjuk pelaksanaan dan peraturan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya.

..............................................
Kepala Sekolah .....................

Materai Rp.6.000
Ttd dan stempel

..............................................
NIP

10b66cdd6bef70e14f25c4463a43be92 hal 15
Surat : Direktur Pembinaan Pendidikan Khusus, Direktorat Jenderal Pendidikan Dasar dan
Menengah, Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan
No & Tg. : 0786/D6.2/KR/2019, 4 April 2019
Lampiran 7 : Contoh Surat Pernyataan Kesanggupan Menggunakan Bantuan Pemerintah Sesuai
Dengan Rencana Yang Disepakati

<< KOP SEKOLAH >>

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MENGGUNAKAN BANTUAN PEMERINTAH

SESUAI DENGAN RENCANA YANG DISEPAKATI

Yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama Kepala Sekolah : ......................................................
2. Alamat : ......................................................

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya sanggup

melaksanakan/menyelesaikan pekerjaan ........................................ sesuai petunjuk
pelaksanaan, usulan permohonan bantuan yang disepakati dan peraturan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya.

..............................................
Kepala Sekolah .....................

Materai Rp.6.000
Ttd dan stempel

..............................................
NIP

10b66cdd6bef70e14f25c4463a43be92 hal 16